1.Ошибки в диагностике острого аппендицита

1. При вскрытии брюшной полости обнаружен неизменный отросток, а до операции у больного была клиническая картина аппендицита. Каковы действия хирурга?

2. У больного с клинической картиной острого аппендицита в анализе мочи значительное количество неизменных эритроцитов. Какова тактика врача?

3. Больной с клинической картиной острого аппендицита, перитонита отказывается госпитализироваться. Каковы действия врача?

4. Больной обратился к врачу через 2 часа после начала болей в области пупка и появления тошноты; держится субфебрильная температура. Каковы действия врача?

5. Хирург и гинеколог при совместном осмотре больной не могут решить имеется у нее аппендицит или аднексит. Что нужно делать?

6. Больной обратился к врачу через 10 дней после начала болей в правой подвздошной области; есть локальная болезненность без перитонеальных симптомов, инфильтрат не пальпируется, температуры нет. Каковы действия врача?

7. При вскрытии брюшной полости выделяется темная кровь. Каковы дальнейшие действия хирурга?

8. Купол слепой кишки с отростком в рану не выводится. Каковы действия хирурга?

9. При типичном доступе слепая кишка и отросток в брюшной полости не обнаруживается. Каковы дальнейшие действия хирурга?

10. У тяжелого больного сахарным диабетом неясная клиника острого аппендицита. Какова тактика хирурга?

11. В брюшной полости значительный выпот, отросток изменен вторично. Каковы действия хирурга?

12. Резко измененный отросток расположен забрюшинно. Как дренировать ложе отростка?

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧАМ

1. Под наркозом произвести ревизию брюшной полости.

2. Сделать экстренную хромоцистоскопию и рентгенограмму мочевых путей для исключения почечной колики.

3. Известить родственников больного, взять расписку об отказе госпитализироваться, известить главного врача поликлиники, навестить на дому повторно.

4. Госпитализировать с предположительным диагнозом острого аппендицита.

5. Оперировать больную с использованием доступа Мак-Бурнея. Произвести ревизию илеоцекальной области, при неизмененном червеобразном отростке – ревизию придатков матки.

6. Госпитализировать для обследования и динамического наблюдения.

7. Произвести ревизию органов брюшной полости из срединного разреза под наркозом.

8. Ретроградное выделение и удаление отростка.

9. Ревизия правой, а иногда и левой половины брюшной полости под наркозом.

10. Лапароскопия с осмотром правой подвздошной области, при наличии аппендицита – операция, обязательная коррекция диабета.

11. Ревизия брюшной полости под наркозом, исследование диастазы в экссудате.

12. Через контрапертуру в поясничной области.

2. Осложнения острого аппендицита

13. По вскрытии брюшной полости обнаружен аппендикулярный инфильтрат. Каковы действия хирурга?

14. При аппендэктомии обнаружен гнойный выпот в правом боковом канале и малом тазу. Как нужно дренировать брюшную полость?

15. При аппендэктомии обнаружен гнойный выпот во всех отделах брюшной полости. Каковы дельнейшие действия хирурга?

16. К концу первых суток после аппендэктомии у больного появилась тахикардия, бледность, низкое артериальное давление. Каковы действия хирурга?

17. На пятые сутки после аппендэктомии у больного возникли схваткообразные боли в животе, рвота, вздутие живота. Каковы действия хирурга?

18. На пятые сутки после аппендэктомии у больного болезненное мочеиспускание, тенезмы, жидкий стул, гектическая температура. Каковы Ваши диагноз и тактика?

19. Болезненный инфильтрат по ходу зашитой раны, гиперемия кожи, субфебрильная температура. Каковы действия врача?

20. На 10-е сутки после аппендэктомии у больного возникли тупые боли в правом подреберье, желтуха, асцит, гектическая температура. Каковы Ваши диагноз и тактика?

21. По ходу тампона в ране начало выделяться кишечное содержимое. Каковы действия врача?

22. У пожилого больного аппендикулярный инфильтрат длительно не рассасывается. Какова тактика врача?

23. У больного после аппендэктомии длительно держалась гектическая температура и пальпировался инфильтрат над лобком. Затем появился обильный зловонный стул с примесью гноя. Какова тактика врача?

24. У больного с разлитым перитонитом резко выражен парез кишечника. Наметьте лечебные мероприятия.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧАМ

13. Ввести антибиотики, зашить брюшную стенку наглухо.

14. Ввести дренаж в боковой канал и малый таз и микроирригатор для антибиотиков.

15. Под наркозом произвести срединную лапаротомию, промыть брюшную полость теплым физиологическим раствором с антибиотиками, наложить перитонеальный диализ.

16. Снять несколько швов с кожи, апоневроза, мышц, ввести катетер в брюшную полость, при получении крови под наркозом произвести срединную лапаротомию, остановить кровотечение.

17. Проследить пассаж бария по кишечнику; при наличии непроходимости показана срединная лапаротомия.

18. Абсцесс дугласова пространства; вскрыть абсцесс через прямую кишку.

19. Снять один шов, ввести зонд, при получении гноя снять все швы, дренировать рану.

20. Симптомы пилефлебита; введение антибиотиков и антикоагулянтов через разбужированную пупочную вену.

21. Если нет перитонита, создать свободный отток содержимого из раны, способствуя формированию кишечного свища.

22. Ирригоскопия для исключения рака слепой кишки при необходимости применить колоноскопию.

23. Самопроизвольно вскрылся в просвет кишечника межпетлевой абсцесс. Консервативное лечение антибиотиками.

