11. Можливість спілкування

Мова, якою розмовляє __________________________________________________________

Чи є які-небудь складності при спілкуванні: так , ні

Чи є які-небудь складності зі слухом: так , ні

Зауваження ___________________________________________________________________

Чи потрібний слуховий апарат: так , ні

На яке вухо ___________________________________________________________________

Чи є які-небудь порушення зору: так , ні

Зауваження ___________________________________________________________________

Окуляри: так , ні ; контактні лінзи: так , ні

Чи є які-небудь відхилення від норми: так , ні

Зауваження ___________________________________________________________________

12. Данні лабораторних показників:

а). Загальний аналіз крові: __________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

б). Загальний аналіз сечі: ____________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

в). Біохімічний аналіз крові: _________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

г). Коагулограма: ___________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

д). Інші методи обстеження: _________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________