Билет 1

1.1. Техника влагалищного исследова-ния. При малых сроках беременности осуществляют двуручное (бимануаль-ное) исследование. Эту манипуляцию производят в определенной последовате-льности. Пальцами левой руки раздвигают большие и малые половые губы; пальцы правой руки (II и III) вводят во влагалище, I палец отводится кверху, IV и V— прижаты к ладони, упираясь в промежность. Исследуется состояние мышц тазового дна, стенок влагалища (складчатость, растяжимость, разрыхление), сводов влагалища, шейки матки (длина, форма, консистенция) и наружного зева шейки матки (закрыт, открыт, форма круглая или щелевидная. Затем пальцы переводят в передний свод влагалища, а наружная рука распола-гается на передней брюшной стенке в надлобковой области, и ею производят глубокую пальпацию до тех пор, пока тело матки не окажется между обеими исследующими руками. Если тело матки не пальпируется через передний свод, значит оно отклонено кзади. В таком случае внутренние пальцы переводят в задний влагалищный свод и производят исследование в том же порядке. При обнаружении матки и при четкой ее пальпации обращают внимание на ее форму, величину, консистенцию, подвижность, болезненность. Далее внутренние исследующие пальцы переводят в правый свод влагалища, затем в левый для определения придатков матки (труб и яичников), их величины, болезненности, для определения состояния сводов (не укорочены ли они, не болезненны ли и др.). Обследуют также внутренние отделы и поверхности малого таза, доступные пальпации, производят измерение диагональной конъюгаты.

1.2. Предлежание плаценты (placenta praevia) - патология, при которой плацента располагается в области нижнего сегмента матки, частично или полностью перекрывая внутренний зев. Соответственно различают полное и неполное предлежание плаценты. Кровотечение при этой патологии может возникнуть в самом начале второй половины беременности, когда перешеек матки несколько растягивается в стороны. Чаще кровотечение наблюдают в последние недели беременности, когда начинают появляться сокращения матки. Наиболее часто кровотечение бывает во время родов. Кровяные выделения во время беременности появляются внезапно, без болевых ощущений, могут прекратиться вследствие тромбоза сосудов, но спустя некоторое время возникнуть вновь. Чем ниже расположена плацента, тем раньше и обильнее бывает кровотечение. В связи с кровопотерей у беременных очень скоро развивается анемия. Амниотомия при неполном предлежании плаценты может уменьшить и даже приостановить кровотечение, так как после излития вод предлежащая головка плода вставляется во вход в таз и может прижать отслоившуюся часть плаценты к стенке матки таза. Тактика врача зависит от интенсивности кровотечения и срока беременности. Одним больным применяют консервативное лечение, другим показано плановое или срочное оперативное вмешательство. Показаниями к оперативному вмешательству при полном и неполном предлежании плаценты служат: обильное кровотечение, острая гипоксия плода, анемия у матери. Показания к тому или иному виду оперативного вмешательства зависят от степени кровотечения, степени предлежания плаценты, от акушерской ситуации, от условий, в которых будут оказывать акушерскую помощь, и от квалификации врача. Полное предлежание плаценты служит абсолютным показанием для родоразрешения путем операции кесарева сечения. При неполном предлежании плаценты и ее отслойке тактика врача зависит от интенсивности кровотечения, акушерской ситуации и состояния больной. При необильном кровотечении, хорошей родовой деятельности, раскрытии маточного зева производят амниотомию. Разрыв оболочек прекращает дальнейшую отслойку плаценты и способствует опусканию в малый таз головки плода, которая прижимает отслоившийся участок плаценты и останавливает кровотечение. После прекращения кровотечения роды могут быть проведены через естественные родовые пути. Когда кровотечение не удается остановить с помощью амниотомии или оно возобновляется, то родоразрешают операцией кесарева сечения. При обильном кровотечении и неподготовленных родовых путях (шейка матки сохранена, наружный зев закрыт или имеется открытие маточного зева на 1,5-2 см), а также при умеренном кровотечении, продолжающемся на фоне уже имеющейся анемии или каких-либо сопутствующих осложнений, метод родоразрешения — кесарево сечение.

