БИЛЕТ №13

1. Кесарево сечение в совресенном акушерстве. Показания, противопоказания, условия, обезболивание, техника, осложнения.

Кесарево сечение (caesareansection) —хирургическая операция, при которой

плод и послед извлекают через разрез брюшной стенки(лапаротомия) и

матки (гистеротомия).

Абдоминальное кесарево сечение применяют главным образом в качестве

родоразрешающей операции, реже его выполняют для прерывания беременности по медицинским показаниям в сроке от 16 до 28 нед. В последнем

случае операцию называют "малое кесарево сечение".

Влагалищное кесарево сечение применяется редко в связи с технической

сложностью и опасностью повреждения мочевого пузыря .

Причинами роста числа операций кесарева сечения являются следующие:

— увеличение числа пожилых первородящих;

— мониторинг плода, ультразвуковое исследование, рентгенопельвио-метрия;

— кесарево сечение в анамнезе;

— стремление расширить показания к кесареву сечению в интересах плода.

Абсолютные показания к операции:1).абсолютно узкий таз (истинная конъюгата не превышает 6см), 2).рубцовые сужения влагалища (стенозы влагалища и шейки матки )

3). опухоли мягких тканей ,экзостозы костных частей таза. По абсолютным показаниям кесарево сечение производится при всяких условиях(мертвый плод, инфицированная матки). Условия для кесарева сечения:1) отсутствие у роженицы лихорадки и опасности инфицирования, 2) плод должен быть живым и жизнеспособным, 3) целый плодный пузырь или излитие вод недалее 12 часов, 4) согласие роженицы

Показаниями к операции кесарева сечения во время беременности являются:

— полное предлежание плаценты;

—неполное предлежание плаценты с выраженным кровотечением при неподготовленных родовых путях;

—преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты при неподготовленных родовых путях;

— несостоятельность рубца на матке после кесарева сечения или других операций на матке;

— два рубца на матке и более после кесаревых сечений;

— анатомически узкий таз II—IV степени сужения (истинная коньюгата 7,5 см и меньше), опухоли или деформации костей таза;

— пороки развития матки и влагалища;

— опухоли шейки матки, яичников и других органов прлости малого таза, блокирующие родовые пути;

— крупный плод в сочетании с другой патологией;

— выраженный симфизит;

— множественная миома матки больших размеров, дегенерация миома-тозных узлов;

— тяжелые формы гестоза в отсутствие эффекта от терапии;

— тяжелые экстрагенитальные заболевания (заболевания сердечно-сосудистой системы с явлениями декомпенсации, заболевания нервной системы, сахарный диабет, миопия высокой степени, особенно осложненная и др.);

— выраженные рубцовые сужения шейки матки и влагалища;

— состояние после пластических операций на шейке матки и влагалище, после ушивания мочеполовых и кишечно-половых свищей;

— рубец на промежности после ушивания разрыва III степени в предшествующих родах;

— выраженное варикозное расширение вен в области влагалища и вульвы;

— поперечное положение плода;

— сросшаяся двойня;

— тазовое предлежание плода в сочетании с разогнутой головкой, при массе плода более 3600 г и менее 1500 г, с сужением таза;

— экстракорпоральное оплодотворение и перенос эмбриона, искусственная инсеминация при наличии других осложнений со стороны матери и плода;

— хроническая гипоксия плода, гипотрофия плода, не поддающаяся медикаментозной терапии;

— возраст первородящих старше 30 лет в сочетании с акушерской и экстрагенитальной патологией;

— длительное бесплодие в анамнезе в сочетании с другими отягощающими факторами;

— гемолитическая болезнь новорожденного при неподготовленности родовых путей;

— сахарный диабет при необходимости досрочного родоразрешения и неподготовленности родовых путей;

— переношенная беременность при отягощенном гинекологическом или акушерском анамнезе и неподготовленных родовых путях;

— экстрагенитальный рак и рак шейки матки;

— обострение генитального герпеса.

Показания к операции кесарева сечения в родах.

— клинически узкий таз;

— преждевременное излитие околоплодных вод и отсутствие эффекта от родовозбужде н ия;

— аномалии родовой деятельности, не поддающиеся медикаментозной терапии;

— острая гипоксия плода;

— отслойка нормально или низко расположенной плаценты;

— угрожающий или начинающийся разрыв матки;

— предлежание и выпадение петель пуповины при неподготовленных родовых путях;

— неправильные вставления и предлежания головки плода (лобное, передний вид лицевого, задний вид высокого прямого стояния стреловидного шва);

— состояние агонии или внезапная смерть роженицы при живом плоде.

Кесарево сечение выполняется также по сочетанным показаниям.

