12Вывихи нижней челюсти, предплечья, плеча, кости, пальцев. Лечение.

Ниж. челюсть. В зависимости от направления смещения головки нижней челюсти вывихи делятся на передние (головка смещена вперед) и задние (головка смещена назад), одно- и двусторонние. Чаще возникают передние вывихи.

Метод Гиппократа

Больного усаживают на низкий стул или табурет спиной к спинке стула или к стене. При этом нижняя челюсть больного должна находиться несколько выше (до 10 см) уровня опущенных верхних конечностей стоящего перед больным врача-стоматолога. Встав лицом к больному, врач обвертывает большие пальцы обеих рук марлевыми салфетками или концами полотенца и устанавливает их справа и слева на жевательные поверхности коренных зубов; остальными четырьмя пальцами он захватывает вывихнутую челюсть снизу. Постепенно и осторожно нажимая большими пальцами вниз, а остальными вверх (на подбородок), добиваются утомления и расслабления жевательных мышц и насильственно оттесняют головки нижней челюсти вниз - несколько ниже уровня суставных бугорков. После этого плавно смещают челюсть назад, чтобы суставные головки погрузились в суставные ямки. Возвращение головок в обычное положение сопровождается характерным щелкающим звуком и рефлекторным сжатием челюстей. Поэтому, смещая челюсть кзади, врач должен одновременно быстро переместить большие пальцы обеих рук по направлению к щекам, чтобы избежать прикусывания их. При двустороннем вывихе обе головки вправляют одномоментно либо сначала с одной, а затем с другой стороны.

Если вправление и последующая иммобилизация челюсти произведены своевременно, осложнений не наблюдается. Лишь в некоторых случаях длительное время отмечается боль при жевании, которая устраняется физиотерапией. При несвоевременном вправлении лечение вывихов представляет более трудную задачу.

Вывихи предплечья возникают в результате прямой и непрямой травмы. Различают вывихи костей предплечья кзади, кпереди, кнаружи, кнутри; вывихи и подвывихи головки лучевой кости кпереди, кзади и кнаружи; дивергирующий вывих предплечья. Диагностика вывиха предплечья обычно не вызывает затруднений. Больных беспокоят вынужденное положение конечности, невозможность движений в локтевом суставе, сильные боли в нем. При попытке произвести пассивные движения выявляется симптом «пружинистой подвижности».

Вправление заднего вывиха предплечья. Больного укладывают на спину, больную руку отводят от туловища до прямого угла. Хирург становится кнаружи от отведенного плеча и обеими руками обхватывает нижнюю часть плеча над локтевым суставом, большие пальцы рук кладет на локтевой отросток и головку лучевой кости. Помощник становится по ту же сторону правее хирурга и одной рукой берет кисть больного, а другой - нижнюю часть предплечья. Хирург и помощник производят плавное вытяжение руки при одновременном сгибании ее в локтевом суставе. Хирург, надавливая на локтевой отросток и головку лучевой кости, сдвигает предплечье кпереди, а плечо кзади. Вправление обычно происходит без особых усилий, при этом возникает щелкающий звук.

Вправление переднего вывиха предплечья. Больного укладывают на перевязочный стол, руку отводят до прямого угла. Помощник осуществляет фиксацию и противовытяжение плеча, а хирург, подтягивая за предплечье одной рукой и надавливая на проксимальную часть предплечья в направлении книзу, кнаружи и кзади другой рукой, сгибает предплечье в локтевом суставе.

Вправление наружного вывиха. Помощник фиксирует отведенное плечо, а хирург одной рукой производит вытяжение за предплечье, другой надавливает на верхнюю часть предплечья кнутри и кзади, сгибая локтевой сустав.

После устранения вывиха предплечья необходимо проверить пульс на лучевой артерии, движения в суставе для исключения ущемления капсулы, боковую стабильность сустава. Обязательно рентгенологическое обследование.