В процессе любого метода родоразрешения роженица требует особого внимания. Одновременно проводят мероприятия по борьбе с острой анемией — переливание крови, кровезаменителей, терапия слабости родовой деятельности, оксигенотерапия; осуществляют мероприятия по предупреждению гипоксии плода и т.д.

1.3. Rp.: Tab. “Femostoni 2/10”

D.S. По 1 таблетке в день, в одно и то же время, не зависимо от приема пищи.

Билет 2

2.1. Разрывы шейки матки могут быть самопроизвольными и насильственными. Самопроизвольные возникают при родах без оперативных пособий, насильственные разрывы — при оперативных вмешательствах,

вызванных патологическими родами.

Разрывы шейки матки в зависимости от их глубины делят на три степени.

• К I степени относят разрывы шейки матки с одной или двух сто -

рон не более 2 см.

• Ко II степени — разрывы более 2 см, но не доходящие до сводов

влагалища.

• К III степени относят разрывы, доходящие до свода или переходя-

щие на него.

Кровотечение может быть от

незначительного до профузного, вытекающая при этом кровь имеет

алый цвет. Существенное

значение имеет калибр поврежденного кровеносного сосуда, наличие или отсутствие тромбов в нем.

При обнаружении травмы шейку матки захватывают раздельно окончатыми щипцами на расстоянии 1,5-2 см от краев разрыва и разводят края в противоположные стороны. Иссекают ножницами размозжен-ные и некротизированные ткани на всем протяжении от наружного зева шейки матки до верхнего угла разрыва.

Первый ряд швов — слизисто-мышечный. Его цель — восстановление анатомии цервикального канала. Накладывают отдельные швы, начиная с верхнего угла разрыва по направлению к наружному зеву шейки матки. При этом слизистую оболочку захватывают всю, а мышечный слой — до половины общей толщины шейки матки. Первый шов накладывают на 1 см выше вершины разрыва, учитывая,

что со стороны цервикального канала угол разрыва может быть выше, чем со стороны шейки матки, обращенной в просвет влагалища, и сократившиеся сосуды могут не попасть в шов, если он наложен на уровне вершины разрыва. Расстояние между швами не превышает 0,7-1 см. Важным моментом служит то, что лигатуру проводят со стороны слизистой оболочки цервикального канала. Поэтому узлы швов после завя-

зывания и срезывания лигатур обращены в просвет сформирован-ного цервикального канала. Цель наложения второго ряда швов — формирование влагалищной час-

ти шейки матки. С гемостатической целью первый шов накладывают на

0,5 см выше угла разрыва. При этом лигатуру проводят со стороны вла-

галищной поверхности шейки матки, захватывая оставшуюся половину всей ее толщины. Расстояние между швами также не должно превышать 0,7-1 см. При этом второй ряд швов нужно стараться наложить между первыми швами, а не над ними, обеспечивая тем самым более плотное соприкосновение раневых поверхностей и оптимальное кровоснабжение тканей, что также создает условия для хорошего заживления раны. Особое внимание необходимо уделять сопоставлению краев разрыва в области наружного зева.

2.2. Разрыв промежности может начинаться с задней или боковой стенок влагалища, но чаще начинается с задней спайки с последующим переходом на промежность и заднюю стенку влагалища.

Различают четыре степени разрыва промежности (рис. 26-7):

• разрыв I степени — нарушается целость только задней спайки;

• разрыв II степени — нарушается кожа промежности, стенки вла-

галища и мышцы тазового дна, кроме наружного сфинктера прямой

кишки;

• разрыв III степени — кроме вышеперечисленных образований происходит разрыв наружного сфинктера прямой кишки;

• разрыв IV степени — кроме вышеперечисленных образований происходит разрыв передней стенки прямой кишки.

