ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ХМАО-ЮГРЫ
«ХАНТЫ-МАНСИЙСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ»
ФАКУЛЬТЕТ СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
Кафедра сестринского дела
КАРТА СЕСТРИНСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ
СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО
По профессиональному модулю ПМ. 04
Выполнение работ по профессии «Младшая медицинская сестра по уходу за больными»
Студент (Ф.И.О.): Шамсутдинова Айшат Шамсутдиновна
Курс: 1
Группа: 102.2
Специальность: Фельдшер
Старшая медсестра отделения: Садыкова Зухра Шакировна
Методический руководитель (Ф.И.О.): Анищенко О.А.
Дата проверки____________________
Оценка__________________________
Подпись_________________________
Ханты-Мансийск
20___ год
Наименование лечебного учреждения: БУ ХАНТЫ-МАНСИЙСКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА ЮГРЫ
«ОКРУЖНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА»
Дата и время поступления: 22.05.2014, 09.50
Дата и время выписки: 18.06.2014
Отделение: Неврологическое Палата: № 9
Переведен в отделение________________________________________________________
Проведено койко-дней: 28
Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)
Группа крови: 1 Резус принадлежность: Rh +
Побочное действие лекарств: не выявлено
1. Ф.И.О.: Дысько Людмила Владимировна
2. Пол: женский
3. Возраст: 56 лет (16.08.1957)
(полных лет, для детей до года – месяцев, для детей до месяца – дней)
4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть): р-н Кондинский, с.Болчары, ул. Пионерская д.6, кв. 1
(вписать адрес, указав для приезжих: область, район, населённый пункт, адрес родственников, номер телефона)
5. Место работы, профессия, должность: пенсионер
6. Кем направлен больной: сан. Авиация
7. Направлен в стационар по экстренным показаниям: ДА, НЕТ (подчеркнуть)
через 7-24 часов после: начала заболевания, травмы, госпитализирован в плановом порядке, (подчеркнуть)
8. Врачебный диагноз: ОНМК
Сестринское обследование (сбор данных о пациенте):
1 этап
1. Субъективное обследование
1. Ф.И.О.: Дысько Людмила Владимировна
Возраст: 56 лет
Профессия, должность: пенсионер
Семейное положение: не замужем
2. Причина обращения:
1) Мнение больного о своём состоянии: тяжелое
2) Ожидаемый результат: улучшение состояния здоровья
3. Источник информации (подчеркнуть): пациент, семья, мед.документы, мед. персонал, другие источники
Возможность пациента общаться: ДА НЕТ
Речь (подчеркнуть): нормальная, нарушена, отсутствует
Зрение (подчеркнуть): нормальное, снижено, отсутствует
Слух (подчеркнуть): нормальный, снижен, отсутствует
4. Жалобы пациента:
При поступлении: жалобы на головокружение, общее недомогание, отсутствия движения в конечностях с левой стороны, нарушение речи
В настоящий момент: головокружение, повышенное АД
С какого момента считает себя больным: с 21.05.2014
5. История болезни:
когда началось: 21. 05.2014
как началось: на фоне отсутствия постоянного приема гипотензивных препаратов в течение недели
как протекало: появилась головная боль, слабость в конечностях с левой стороны
последнее ухудшение: 10.06.2014
проводимые исследования: КТ головного мозга, Рг ОГК, общий анализ крови и мочи
лечение, его эффективность: Эналаприл, верапомил(гипотензивная терапия)
6. История жизни:
Условия, в которых рос и развивался (бытовые условия): живет одна,по хозяйству помогает соседка, вредные привычки- отрицает
Условия труда, профессиональные вредности, окружающая среда: пенсионер
Перенесённые заболевания, операции: операции- отрицает, на данный момент- остеохондроз, гипертония
Аллергологический анамнез: не отягощён
Эпидемиологический анамнез: постоянный контакт с домашними животными
Туберкулез: отриц.
Гепатит: отриц.
Венерические заболевания: отриц.
Гемотрансфузии: не производились
Инъекции за последние 6 месяцев: отрицает
Выезд за пределы города за последние 6 месяцев: отрицает
Оперативные вмешательства за последние 6 месяцев: отрицает
Контакт с инфекционными больными за последние 6 месяцев: отрицает
Отношение к алкоголю (не употребляет, умеренно, избыточно) /подчеркнуть
Образ жизни, духовный статус (культура, религия, развлечения, отдых, моральные ценности): до болезни- умеренно активный образ жизни, исповедует православие
Курит ли больной (со скольких лет, сколько в день): не курит
Социальный статус (роль в семье, на работе (в школе), финансовое положение): пенсионер, не работает
Наследственность (наличие у кровных родственников следующих заболеваний (подчеркнуть): диабет, высокое давление, заболевания сердца, инсульт, ожирение, туберкулез, кровотечения, анемия, аллергия, рак, заболевания желудка, заболевания почек, заболевания щитовидной железы): ЦВБ.НМК у матери
Отношение к процедурам: адекватное