1. Лицевое предлежание-разгибательный тип механизма родов

(по учебнику Малиновского М.С.)

Является максимальной степенью разгибания. Как правило возникает в родах.

Довольно часто возникает из лобного.

Диагностика: основывается на наружнем акушерском (определение углубления между головкой и спинкой) и влагалищном исследовании(определение лицевых структур)-нужно делать аккуратно воизбежание травматизации глаз.

По подбородку определяется позиция(подбородок вправо- спинка слева, первая позиция и наоборот) и вид(подбородок спререди,- передний вид и наоборот) плода.

Механизм родов переднего вида:

Первый момент – максимальное разгибание головки, происходит от входа до дна таза. Проводной точкой является подбородок. Аналог стреловидного шва-линия от лобного шва по спинке носа к подбородку. Головка устанавливается в поперечном или одном из косых размеров, головка проходит вертикальным размером.(подбородок – большой родничок), равный 9,5 см.Головка не совершает винтообразного движения, с лицевой линией в поперечном или слегка косом размере она доходит до дна таза,и в колени оси таза начинает начинает ротацию в нормальных условиях подбородком кпереди.

Второй момент – правильная ротация головки-подбородком кпереди-на дне таза,

Третий момент-сгибание –при прорезывании через вульварное кольцо. Первым показывается под симфизом подбородок.Подъязычная кость-точка фиксации, она упирается в нижний край лобкового сочленения, вокруг нее происходит сгибание головки и через промежность выкатывается нос,лоб,темя и затылок.

Четвертый момент – внутренний поворот плечиков и наружний поворот головки.

Прорезывающаяся окружность- соответствует вертикальному размеру(от макушки темени до подъязычной кости)-33см.

Родовая опухоль- на подбородке, глазах, губах.

Конфигурация головки- резкая долихоцефалия.

В большинство случаев роды заканчиваются самопроизвольно.

При образовании заднего вида – продвижение головки прекращается (запущенное лицевое предлежание). Так как лобная часть упирается в лобковое сочленение, а подбородок – в крестцовую впадину. При этом плечевой пояс вкалачивается в поперечном размере в седалищные ости.Роды становятся невозможными-головка должна идти вместе с грудкой.Если при влагалищном исследовании не определяется тенденция подбородка повернуться кпереди-кесарево сечение.При запущенном предлежании-угроза разрыва матки- необходима перфорация головки.

2. Беременность и вирусные гепатиты. Вакцинация новорожденных.

Вирусные гепатиты — группа заболеваний человека, вызванных различными гепатотропными вирусами с множественными механизмами передачи и проявляющихся преимущественным поражением печени с нарушением её функций, интоксикационным, диспепсическим синдромами и нередко гепатомегалией и желтухой.

Группу наиболее распространённых и изученных вирусных гепатитов человека составляют гепатит А, гепатит В, гепатит С, гепатит D, гепатит Е . Обсуждаются новые кандидаты на роль возбудителей гепатитов. Это вирусы G, F, TTV, SEN V и др. Серьёзную проблему в наши дни представляют микстгепатиты. Гепатит D самостоятельного значения не имеет: его возбудитель HDV не способен к репликации в отсутствие HBV, поскольку формирует свою оболочку из HBSAg. Существует исключительно как коинфекция или суперинфекция пригепатите B. Такого рода микстинфекция (гепатит B + гепатит D) имеет склонность к тяжёлому и хроническому течению.

Пути передачи: Гепатит А, Е-фекально-оральный путь.Гепатит В,С-гемоконтактный путь, половой, вертикальный(во время родов инфицируется около 5-6% плодов) Клиника; тошнота,рвота,головная боль, недомогание,повышение температуры в преджелтушный период в течение 1-2 нед, С появлением желтухи-боли в области печени, ее увеличение.

ДИАГНОСТИКА

Наиболее постоянным и диагностически значимым биохимическим признаком гепатита считают повышение активности печёночноклеточного фермента АЛТ в 10 раз и более по сравнению с нормой. Гипертрансфераземия —главный маркёр синдрома цитолиза. Нарастание активности АЛТ начинается уже в конце продромального периода,

Маркеры гепатитов: ГЕПАТИТ A- определяются антиHAV IgM циркулируют в крови с первых дней болезни короткое время (2–4 мес), а появляющиеся позже HAV IgG сохраняются длительное время. ГЕПАТИТ В- HBSAg , HBEAg,НВсАГ с соответствующими антителами. Гепатит С- возбудитель гепатита C (HCV) —РНК-содержащий вирус. Отличается крайней вариабельностью, что препятствует созданию вакцины. В составе вируса различают структурные белки: core (сердцевидный), Е1 и Е2 и белки неструктурные (NS2, NS3, NS4A, NS4B, NS5A и NS5B), на обнаружении которых строится верификация диагноза гепатита C, в т.ч. его формы (фазы). Верификацию гепатита E проводят путём обнаружения в крови анти-HEV IgM при ИФА. Эти АТ появляются в крови на 10–2 день заболевания и циркулируют в течение 1– мес.