Зашивание разрыва III степени — ответственная операция, требующая

точной ориентировки и высокой оперативной техники. Поэтому ее должен производить опытный хирург. (в условиях операционной под общим обезболиванием)

Сначала отыскивают концы разорвавшегося сфинктера прямой

кишки и сшивают их. Далее накладывают кетгутовый шов на верхний угол разрыва стенки влагалища. Затем несколькими отдельными швами (погружными, т.е. наложенными без захватывания слизистой оболочки) соединяют разорванные мышцы промежности. Далее на расстоянии 1 см друг от друга накладывают отдельные

кетгутовые швы на стенку влагалища, начиная с угла разрыва. Причем иглу необходимо проводить под всей раневой поверх-

ностью, так как в противном случае будут оставаться пространства, где скапливается кровь, мешающая заживлению. Края кожной раны соединяют подкожным

косметическим кетгутовым швом, в редких случаях — отдельными шелковыми швами.

Линию швов обрабатывают йодом.

2.3. Rp.: Ceftriaxoni 1,0

D.S. В/в 2 раза в день.

Билет 3

3.1. #Створчатое зеркало: вводят в сомкнутом виде до свода влагалища, затем створки раздвигают. #Ложкообразное – сначала вводят заднее зеркало, которое располагают на задней стенке, затем параллельно вводят переднее зеркало. Методика позволяет оценить состояние СО и выявить заболевания влагалища и ШМ.

3.2. Это комплекс лечебных мероприятий, проводимых при рождении и в первые дни жизни ребенка с целью выведения его из критического состояния, проявляющегося сердечно -сосудистой депрессией при рожде-

нии: пульс менее 100 ударов в минуту, гипотензия, одышка или апноэ. Сердечно-легочная депрессия встречается в 10-15% случаев, к ней приводят:

• асфиксия (наиболее часто встречающаяся причина);

• лекарственные препараты (анальгетики и анестетики), применяемые в акушерстве;

• родовые травмы;

• геморрагический шок при иитранатальной кровопотере вслед-

ствие фетальной или фето-материнской трансфузии, разрывы сосудов

пуповины;

• врожденные заболевания легких, сердца, ЦНС;

• инфекционный токсикоз;

• другие неуточненные причины.

В России в 1995 г. был принят первый протокол по оказанию медицинской помощи — протокол первичной реанимации новорожденного в родильном зале (приказ Министерства здравоохранения РФ № 372).

Благопр. условия окружающей среды: пов-ть пеленального столика утеплена, пеленки согреты, увлажненный кислород. Тщательно освободить ДП от слизи (с помощью аппарата). Все манипуляции проводятся с большой осторожностью. После перв. обработки и восст-я дыхания ребенка, укутанного в теплое белье и обложенного грелками переносят в детскую комнату.

3.3. Sol. Natrii bromidi 3%- 200ml по 1-2 ст.ложки на ночь, #Dr. "Femoden" N21 по 1 с первого дня цикла.

Билет 4

4.1. При отсутствии доступа к нижнему сегменту: вытаженном варикозном расширении вен в нижнем сегменте, наличии рубца после КС, при необх-ти дальнейшего удаления матки, при операции у умирающей ♀. Срединная лапаротомия, матку выводят в рану, отгораживают бр.полость салфетками. Разрез передней стенки матки по срединной линии, на всю длину операционной раны. Раскрывают оболочки, вводят руку в полость матки, захватывают ножки плода и извлекают его. Плаценту удаляют рукой, полость матки тщательно оюследуют, вводят 1мл питуитрина, рану в теле матки ушивают 3хэтажными узловыми кетгутовыми швами, перитонизация непрерывными кетгутовыми швами. Из бр.полости удаляют кровь и воды, рану ушивают наглухо, асептическая повязка.

