4. Хирургическая тактика при остром холецистите

37. На операции у больного 80 лет обнаружена флегмона желчного пузыря, желчный перитонит. Каковы действия хирурга?

38. На операции в подпеченочном пространстве обнаружен плотный инфильтрат с абсцедированием; стенками абсцесса являются желчный пузырь, печень, сальник, желудок, толстая кишка. Каковы действия хирурга?

39. На 2-й день после холсцистэктомии, холедохостомии у больного выпал дренаж из протока. Что нужно делать?

40. Во время холецистэктомии возникло обильное истече­ние желчи из раны. Назовите его причины. Каковы действия хирурга?

41. На 2-й день после холсцистэктомин у больного появилась прогрессирующая желтуха. Назовите ее причины. Какова Ваша тактика?

42. Во время холсцистэктомии возникло сильное кровотечение. Тактика?

43. У больного имеются напряжение и болезненность в правом подреберье и правой подвздошной области, лейкоци­тоз, высокая температура. Каковы действия хирурга?

44. При операции в отсроченном периоде обнаружен рак желчного пузыря на фоне калькулезного холецистита. Како­вы действия хирурга?

45. При лапаротомии обнаружен незначительно изменен­ный желчный пузырь, панкреонекроз, геморрагический вы­пот. Каковы действия хирурга?

46. Наряду с гангренозно измененным желчным пузырем обнаружены камни и гнойная желчь в холедохе. Каков объем операции?

47. Вскоре после операции по дренажу из брюшной поло­сти обильно выделяется кровь. Что нужно делать?

48. Через 30 дней после холецистэктомии, холедохостомии из дренажа продолжает выделяться до 1 л желчи, кал обес­цвечен. Какова Ваша тактика?

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ (ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ОСТРОМ ХОЛЕЦИСТИТЕ)

25. Холсцистостомия с извлечением камней из пузыря.

26. Дренирование абсцесса; если возможно, удалить камни из желчного пузыря.

27. При отсутствии перитонеальпых симптомов и выделе­нии желчи из брюшной полости больного следует наблюдать; при перитоните показана релапаротомия.

28. Ранение печеночного или общего желчного протока. Наложить швы или дренировать проток.

29. Не удалены камни протока, развился панкреатит или отек фатерова (большого дуоденального) соска, захвачен в лигатуру холедох. Показана дезиптоксикационная и антиспастическая терапия, при отсутствии эффекта – релапаротомия.

30. Пережать пальцами элементы гспатодуоденалыюй связки, выяснить источник кровотечения. Наложить лигатуру или шов стенки сосуда.

31. Операция правосторонним парарсктальным доступом с ревизией желчного пузыря и червеобразного отростка.

32. При отсутствии метастазов удаление пузыря с резекцией его ложа.

33. Холецистостомия, дренирование сальниковой сумки и брюшной полости. Перитонеальный диализ.

34. Холецистэктомия, холедохолитотомня, холедохостомия.

35. Релапаротомия, ревизия ложа пузыря и культи пузыр­ной артерии.

36. Фистулография; при полной непроходимости дистального отдела протока – релапаротомия.

5. Механическая желтуха

49. Через 30 дней после холедохостомии по дренажу отделяется до 1 л желчи в сутки. Кал обесцвечен. Какова тактика хирурга?

50. Через 6 месяцев после холецистэктомии у больного появилась интенсивная желтуха. Какова тактика хирурга?

51. На операции у больной с желтухой и холангитом обнаружена рубцовая структура дистальной части холедоха. Состояние тяжелое. Какое вмешательство предпочтительнее в этой ситуации?

52. После операции холедоходуоденоанастомоза у больной с интенсивной желтухой обнаружено кровотечение в просвет кишки. Каковы действия хирурга?

53. На операции установлена причина желтухи – метастазы рака желудка в ворота печени. Какова тактика хирурга?

54. На операции по поводу механической желтухи установлено, что холедох не расширен, желчные пути проходимы. Каковы диагноз и тактика хирурга?

55. У больного с выраженной желтухой по клиническим и лабораторным данным трудно дифференцировать цирроз пе­чени от обтурации холедоха опухолью. Какие методы диагно­стики следует применять?

56. На 8-й день после операции наложения холедоходуоденоанастомоза появились симптомы недостаточности швов анастомоза. Какова тактика хирурга?

57. Во время операции повреждена воротная вена, возник­ло кровотечение. Каковы действия хирурга?

58. На операции поврежден правый печеночный проток. Какова тактика хирурга?

59. На 20 день после операции холедохостомии дренаж извлечен, рана закрылась, но через пять дней появилась жел­туха. Какова тактика хирурга?

60. На операции обнаружены опухоль поджелудочной железы, асцит, множественные метастазы по брюшине. Каковы действия хирурга?

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ (МЕХАНИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА)

49. Имеется непроходимость дисталыюго отдела холедоха. Показана фистулография, при полной непроходимости – повторная операция (удаление камня, папиллосфипктеротомия, билиодигестивные анастомозы).

50. Причина – оставленный камень холедоха или стриктура дистального отдела. Показана ретроградная холангиопан-креатография и повторная операция.

51. Вначале произвести разгрузочную холедохостомию; когда желтуха пройдет, сделать второй этап операции – билиодигестивный анастомоз или папиллосфинктеропластику. Если пузырный проток проходим, можно ограничиться холецистостомией.

52. Кровотечение холемичсское. Терапия, направленная на повышение свертываемости крови. Повторная операция не показана.

53. Ограничиться лапаротомией.

54. У больного цирроз печени или гепатит. Сделать пункционную биопсию печени. При циррозе показана десимпатизация печеночной артерии, при гепатите ограничиться лапа­ротомией.

55. Дуоденоскопию. Ретроградную холангиопанкреатографию. Лапароскопию и чреспеченочную холеграфню.

56. Релапаротомия. Дренирование брюшной полости.

57. Пережать пальцами гепатодуоденальную связку, остановить кровотечение, затем наложить шов на стенку воротной вены.

58. Сшить проток или анастомозировать его центральный конец с тонкой кишкой.

59. Надо прозондировать закрывшуюся рапу и сделать фистулографию. Если это не удастся, показана ретроградная холангиопапкреатография.

60. Ограничиться лапаротомией.