ПАТОГЕНЕЗ: при фекально-оральном пути передачи:

входные ворота — слизистые оболочки ЖКТ, в эндотелии сосудов тонкой кишки и мезентеральных лимфоузлах происходит первичная репликация вируса, затем следует вирусемия (в клинической картине проявляется интоксикационным синдромом), затем диссеминация возбудителя в печень (следствие гепатотропности вируса). Репликация HAV в гепатоцитах нарушает функцию клеточных мембран и внутриклеточного обмена с развитием цитолиза и дистрофии клеток печени. Определённую роль отводят иммунным повреждающим механизмам. В результате развиваются характерные для гепатитов клиникобиохимические синдромы — цитолитический, мезенхимальновоспалительный, холестатический. ПАТОГЕНЕЗ:при гемоконтактным путем передачи:

из входных ворот вирус гепатита гематогенно попадает в печень, где происходит репликация возбудителя и его Аг. HВV не обладает, в отличие от HAV и HEV, прямым цитопатическим действием; поражение печени происходит иммуноопосредованно. В результате в печени развиваются некробиотические и воспалительные изменения, соответствующие мезенхимальновоспалительному, холестатическому синдромам, и

синдромы цитолиза. Вирус гепатита C обладает слабой иммуногенностью, поэтому элиминации возбудителя не происходит (так же, как HAV, обладающий прямым цитопатическим действием). Антителообразование при гепатите C несовершенно, что также препятствует нейтрализации вируса. Спонтанное выздоровление отмечают редко. У 80% и более инфицированных HCV развивается хронический гепатит с длительной персистенцией возбудителя в организме.потому , что скорость мутаций вирусов значительно превышает скорость их репликации. Образующиеся АТ высокоспецифичны и не могут нейтрализовать быстро мутирующие вирусы.

Осложнения при беременности: Гепатит А у беременных протекает так же, как у небеременных. Риска антенатальной передачи возбудителя нет,возможна вертикальная переда вируса в момент родов.Наблюдаются преждевременные роды,угроза прерывания беременности. Наилучшей тактикой в отношении родоразрешения больной гепатитом А считают срочные роды через естественные родовые пути.

ГЕПАТИТ Е:в тяжелых случаях- анте-интер-постнатальная гибель плода

Прерывание беременности любым способом при ГЕПАТИТе E категорически противопоказано. Лишь в ранние сроки гестации возможно искусственное прерывание беременности, но только в период реконвалесценции. Рекомендуется пролонгирование беременности до срочных родов. ГЕПАТИТ В: внутриутробная гибель плода (на высоте интоксикации и желтухи у матери),мёртворождение, выкидыши и, преждевременные роды .При хроническом гепатите B невынашивание беременности наблюдают редко. В родах в разгар заболевания велика вероятность массивного кровотечения, как и в послеродовой период. Искусственное прерывание беременности возможно (по желанию матери) только в период реконвалесценции острого гепатита B. Лучшая тактика —пролонгирование беременности до срочных родов через естественные родовые пути.То же относится и к хроническому гепатиту B..Хронический гепатит B не служит противопоказанием к беременности. ГЕПАТИТ С: В большинстве случаев гепатит C протекает как у небеременных. Осложнения очень редки, возможна вертикальная передача вируса,инфицируются до 6% плодов.Тактика родоразрешения-лучшее - роды у больных гепатитом C в срок через естественные родовые пути.

Госпитализация: при выявлении гепатита рекомендуется госпитализация с наблюдением инфекциониста и акушера. При легких формах-возможно амбулаторное наблюдение. Прерывание беременности при гепатитах не показано, поскольку может ухудшить прогноз заболевания. Исключения —возникновение отслойки плаценты с кровотечением, угроза разрыва матки.

Кормление грудью: гепатит А- разрешается при условии соблюдения всех правил гигиены (уход за сосками и т.п.). Гепатит В: . Если больная имеет АТ к HBV (вакцинирована), кормление ребёнка грудью возможно при соблюдении правил ухода за сосками и строгой личной гигиены. При наличии маркёров репликативной активности гепатита B от кормления грудью следует воздержаться.Гепатит С: . С молоком матери HCV не передаётся, следовательно, от грудного вскармливания отказываться нет необходимости.

ЛЕЧЕНИЕ: Основой лечения больных считают щадящий режим и рациональную диету.