4.2. Катетеризация МП, утеротоники ч/з 15мин после рождения плода. При истинном приращении- лапаротомия, экстирпация матки. Ускорение отделения плаценты- заставить ♀ потужиться, приемы Абуладзе (прямые мышцы живота в продольную складку и просим ♀ потужиться), при ущемлении наркоз и прием Креде-Лазаревича (легкое поглаживание матки, обхватывают матку: 4 пальца на задней стенке, ладонь на дне, большой палец на передней стенке).

4.3. #Sol. Depo-provera 5%-1ml N3, в/м по 1ml каждые 3мес. 1ю инъекцию- в течение 5 дней от начала очередной менстр. или до 6 нед после родов

Билет 5

5.1. Проводится с Rконтрастными в-вами (йодомид, триомбраст). Позволяет определить состояние матки и маточных труб. Рентген- картина ~ от фазы менструального цикла: в фолликулярной фазе тону мускулатуры матки ↑, полось имеет вид удлиненного треугольника с выраженной талией по бокам (из-за втянутости боковых линий), истмический отдел ШМ расширен и укорочен, тонус труб ↑. В прогестероновой фазе полость расширена, талия сглажена, истмический отдел сужен, тонус труб ↓

5.2. Выпустить катетером мочу, наружный массаж матки, 1ml окситоцина, 5ml 3%ного р-ра пахикарпина. Местный гемостаз. На ранних этапах кровотечения метилэргометрин 1ml. Ручное отделение плаценты с ревизией стенок матки. Если кр/течение продолжается- КС, удаление матки. Не повторять неэфф-е приемы.

5.3. #Sol. Relanii 0.5%-2.0 в/в, #Sol. No-Spa 2%- 2ml в/в или в/м.

Билет 6

6.1. Рассекают бр. стенку продольным срединным ниже пупка или поперечным надлобковым разрезом. Висцеральную брюшину рассекают поперечно в области пузырно-маточной складки. Матку вскрывают поперечно в области переходной складки брюшины. Разрез 2мя пальцами растягивают в попер. направлении до предположительных размеров головки. Плод и послед извлекают рукой. Проверяют стенки матки большой тупой кюреткой. В стенку матки- эргометрин малеат, питуитрин. Стенку ушивают в 2 этажа узловыми кетгутовыми швами. На висц.брюшину непрерывный шов. Края брюшины ушивают послойно

6.2. В I очередь возд-е на инфекционный очаг- матку: при выявлении большого кол-ва содержимого- вакуум- аспирация под общим обезболиванием, для понижения всас-я ТОХ- промывание р-рами АБ, раннее назначение АБ ШСД (ампициллин 0,5 в/м каждые 4-6ч + гентамицин 0,08 в/м, метронидазол 0,25*3, нистатин 250тыс Ед *4), гипериммунная антимикробная плазма 250,0, декарис. Гидратационная терапия, в случае гиповитаминоза- С и В.

6.3. #Dragee Microluti N35 по 1 *1 в одно и то же время. #Tab.Anteovini N21 по 1 с 5 дня цикла, далее по схеме.

Билет 7

7.1. На кресле, под контролем зеркала с помощью ватного тампона или бак. петли. Вставляется створчатое зеркало, берется мазок с заднего свода, помещается на стекло и размазывается.

7.2. Срочная лапаротомия, удаление субсерозного узла с отсечением ножки опухоли. Ос-ти операции: при наличии больших изменений в малом тазу лучше нижнесрединное чревосечение. Расширение V операции показано при множ. миоме, возрасте > 45лет, некротических изменениях, воспалении

7.3. Dragee Tricvilari N28

Билет 8

8.1. #Проф-ка преждеврем. разгибания головки (МИН сдавливается тканями родового канала, меньше растяжение мышц промежности): осторожно сгибают головку плода, предотвращая быстрое разгибание; прием выполняется ладонью руки. # ↓ напряжения тканей промежности: «заем» тканей: с головки плода осторожно спускают ткань малых половых губ и клитора, растянутую ткань вульварного кольца сводят в сторону промежности. #Регулир-е потуг: когда головка вставляется в вульварное кольцо теменными буграми, роженице предлагают расслабиться и дышать открытым ртом – потуги невозможны, и задерживают продвижение головки до окончания потуги.

