2. Объективное обследование
Физиологические данные:
1. Сознание: ясное, спутанное, отсутствует
2. Поведение: адекватное, неадекватное
3. Настроение (эмоциональное состояние): спокойный, печальный, замкнутый, сердитый
4. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное
5. Рост: 161см.
6. Вес: 80 кг.
7. Температура: в среднем: 36.6
8. Состояние кожи и слизистых:
-Тургор, влажность: нормальная влажность, тургор- снижен
-Цвет (гиперемия, бледность, цианоз, желтушность): физиологической окраски
-Дефекты: ДА НЕТ
Пролежни: ДА НЕТ; Отеки: ДА НЕТ
9. Костно-мышечная система:
-Деформация скелета: ДА НЕТ
-Деформация суставов: ДА НЕТ
10. Дыхательная система:
-Изменение голоса ДА НЕТ (нарушение речи)
-ЧДД: 16 в мин. Дыхание ритмичное ДА НЕТ
-Дыхание глубокое или поверхностное (подчеркнуть)
-Характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная, отсутствует
11. Сердечно-сосудистая система:
-Пульс (частота, напряжение, наполнение, ритм, симметричность): 69 уд/ мин, пульс- ритмичный, умеренного напряжения, нормальный (полный пульс), симметричный
-ЧСС: 85 в мин. Дефицит пульса: 16
-Аритмия: ДА НЕТ
12. Желудочно-кишечный тракт:
-Аппетит (не изменен, снижен, отсутствует, повышен)
-Глотание (нормальное, затрудненное)
-Съемные зубные протезы ДА НЕТ
-Язык (обложен) ДА НЕТ (белый налет)
-Стул (оформлен, запоры, поносы, недержание)
-Примеси (кровь, слизь, гной): нет
13. Мочевыделительная система:
-Мочеиспускание (подчеркнуть): свободное, затрудненно, болезненное, учащено
14. Нервная система:
-Сон (нормальный, бессонница, беспокойный)
-Нарушение походки ДА НЕТ
-Чувствительность (сохранена, нарушена): с левой стороны
Лист динамического наблюдения
Дни в стационаре |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата
|
13.06.14 |
14.06.14 |
16.06.14 |
17.06.14 |
18.06.14 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Сознание |
Ясное |
+ |
+ |
+ |
+ |
+ |
|
|
|
|
|
|
|
Спутанное |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Отсутствует |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сон |
Нормальный |
+ |
+ |
+ |
+ |
+ |
|
|
|
|
|
|
|
Нарушен |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Настроение |
Хор. |
Хор. |
Хор. |
Хор. |
Хор. |
|
|
|
|
|
|
|
|
Температура |
36.5 |
36.4 |
36.6 |
36.6 |
36.5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Кожные покровы |
Без изменений |
|
|
+ |
+ |
+ |
|
|
|
|
|
|
|
Дефекты |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Бледность |
+ |
+ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Цианоз |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Гиперемия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Отеки |
_ |
_ |
_ |
_ |
_ |
|
|
|
|
|
|
|
|
Дыхание (ЧДД) |
16 |
17 |
18 |
19 |
18 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Кашель |
_ |
_ |
_ |
_ |
_ |
|
|
|
|
|
|
|
|
Мокрота |
_ |
_ |
_ |
_ |
_ |
|
|
|
|
|
|
|
|
Одышка |
_ |
_ |
_ |
_ |
_ |
|
|
|
|
|
|
|
|
Пульс |
60 |
60 |
73 |
70 |
70 |
|
|
|
|
|
|
|
|
АД |
110/60 |
100/60 |
110/70 |
115/75 |
110/70 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Боль |
_ |
_ |
_ |
_ |
_ |
|
|
|
|
|
|
|
|
Вес |
79 |
79 |
80 |
80 |
80 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Суточный диурез |
1200мл. |
1000мл. |
1000мл. |
1000мл. |
1100мл. |
|
|
|
|
|
|
|
|
Аппетит |
Хор. |
Хор. |
Хор. |
Хор. |
Хор. |
|
|
|
|
|
|
|
|
Личная гигиена |
Самостоятельно |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Требуется помощь |
+ |
+ |
+ |
+ |
+ |
|
|
|
|
|
|
|
|
Прием пищи |
Самостоятельно |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Требуется помощь |
+ |
+ |
+ |
+ |
+ |
|
|
|
|
|
|
|
|
Дни в стационаре |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
Дата
|
13.06.14 |
14.06.14 |
16.06.14 |
17.06.14 |
18.06.14 |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
Двигательная активность |
Самостоятельно |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
Требуется помощь |
+ |
+ |
+ |
+ |
+ |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
1. Каталка |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
2. Костыли |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
3. Трость |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
Смена белья |
Самостоятельно |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
Требуется помощь |
+ |
+ |
+ |
+ |
+ |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
Физ. отпр. |
Стул |
+ |
+ |
+ |
+ |
+ |
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
Мочеиспускание |
+ |
+ |
+ |
+ |
+ |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
Купание |
Душ |
|
|
+ |
+ |
+ |
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
Ванна |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
Частично в постели |
+ |
+ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
Полная независимость |
_ |
_ |
_ |
_ |
_ |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
Осмотр на педикулез |
_ (отриц.) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
Посетители |
+ |
+ |
_ |
+ |
+ |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||