4.Костно-суставной туберкулез. Классификация патогенез общие принципы лечения.

Поражение туберкулезом костей и суставов является вто¬ричным. Наиболее часто поражаются легкие, затем — лим-фатические узлы, серозные оболочки и, наконец, — кости и суставы (10% всех локализаций туберкулеза).

Основной локализацией туберкулеза при поражении кос¬тей являются эпифизы длинных трубчатых костей и диафи- зы фаланг пальцев. При костно-суставном туберкулезе наи¬более часто поражаются позвоночник - туберкулезный спон¬дилит (40%), тазобедренный сустав - туберкулезный коксит (20%), коленный сустав - туберкулезный гонит (15—20%).

Туберкулез костей и суставов развивается при переносе микобактерий туберкулеза из первичного очага или очагов в других органах гематогенным путем. В месте оседания бак¬терий Коха развивается туберкулезный бугорок, воспаление начинается с костного мозга растущего эпифиза у детей, где отмечается замедленный кровоток. Так образуется первич¬ный остит или туберкулезный остеомиелит. Туберкулезные бугорки подвергаются творожистому некрозу, вокруг них об¬разуются новые бугорки, которые сливаются с первыми, конгломерат подвергается некрозу с образованием вокруг него грануляций, которые затем также некротизируются. Распространение некроза приводит к тому, что участок кос¬тной ткани, находящийся в некротических массах, полнос¬тью отделяется от прилегающей кости - формируется кост¬ный секвестр. Прогрессирующее развитие очага туберкулез¬ного воспаления распространяется на сустав с образованием бугорков в тканях суставной сумки с последующим творо¬жистым некрозом и разрушением суставных хрящей и при¬лежащих участков костной ткани. Лишь в 5% случаев встре¬чается первичное поражение синовиальной оболочки (ту¬беркулезный синовит), в таких случаях процесс протекает благоприятно, без разрушения суставных концов костей.

* В течении костно-суставного туберкулеза выделяют 3 фазы (по П.Г. Корневу): I фаза — преартритическая: форми-рование костного очага в эпифизе кости вблизи сустава; П фаза — артритическая: переход воспаления с кости на cуcтав с развитием вторичного артрита: П1 фаза — постартритическая: исход заболева¬ния, стабилизация процесса. Такое деление костно-суставного туберкулеза по фазам определяет клиническую картину заболевания и лечебные мероприятия.

Обследование больного происходит по общепринятой схеме: выясняют жалобы, анамнез, проводит клиническое обследование. В начале заболевания больные жалу¬ются на ухудшение аппетита, быструю утомляемость, усталость при ходьбе, понижен¬ную массу тела, субфебрильную температуру. При положительной туберкулиновой про¬бе эти признаки объединяются в синдром общей туберкулезной интоксикации.

При собирании анамнеза заболевания выясняют последовательность его разви¬тия: вначале нарушение функции конечности, затем присоединение болей при дви¬жении, чаще в области спины, тазобедренного и коленного суставов. Боли, как пра¬вило, усиливаются при ходьбе, наклоне туловища. Следует выяснить наличие тубер¬кулеза у родителей, возможного контакта с больными открытой формой туберкулеза, провоцирующих моментов — травмы, перенесенных инфекционных заболеваний.

При осмотре больного отмечаются снижение массы тела (худоба), атрофия мышц одной из конечностей, бледность кожного покрова и слизистых оболочек.

Ранними рентгенологическими признаками туберкулеза костей и суставов явля¬ются следующие изменения в губчатой кости в области метаэпифиза: остеопороз, секвестры на фоне участка просветления в виде мягкой тени — симптом «кусочка та¬ющего сахара». Остеосклероз и периостит отсутствуют. При вовлечении в процесс сустава вначале определяются расширение, а затем сужение суставной щели, изъеденность, зазубренность суставных хрящей и костей.