8.2. Кратковрем. анальг. закисно-кислородный наркоз 1:1 или с фторотаном. В/в седуксен 0,5%- 2мл, дроперидол 0,25%- 2мл, промедол 2%- 1мл, магнезия 25%- 10мл одномоментно, потом в виде инфузий. Гипотензивная терапия: дибазол 0,5%- 6мл, папаверин 2%-2мл, клофелин 0,01%- 1мл, эуфиллин 2.4%- 10мл в/м. Нормализация ОЦК: СЗП 250-300мл, реопилиглюкин 400мл, альбумин 100-200мл, физ, р-р Рингера- Локка. Нормализация реологии и коагуляции: гидроксиэтилкрахмал 10%- 400мл, трентал 0,1 в 250мл физ, гепарин 350 ЕД/кг. Антиоксиданты и мембраностабилизаторы: эссениале 5мл в/в, липостабил 5мл в/в, липофундин 100мл 3 раза в неделю, солкосерил 2мл. Регуляция водно-солевого обмена: лазикс 40мг по показаниям. Нормализация метаб-ма: панангин 5мл в 20мл физ, Na гидрокарбонат под контролем КОС. Проф-ка и лечение внутри- утробной гипоксии: ККБ 100мг в/м, теоникол 0,15*3, аскорбинка 5%-2мл в/в, гинипрал 0,5мл*3.

8.3. #Sol.Atropini sulfatis 0.1%-1ml N10 по 1ml в/м. #Sol. Droperidoli 0.25%-10ml N6 по 1-2ml в/м.

Билет 9

9.1. Женщину на кресло, вставляют створчатое зеркало. Ватным шариком вытирают с ШМ слизь и по часовой стрелке собирают мазок (у нерожавших- мелкий зубчик, у рожавших большой).

9.2. ↑ t, нагрубание и болезн-ть молочных желез на 2-6 сут после родов. В молоке патогенные стафилококки. АБ (полусинт. пенициллины, цефалоспорины), УФО, согревающий компресс на 3-4 ч, временно прекратить кормление грудью и сцеживать молоко молокоотсосом.

9.3. Tab.Grandaxini 0.05 N20 по 1-2 * 2-3

Билет 10

10.1. Обработка наружных половых органов. 2 пальца во влагалище и в момент схватки вскрывают оболочки плодного пузыря. При неудаче берется бранша пулевых щипцов и под контролем правой руки подводится к нижнему полюсу пузыря, рассекаются оболочки. Правая рука остается во влагалище, чтобы предотвратить выпадение петель пуповины.

10.2. 1)предоперац. подготовка: инфузионная терапия, опорожнение жел-ка, в/в АБ ШСД, стабилизация гомеостаза насколько возможно 2)Операция- срединная лапаротомия, устранение источника перитонита, санация, перитонизация, ушивание бр.полости с оставлением дренажей 3)послеоперац. период: адекватное обезбол-е, инфузии, проф-ка и лечение син-ма полиорганной недост-ти, АБ, иммуномодуляторы.

10.3. #Ampicillini-natrii 0.5 N10 р-рить в 2ml воды для инъекций в/м каждые 4-6ч, #Reopolyglucini 400ml N2 в/в кап, #Heparini 2000 Ед п/к каждые 4-6ч #Thymalini 0.01 N5 р-рить в 1-2ml физ.р-ра в/м ежедневно

Билет 11

11.1. На кресле. ШМ обнажают створчатым зеркалом, убирают слизь, берут петлю и, не задевая стенок влагалища, входят в цервикальный канал на 1,5см; вращают петлю по часовой стрелке 15мин. Затем петлю извлечь, ни за что не задевая, поместить в пробирку и в течение часа на анализ.