К ним относят слабость родовой деятельности, дистоцию шейки матки, переношенную беременность, роды у первородящих старше 30 лет, внутриутробную гипоксию плода, мертворождаемость или невынашивание в анамнезе, предшествующее длительное бесплодие, тазовые предлежания плода, крупный плод, выпадение петель пуповины, сужение таза I степени, гестоз и др. Когда у роженицы возникают указанные осложнения, то для профилактики заболевания новорожденных и гибели детей производят кесарево сечение.

Структура показаний к кесареву сечению во всех странах изменяется, и одно из первых мест в настоящее время занимает рубец на матке после предыдущего кесарева сечения.

Противопоказания:

1) внутриутробная смерть плода или уродство, несовместимое с жизнью;

2) глубокая недоношенность;

3) гипоксия плода, если нет уверенности в рождении живого (единичные сердцебиения) и жизнеспособного ребенка и нет неотложных показаний со стороны матери. Противопоказания теряют силу, если возникает угроза для жизни женщины (кровотечение вследствие отслойки плаценты, предлежания плаценты и др.).

Обезболивание: При кесаревом сечении используется преимущественно эндотрахеальный ингаляционный наркоз или перидуральная анестезия, в редких случаях — местная (инфильтрационная) анестезия. При экстренной операции кесарева сечения, как правило, применяется эндотрахеальный ингаляционный наркоз

• Виды операции. В зависимости от того, вскрывается или нет брюшная полость, и от локализации разреза на матке различают следующие виды операции:

1. Интраперитонеальное кесарево сечение:

— корпоральное (классическое) кесарево сечение и его разновидности;

— кесарево сечение в нижнем сегменте матки поперечным разрезом;

— истмико-корпоральное.

2. Кесарево сечение в нижнем сегменте матки с временной изоляцией брюшной полости.

3. Экстраперитонеальное кесарево сечение.

Оптимальным является кесарево сечение в нижнем сегменте матки поперечным разрезом.

Широко применявшееся ранее корпоральное кесарево сечение, несмотря на многие недостатки, имеет свои показания. Его выполняют при выраженном спаечном процессе в нижнем сегменте матки, при наличии неполноценного рубца после предыдущего корпорального кесарева сечения, при выраженном варикозном расширении вен в нижнем сегменте матки; при полном предлежании плаценты, когда требуется быстрое родоразрешение в интересах матери и плода.

Корпоральное кесарево сечение. В настоящее время при операции кесарева сечения используется три вида вскрытия передней брюшной стенки: нижнесрединный разрез по Пфанненштилю и Джоел—Кохена.

При нижнесрединном разрезе рассекают кожу, подкожную клетчатку до апоневроза по средней линии живота на протяжении от пупка до лона, производят гемостаз. Апоневроз разрезают по средней линии. Вскрытие брюшины производят ближе к пупку во избежании ранения мочевого пузыря. Вскрыв брюшину, операционную рану ограждают от брюшной полости салфетками, ограничивая этим попадание околоплодных вод и крови в брюшную полость.

В настоящее время переднюю брюшную стенку чаще вскрывают поперечным надлобковым разрезом по Пфанненштилю.

Такой разрез редко осложняется послеоперационными грыжами и косметичен; Поперечный разрез дугообразной формы проводят по надлобковой складке длиной 15—16 см, рассекают кожу и подкожную клетчатку.Апоневроз рассекают дугообразным разрезом, отслаивают его от прямых и косых мышц живота.Прямые мышцы разъединяют в продольном направлении, затем вскрывают брюшину.

Для лучшего доступа к матке рассечение передней брюшной стенки можно производить по методу Joel—Cohen. В данной модификации лапаротомию осуществляют путем поверхностного прямолинейного поперечного разреза кожи на 2—3 см ниже линии, соединяющей передневерхние ости подвздошных костей, скальпелем углубляют разрез по средней линии в подкожной клетчатке и одновременно надсекают апоневроз. Хирург и ассистент одномоментно разводят подкожную клетчатку и прямые мышцы живота путем бережной билатеральной тракции по линии разреза кожи. Брюшину вскрывают указательным пальцем и разводят в поперечном направлении, чтобы не травмировать мочевой пузырь.

Техника корпорального кесарева сечения.

В настоящее время при корпоральном кесаревом сечении беременную матку не выводят из брюшной полости, как раньше рекомендовалось при классическом кесаревом сечении.

Разрез передней стенки матки должен проходить по ее средней линии, от верхнего края пузырно-маточной складки по направлению к дну и быть не менее 12 см, чтобы бережно извлечь плод и избежать продолжение разреза, плодный пузырь, рассекают скальпелем и разрывают пальцами. При предлежании в рану плаценты ее также рассекают скальпелем или пробуравливают пальцем. Введенной в рану правой рукой в зависимости от положения плод захватывают за ножку или головку и извлекают.