24. Стимуляция перистальтики прозерином, хлористым натрием, паранефральная блокада, постоянный назогастральный зонд, клизмы.

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПЕРИТОНИТА

25. Сутки назад у больного появились боли в эпигастрии, была однократная рвота, затем боли постепенно перемести­лись в правую половину живота, где определяются болезнен­ность, напряжение мышц, положительный симптом Щеткииа, тахикардия. Каковы диагноз и тактика участкового врача?

26. На 3 сутки болезни больной вял, адипамичен, у него сухой язык, многократная рвота с застойным содержимым, умеренное вздутие живота, болезненность и небольшое на­пряжение в его правой половине и в надлобковой области; тахикардия, лейкоцитоз 20000. Каковы диагноз и тактика хирурга?

27. После приема алкоголя у больного возник приступ резких опоясывающих болей в эпигастрии, иррадиирующих в спину и затем распространившихся по всему животу. Больной стонет от болей, не может найти удобного положения; неясное напряжение мышц живота, сомнительный симптом Щеткина–Блюмберга, количество лейкоцитов 8700. Поставьте диагноз, определите тактику.

28. При операции по поводу аппендицита обнаружен мутный желтоватый выпот, распространяющийся по правому боковому каналу. Червеобразный отросток без существенных изменений. Каковы диагноз и тактика хирурга?

29. У больного с клиникой острого холецистита отмечается распространение зоны напряжения мышц и болезненности по правому боковому каналу, ухудшается самочувствие, появи­лась многократная рвота желчью, увеличился лейкоцитоз. Пальпируется болезненный желчный пузырь. Каковы Ваши диагноз и тактика?

30. При рентгеновском обследовании желудка у больного с язвенным анамнезом возникло усиление болей в эпигаст-рии. Через 15 часов боли распространились по всему животу, живот «доскообразный», отсутствует перистальтика, язык су­хой. Каковы диагноз, тактика участкового врача, хирурга стационара?

31. После приступа «кинжальных» болей в эпигастрии, иррадиировавших в спину, самочувствие не улучшилось, остаются боли и болезненность. Печеночная тупость сохранена, имеется незначительное напряжение мышц в эпигастрии. Сухой язык, пульс 96 ударов в мин. Каковы диагноз, план действий участкового врача, хирурга стационара?

32. При лапаротомии обнаружен гнойный экссудат в малом тазу и в среднем этаже брюшной полости, червеобраз­ный отросток утолщен, гиперемирован, с наложениями фибрина. Каковы диагноз, объем операции, ведение послеоперационного периода?

33. При операции по поводу ущемленной грыжи обнаружена кишка сомнительной жизнеспособности, в грыжевом мешке – геморрагический экссудат, в брюшной полости – аналогичный экссудат. Каковы диагноз и план действий врача?

34. На 14 день у больного брюшным тифом возник кратковременный болевой приступ, имеется небольшое напряжение мышц, преимущественно в нижнеправом квадранте живота. Температура 38,8°С, пульс 100 ударов в мин. Каковы ваши диагноз и тактика?

35. На 9 день болезни боли в правой подвздошной области усилились, распространились на всю нижнюю половину живота, пальпировавшийся инфильтрат перестал определяться. Каковы Ваши диагноз и тактика?

36. После операции по поводу острого аппендицита обна­ружен мутный выпот в области червеобразного отростка. После операции 4 дня держится парез кишечника, напряже­ние мышц, стала повышаться температура, при ректальном исследовании отмечено нависание передней стенки прямой кишки и болезненность. Каковы диагноз и тактика хирурга?

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ (ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПЕРИТОНИТА)

25. Деструктивный аппендицит. Необходима экстренная госпитализация в хирургическое отделение.

26. Распространенный перитонит. Показана экстренная операция после 1- 1,5-часовой подготовки.

27. Деструктивный панкреатит с ферментативным перитонитом. Исследовать диастазу мочи, произвести обзорную рентгенограмму брюшной полости, лапароскопию для исключения другой причины перитонита.

28. Диффузный перитонит, вероятная причина которого деструктивный холецистит или прободная язва двенадцатиперстной кишки. Для уточнения диагноза необходимы срединная лапаротомия и ревизия органов брюшной полости.

29. Деструктивный холецистит, прогрессирующий перитонит. Показана операция экстренная.

30. Перфорация язвы, распространенный перитонит. Необходимы экстренная госпитализация и неотложная операция.

31. Прикрытая перфорация язвы или перфорация язвы ближе к задней стенке желудка. Необходимы немедленная госпитализация, экстренная операция.

32. Разлитой перитонит вследствие деструктивного аппендицита. Необходимы аппсндэктомия, удаление экссудата, показано промывание брюшной полости, дренирование, проточ­ный перитопеальный диализ.

33. Перитонит вследствие некроза ущемленной кишки. Необходимы резекция кишки, удаление экссудата, дренирование брюшной полости антибиотиками через микроирригатор.

34. Перфорация язвы тонкой кишки. Необходимы перевод в хирургическое отделение и экстренная операция.

35. Перфорация периаппендикулярного абсцесса. Показаны экстренная операция, дренирование брюшной полости в подвздошных областях, полости абсцесса через поясничную область, орошение через микроирригатор антибиотиками.

36. Прогрессирующий перитонит. Необходимы релапаротомия из срединного доступа, удаление экссудата, дренирование брюшной полости и малого таза, при разлитом перитоните – промывание брюшной полости, проточный перитонеальный диализ или орошение антибиотиками.