11.2. Если ребенок рожден от Rh-сенсибилизир. матери, на пуповину сразу после рождения накладывают зажим и шелковую лигатуру на р-и 2.5см от пупочного кольца. При Hb < 100 и брб < 68 мкмоль/л заместительное переливание крови или Rh – Er массы. Однокатетерный м-д Даймонда, медикаменты вводятся в пупочную вену. Альбумин 10% для мобилизации непрямого брб из тканей в кровь. На каждые 100мл донорской крови добавляют Са глюконат 10%, заканчивают введением 20мл плазмы. Проведение инфузионной терапии до стойкого ↓ ур-ня непрямого брб: гемодез 10мл/кг, глю 10%- 10мл/кг, альбумин 20%- 5мл/кг. Антиоксидант токоферола ацетат 20%.

11.3. #Gentamycini 0.08 N10, р-рить в 3ml воды для инъекций, в/м или в/в, #Fluconazoli 0.15 N5 in caps. gelat. по 1 капс в день, #Sol.Taktivini 0.01%- 1ml N10, по 1мл 1 раз в день п/к 5-14 дней.

Билет 12

12.1. Обезболивание, опорожнение мочевого пузыря, левой рукой разводят половые губы, вводят во влагалище конусообразно сложенную правую руку, левую – на дно матки. Проводят контроль стенок плацентарной площадки, маточных углов. При обнаружении долек, обрывков и оболочек удаляют их рукой. При выявл-и дефектов стенки матки – чревосечение, ушивание дефекта или удаление матки

12.2.

12.3. #Tab. Anteovini N21 с 5 дня цикла,#Tab.Clomifeni citratis 0.05 N30 по 1 на ночь с 5 дня цикла 5 дней.

Билет 13

13.1. Обезбол-е (общее или местное). Расширяют ШМ с помощью гигроскопического тампона. Производят выскабливание: 1)выпрямляют канал ШМ и зондируют полость матки. Передний изгиб ШМ захватывают 2мя пулевыми щипцами. При подтягивании матки ко входу во влагалище канал ШМ выпрямляется. С помощью зонда проверяют положение и длину матки. 2)расширяют канал ШМ. Для этого последовательно применяют Ме расширители № 4-13, чуть дальше вн/зева. 3)выскабливание- кюреткой и спец. абортными щипцами разрушают и удаляют плодное яйцо, подтягивают влагалищную часть матки вниз, вводят кюретку до дна матки→перемещают к вн/зеву, отслаивают плодное яйцо и удаляют отпадающую оболочку, проверяют острой кюреткой углы матки.

13.2. Болезн. ощущения в животе, одышка, нарушение сердечной деятельности. Срочная госпитализация в отделение патологии берем-х, амниотомия, выпускание вод (медленно)

13.3. Dr. "Logest" N21 внутрь по 1 таб с 1дня цикла, после 7дневного перерыва следующий курс.

Билет 14

14.1. При кр/течении в III периоде родов, задержке последа в полости матки >30-40 мин. Обезболивание, опорожнение мочевого пузыря, левой рукой разводят половые губы, вводят во влагалище конусообразно сложенную правую руку, левую – на дно матки.#Внутренний: правой рукой по пуповине до места прикрепл-я ее к плаценте. Пилообразными движениями бережно отслаивают плаценту от плацентарной поверхности до полного отделения. #Наружный: умеренное давление рукой на отдел матки над плацентарной площадкой, где производится отслойка плаценты. После полного отделения потягивают за пуповину и удаляют послед из матки. Правой рукой проверяют стенки матки

14.2. Срочная госпитализация, хирургическое лечение в течение 30-40мин после установления DS. В/в переливание кровезаменителей для возмещения ОЦК. Эндотрахеальный наркоз с использованием миорелаксантов. Нижнесрединная лапаротомия. Матку и трубу выводят в рану, накладывают зажимы на мезосальпинкс и маточный угол трубы, удаляют сгустки крови, лигируют и отсекают трубу, перитонизирубт круглой связкой. Для предупреждения бер-ти в культе удаленной трубы иссекают трубный угол матки. С целью коррекции гиповолемии реинфузии аутокрови во время и после операции. С 4-5 дня гидротубации.