Для усиления сократительной активности матки в ее толшу вводят 1 мл метилэргометрина и внутривенно капельно — 5 ЕД окситоцина.

На кровоточащие края раны накладывают зажимы Микулича. Потягиванием за пуповину удаляют послед и производят ручное обследование матки, извлекая обрывки оболочек, сгустки крови, остатки плацентарной ткани.

Если нет уверенности в проходимости канала шейки матки, то необходимо пройти его со стороны полости матки расширителем Гегара или пальцем, после чего сменить перчатку.

Отступя на 1 см от верхнего и нижнего углов раны, накладывают по одному узловатому викриловому шву, используя их в качестве держалок. Затем приступают к зашиванию раны матки. Необходимо правильное сопоставление краев раны.

Швы накладывают следующим образом: первый ряд (слизисто-мышеч-ный шов) накладывают в виде непрерывного обвивного или скорняжного шва (по Шмидену), второй ряд (серозно-мышечный шов) накладывают в виде непрерывного шва либо отдельными узловыми швами со вколом и выколом иглы между швами первого ряда. Перитонизацию осуществляют за счет серозной оболочки матки непрерывным швом. Некоторые врачи перитонизацию не проводят.

После зашивания матки, убедившись в ее хорошем сокращении, производят ревизию брюшной полости, определяя состояние яичников, маточных труб, червеобразного отростка и других органов, доступных для осмотра.

После туалета брюшной полости послойно зашивают переднюю брюшную стенку наглухо. На кожу обычно накладывают отдельные шелковые или капроновые швы.

Кровопотеря при операции кесарева сечения в среднем составляет 800 мл.

Продолжительность операции в среднем равна 40—60 мин.

Осложнения. Среди осложнений во время операции корпорального кесарева сечения возможны продление разреза в сторону нижнего сегмента и мочевого пузыря, гипотоническое кровотечение.

Техника Кесарево сечение в нижнем сегменте матки поперечным разрезом. При кесаревом сечении с поперечным разрезом нижнего сегмента матки производят обычно поперечный надлобковый разрез по Пфанненштилю. Обнажают матку и ножницами посередине вскрывают пузырно-маточную складку (на 2—3 см выше ее прикрепления к пузырю), которую рассекают в поперечном направлении до обеих круглых связок матки. Тупым путем отсепаровывают верхушку мочевого пузыря, смещают книзу и удерживают зеркалом. На уровне большого сегмента головки осторожно (не ранить головку!) производят небольшой поперечный разрез нижнего сегмента матки, разрез расширяют указательными пальцами обеих рук до крайних точек периферии головки, что соответствует ее наибольшему диаметру и составляет 10—12 см .

Если плодный пузырь не вскрылся во время рассечения матки, то его вскрывают скальпелем, оболочки разводят пальцами.

Затем в полость матки вводят правую руку, захватывают головку плода, и выводят из матки, затем за подмышечные впадины и извлекают плод. При тазовом предлежании плод извлекают за паховый сгиб или за ножку. В случае поперечного положения плода его обычно извлекают за ножку.

Для уменьшения кровопотери во время операции в мышцу матки вводят 1 мл 0,02 % раствора метилэргомет-рина и 1 мл (5 ЕД) окситоцина внутривенно капельно. Кроме того, необходимо захватить края раны, особенно в области углов зажимами Микулича. Потягиванием за пуповину удаляют послед с последующей ревизией стенок матки рукой, чтобы исключить наличие остатков плодного яйца, подслизистой миомы матки, перегородки в матке и других патологических состояний.

Если нет уверенности в проходимости канала шейки матки, необходимо пройти его расширителем Гегара или пальцем.

Рану на матке зашивают непрерывным двухрядным швом (викрил,, хромированный кетгут и др.): первый ряд — слизисто-мышечный, второй ряд — мышечно-мышечный. При наложении третьего ряда восстанавливают целость пузырно-маточной складки непрерывным швом, в виде обвивного или скорняжного (по Шмидену).

Некоторые авторы не рекомендуют прокалывать слизистую оболочку при зашивании раны на матке, но при указанной методике возможно кровотечение в послеоперационном периоде.

После ревизии и туалета брюшной полости брюшную стенку зашивают наглухо. На кожу обычно накладывают непрерывный косметический шов.

Осложнения: возможны ранение предлежащей части плода, продление разреза матки в латеральную сторону и ранение сосудистого пучка, кровотечение из околоматочной клетчатки, ранение мочевого пузыря и кишечника, гипотоническое кровотечение,тромбоэмболия.

В послеоперационном периоде могут наблюдаться следующие осложнения: раневая инфекция, эндометрит, тромбофлебит, субфебрилитет, субинволюция матки, внутренние и наружные кровотечения, гематомы различной локализации, перитонит и др.