В период реконвалесценции для восстановления нарушенного метаболизма назначают поливитамины, гепатопротекторы (силибинин, эссенциале©и т.п.). Во время беременности этиотропная противовирусная терапия гепатита противопоказана, при необходимости проводят патогенетическое, направленное на купирование интоксикации и на борьбу в режиме реанимации с острой печёночной и почечной недостаточностью, кровотечением, угрозой прерывания беременности, и симптоматическое лечение больных. , Основное место в терапии осложнений гестации принадлежит акушеру, который использует все необходимые исследования по прогнозированию беременности и улучшению состояния плода.

Вакцинация новорожденных

Техника проведения профилактических прививок

Поскольку в России ситуация с туберкулезом является неблагополучной, прививка БЦЖ делается всем новорожденным на 3 – 4 сутки в родильном доме. БЦЖ–м отличается от обычной БЦЖ только тем, что содержит половинную дозу микобактерий. БЦЖ–м применяют для вакцинации недоношенных детей или тех, кому прививку делают не в родильном доме, а несколько позже. На сегодняшний день в мире производится огромное количество различных типов вакцины БЦЖ, но 90% всех препаратов имеют в своем составе один из трех следующих штаммов микобактерии: Французский "Пастеровский" 1173 Р2; Датский 1331; Штамм "Глаксо" 1077; Токийский 172. Вакцину в дозе 0,1мл вводят одноразовым туберкулиновым шприцем строго внутрикожно на границе верхней и средней трети наружной поверхности левого плеча . При правильной технике введения должна образоваться папула белого цвета в виде «лимонной корочки» диаметром7–9 мм, которая исчезает через 15–20 мин.

Противопоказания к проведению профилактических прививок

Обоснованные противопоказания для проведения вакцинопрофилактики редки. Риск развития тяжелой реакции на современную вакцину ничтожно мала .

Недоношенность

В настоящее время считают, что указания на недоношенность в анамнезе — ложное противопоказание к проведению плановой иммунизации ребенка. Недоношенные дети и дети с низкой массой тела при рождении относятся к группе риска по тяжелым исходам от инфекционных заболеваний, и поэтому они должны быть привиты в первую очередь в соответствии с рекомендуемым графиком независимо от степени недоношенности. Исключением может быть БЦЖ. По отечественному Календарю прививок глубокую недоношенность принято считать противопоказанием к введению БЦЖ в роддоме. Вакцинация у таких детей должна быть отсрочена на 2–3 мес.

Есть две схемы вакцинирования от гепатита В:

1-стандартная, которая проводится по схеме: первая прививка в выбранный день, вторая – через месяц, третья – через 6 месяцев после первой;

2-альтернативная, которая используется в экстренных случаях и проводится по схеме: первая вакцина вводится в первые 12 часов после рождения, вторая – через1 месяц, третья – через 2 месяца.  Если ребенок рождается от матери с положительным статусом гепатита, то ее ребенку такую вакцину вводят в течение первых 12 часов после рождения. Исключение также касается глубоко недоношенных деток, которым вакцина вводится тогда, когда их вес достигает 2 килограмм. Остальных детей вакцинируют в выбранный день до выписки из роддома. Вакцинацию против гепатита B недоношенных с массой при рождении от 1500 г, родившихся от матерей — носителей HBSAg, начинают немедленно (не позднее 12–24 ч жизни) и проводят 4-хкратно по схеме 0–1–2–12 мес. При этом необходимо учесть, что эффективность вакцинации зависит от срока введения первой дозы вакцины: чем раньше будет проведена первичная вакцинация, тем выше ее эффективность (в течение первых

12 ч. жизни — 95%). Вакцинацию недоношенных детей, чьи матери не являются носителями HBSAg, следует проводить по общей схеме 0–3–6 мес. Проведенные исследования показали, что вакцинация детей с массой при рождении от 1500 г по схеме 0–1–6 мес безопасна и приводит к выработке специфического иммунного ответа в 100% случаев. Вакцинация недоношенных детей против гриппа возможна начиная

с 6 мес. инактивированными гриппозными вакцинами по схеме 0–1 мес при первой вакцинации, затем — 1 разв год. Для недоношенных детей дозы вакцин такие же, как и для рожденных в срок.

Вакцинальные реакции

Любая вакцина может вызывать ответную реакцию организма, которая обычно не ведет к серьезным расстройствам его жизнедеятельности. Вакцинальные реакции для инактивированных вакцин, как правило, однотипны, а для живых вакцин — типоспецифичны. В тех случаях, когда вакцинальные реакции проявляются как чрезмерно сильные (токсические), они переходят в категорию поствакцинальных осложнений.

Принято различать местные(гиперемия, отек, болезненность, инфильтрат) и общие вакцинальные реакции(температура, мышечные боли).