14.3. #Sol. Relanii 0.5%-2.0 в/в, #Sol.Magnesii sulfatis 25%-10.0 в/м,#Sol. Dibasoli 0.5%-4.0 в/м, #Sol.Trentali 2%-5ml в/м

Билет 15

15.1. Простая- осмотр влагалища и влагилищной части ШМ с помощью бинокулярной лупы, снабженной осветительным прибором и дающей увеличение в 30 раз и более. Определяет изменение кровеносных сосудов и участков ШМ; ранняя DSка рака ШМ. Расширенная- осмотр после обработки ШМ 3% р-ром уксусной кислоты или р-ром Люголя; можно взять прицельную биопсию.

15.2. Боль в области лона, усиливающаяся при движени ногами, при разведении ног, согнутых в коленном и тазобедренном суставе. При пальпации в обл-ти лона отечность, болезненность. R костей таза для уточнения DS. Постельный режим 3-5 недель в положении лежа на спине, перекрестное бинтование области таза, препараты Са, втамины. При наличии признаков инфекции- АБ. После лечения- реабилитационные мероприятия. Наличие указанной патологии – показание к оперативному родоразрешению при следующих родах

15.3. Tab. Bromocriptini 2.5mg по 1 2 раза в день 10-17дней, курсом по 3-6мес.

Билет 16

16.1. #от I дня ожидавшейся менструации назад 14-16 дней + 273-274 дня. #1 день последней менструации + 280 дней. #от 1 дня последней менструации отсчитывают назад 3 календ. месяца + 7 дней

16.2. Инструментальная ревизия и опорожнение пол-ти матки под прикрытием АБ (ЦС, пенициллин + метронидазол), инфузионной терапии, КС (гидрокортизон 500мг), адекватное обезболивание. Если 12ч после выскабливания состояние не улучш-ся→ экстирпация матки с трубами. Антикоагулянты, иммуномодуляторы

16.3. Rp.: Tab. “Femostoni 2/10”

D.S. По 1 таблетке в день, в одно и то же время, не зависимо от приема пищи.

Билет 17

17.1. Прямые методы- непосредственная оценка. #объемный метод – измеряется объем; #гравиметрический – взвешивание белья до и после. Непрямые – по величине ГД-параметров. #ОЦК до 100%- изменений нет, 15-20%- Hb 100 г/л, ЧСС 100, АД в норме или снижено, 25-35%- Hb 80, ЧСС 120, АД 90, 35% и более- Hb < 80, ЧСС > 120, АД 60, анурия.

17.2. Приказ 372 МЗ РФ "о первичной и реанимационной помощи новорожденным в родильном зале" регламентирует строгий алгоритм проведения мероприятий. 1) Прогнозир-е реанимационных мероприятий, подготовка к их выполнению: выделение родов ↑ риска. 2)Оценка состояния новорожд-го сразу после рождения, если есть хотя бы один признак живорожденности- реанимация. а)восст-е проходимости ДП: отсас-е содержимого путем отсасывания изо рта или носа, -ребенок на спине или правом боку с валиком под плечами, световой обогреватель. б)стимуляция тактильной чувст-ти: похлопывание по стопам в)восст-е адекватного дыхания: ИВЛ ч/з маску, при неэфф-ти ч/з аппарат. г)непрямой массаж сердца 2мя пальцами на нижнюю треть грудины с частотой 120. При сохраняющейся брадикардии интубация, дофамин, добутамин, адреналин в/в, в/а 1:10000 из расчета 0,1-0,3мл/кг. Это комбинированная реанимация, оценка результатов каждые 30с. При метаболическом ацидозе Na гидрокарбонат. При неэфф-ти 15-20мин констатируется смерть мозга.

