Лист медсестринської оцінки стану пацієнта

Відділення _______________________

Палата ___________________________

Прізвище____________________________ Дата народження _________________________

Ім’я ________________________________ Дата госпіталізації ________________________

По батькові _________________________ Дата виписування ________________________

Стать ________________________________________________________________________

Хто направив _________________________________________________________________

Лікувальний діагноз ___________________________________________________________

Близькі родичі (прізвище, ім’я, по батькові, адреса, телефон) _________________________

_____________________________________________________________________________

Соціальні відомості

Страховка ____________________________________________________________________

Сімейний стан ________________________________________________________________

Матеріальне становище: добре , задовільне , незадовільне

Професія _____________________________________________________________________

Місце роботи _________________________________________________________________

Стаж роботи __________________________________________________________________

Фактори ризику: професійні , екологічні , спадкові________________________________

Шкідливі звички _____________________________________________________________

Інші звички ________________________________________________________________

Умови життя (тип квартири, поверх, ліфт та інше) __________________________________

_____________________________________________________________________________

Віросповідання ________________________________________________________________

Захоплення ___________________________________________________________________

Основні скарги ________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Історія теперішньої проблеми ___________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Історія здоров’я пацієнта

Дитячі захворювання ___________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Захворювання в дорослому віці __________________________________________________

Проведені щеплення (імунізація): ________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Алергія: медикаментозна, харчова , побутова , інша _______________________

_____________________________________________________________________________

Проведені переливання _________________________________________________________

Проведені госпіталізації ________________________________________________________

Нещасні випадки (травми) ______________________________________________________

Інформація, що стосується акушерства (кількість вагітностей, пологів, абортів) _________

_____________________________________________________________________________

Які медикаменти пацієнт приймає і які методи лікування застосовує ___________________

_____________________________________________________________________________

Історія сім’ї (генограма)

Фізичне обстеження пацієнта (обстеження органів та систем органів)

Загальний огляд

Загальний стан хворого:

добрий, задовільний , незадовільний

Свідомість: збережена , затьмарена

Положення у ліжку: активне, вимушене , пасивне

Конституція тіла: нормостенічна , гіперстенічна , астенічна

Стан живлення: задовільне , знижене , надмірне

Зріст ____________ Вага _____________ Температура тіла _____________

Артеріальний тиск __________________ мм рт.ст. Пульс _________________________

Розвиток м’язової системи: добрий , атрофічний гіпертрофічний

Кісткова система (наявність болючості при пальпації): так , ні

Обличчя: симетричн, асиметричне

Вираз обличчя: пасивний , маскоподібний , страх , гнів , страждання

Колір шкіри обличчя: телесного кольору , бліде, землисте , ціанотичне , жовте

Очі: очна щілина звужена , розширена

Екзофтальм , ендофтальм

Повіки: птоз , набряклість

Склери: звичайні , жовтяничні, гіперемійовані

Кон’юнктива: звичайна, жовтянична

Реакція на акомодацію: жвава , відсутня , сповільнена

Ніс: величина звичайна , збільшена

Дихання носом: вільне , утруднене

Вуха: колір звичайний , червоний , ціанотичний

Наявність вузликів: так , ні