Вывихи плеча встречаются наиболее часто и возникают, в основном, в результате непрямого насилия (рывок за поднятую руку, падение на вытянутую вперед и отведенную верхнюю конечность и т. п.). При вывихах суставная головка плеча чаще всего смещается кпереди или в подмышечную впадину. Пострадавший обычно сгибается в больную сторону и здоровой рукой поддерживает предплечье, конечность отведена от туловища. Область самого плечевого сустава уплощена и утрачивает обычную округлость. Активные движения в суставе отсутствуют; при попытке произвести пассивные движения, чувствуется, что в области сустава «пружинит».

Способ Кохера . Больного сажают на стул. Полотенцем в виде 8-образной петли охватывают поврежденный плечевой сустав и осуществляют противотягу. Далее врач производит действия в 4 этапа, плавно сменяющих друг друга:

* вытяжение по оси конечности и приведение плеча к туловищу;

* продолжая движения I этапа, производит ротацию плеча кнаружи путем отклонения предплечья в ту же сторону;

* не меняя достигнутого положения и тяги, перемещает локтевой сустав кпереди и кнутри, приближая его к средней линии тела;* производит внутреннюю ротацию плеча за предплечье, перемещая его кисть на здоровое надплечье.

Способ Джанелидзе. Основан на расслаблении мышц вытяжением под действием силы тяжести пострадавшей конечности. Больного укладывают на перевязочный стол на бок

так, чтобы вывихнутая рука свисала через край стола, а под голову ставят высекий столик или тумбочку. Туловище фиксируют валиками, особенно в области лопаток, и больного оставляют на 20-30 мин - происходит расслабление мышц. Хирург, захватив согнутое предплечье больного, производит тракцию вниз по ходу руки (кнаружи) с последующей ротацией кнаружи и кнутри. Наступившее вправление можно определить по характерному щелчку и восстановлению движений в суставе.

Вывихи кисти возникают, как правило, при падении с упором на кисть, а также при прямом. Истинные вывихи кисти хар-ся полным смещением суставных поверхностей проксимального ряда костей запястья вместе с кистью относительно суставной поверхности лучевой кости. Клиническая картина При истинном вывихе кисти выявляется симптом пружинящей фиксации кисти, во всех остальных случаях отмечаются значительное ограничение активных и пассивных движений в кистевом суставе и болезненность. Пальпаторно на тыле кисти определяется выбухание. Окончательный диагноз устанавливают на основании рентгенологического обслед.

Вправление кисти осуществляют хирург и ассистент, угол сгибания в локтевом суставе 90°. Ассистент удерживает конечность за плечо, а хирург производит тягу по оси предплечья, растягивая кистевой сустав, при этом одна рука хирурга производит тягу за I палец кисти, а вторая - за остальные четыре.Устранив вывих, кисть фиксируют в положении сгибания и производят рентгенограмму.

Из вывихов в пястно-фаланговых суставах наиболее часто встречается вывих I пальца. Вывих наступает при чрезмерном разгибании выпрямленного I пальца, когда больной падает на палец или получает удар по кончику выпрямленного пальца, что вызывает чрезмерное его разгибание. Вследствие этого ладонная стенка суставной капсулы ненормально растягивается, разрывается и головка I пястной кости выходит вниз под основание I фаланги I пальца.

Симптомы При этом I палец чрезмерно разогнут и в зависимости от вида вывиха (неполный, полный) находится под углом от 135 до 90°, открытым в тыльную сторону к пястной кости. В межфаланговом суставе палец согнут. Рентгеновский снимок подтверждает клинический диагноз. Лучшим способом обезболивания является наркоз, хотя в ряде случаев при неполных вывихах вправление возможно и под местной анестезией. Больного кладут на перевязочный стол, руку отводят и кисть укладывают на приставной столик. Помощник, захватывая пальцы одной рукой, фиксирует кисть в положении полупронации так, чтобы она лежала на поверхности столика локтевой стороной у пальца. Другой рукой он фиксирует предплечье в области луче-запястного сустава. Вправляющий встает сбоку и сзади, левую руку кладет на кисть таким образом, чтобы I палец упирался в основание вывихнутой фаланги. Правой рукой вывихнутый палец осторожно переразгибает и в это время I пальцем левой руки смещает вывихнутую фалангу. В момент вправления палец выпрямляется и становятся возможными пассивные и активные движения. После вправления необходима фиксация пальца в полусогнутом гипсовой шиной на 6—7 дней.