17.3. #Tab.Isoniazidi 0.3 N100 по 1 * 3 раза в день, потом по 3 * 1, #Сар.Rifampicini 0.15 N100 по 1* 3.

Билет 18

18.1. #Формула Жордания: масса плода (в г) равна произведению ОЖ (см) х ВДМ (см); #Формула Ланковица: М { ВДМ (см) + ОЖ (см) + масса тела женщины (в кг) + рост женщины (в см)} х 10.#Формула Джонсона: М = ( ВДМ (см) - 11 {12 при массе тела более 90 кг} х 155. #Формула Якубовой: М = ( ОЖ см + ВДМ см) / 4 *100. В норме 26-28нед 1000г, 36нед 2500г, 40нед 3300г 18.2. При небольшом кр/течении и удовл. состоянии возможна консервативная терапия- холод, покой и тщательное наблюдение. При знач. вн/кровотечении (II- III степени тяжести) под эндотрахеальным наркозом и одновременном проведении реанимационных мероприятий лапаротомия и резекция пораженного яичника. Ушивание при разрыве желтого тела. Во время операции ревизия обоих яичников, маточных труб и аппендикса.

18.3. Oxytocini 1 ml N5 in amp, в/в капельно в 500мл 5% глю.

Билет 19

19.1. На кресле, обрабатывают наружные половые органы, вводят ложкообр. зеркало, уточняют расположение матки, обрабатывают спиртом ШМ, фиксируют ее пулевыми щипцами, выводят на себя в строго горизонтальном направлении, обрабатывают свод спиртом. От перехода ШМ на свод влагалища отступить 5 мм вниз и вводить иглу строго в горизонтальном направлении до ощущения провала.

19.2. 1)предоперац. подготовка: инфузионная терапия, опорожнение жел-ка, в/в АБ ШСД, стабилизация гомеостаза насколько возможно 2)Операция- срединная лапаротомия, устранение источника перитонита, санация, перитонизация, ушивание бр.полости с оставлением дренажей 3)послеоперац. период: адекватное обезболивание, инфузионная терапия, проф-ка и лечение син-ма полиорганной недост-ти, АБ- терапия, иммунная терапия.

19.3. #Cefaloridini 1.0 N10 р-рить в 2мл воды для инъекций в/м по 1,0 ч/з 4-6ч, #Sol.Taktivini 0.01%- 1ml N10, 1мл * 1 п/к 5-14 дней.

Билет 20

20.1. На стандартную планшетку крупная капля сыворотки + маленькая крови (1:10), смешать чистой палочкой, ждем 5 мин и читаем результат. Можно добавить физ. Если везде агглютинация- меняем сыворотки. М-д цоликлонов (1:5). Антирезусная Д-экспресс сыворотка стекает по стенке пробирки, в эту дорожку Er и вращаем 3мин, смываем физ. р-ром.

20.2. Срочная операция- ампутация или экстирпация матки. Ампутация без придатков: Нижнесредин. лапаротомия. Матку в обл-ти дна захват-ют пулевыми щипцами или пришивают кетгутом, выводят в рану. На ребра матки- 2 прямых длинных зажима с захватом трубы, собств. связки яичника и круглой связки матки. Придатки перевяз. и отсекают, зажимы снимают, лигатуры оставляют. Пузырно-маточные складки рассекают от одной круглой связки до другой. Освобождают сосуд. пучки, накладывают зажимы и пересекают, сосуды под зажимами прошивают, матку подтягивают в п/положную сторону. Скальпелем конусовидно отсекают тело матки от шейки на 1-2см выше перевяз-х сосудов. Шеечный канал смазывают 5% настойкой йода, культю ушивают отдельными кетгутовыми швами, не захватывая оболочки шеечн. канала. Перитонизация пузырно-маточными складками брюшины. Ампутация с придатками: после выведения матки в рану зажимы на воронкотазовые связки ближе к яичнику и пересекают ткани, дальше ход операции соотв. предыдущей. Экстирпация: 1е этапы совпадают. МП отсепаровывают от ШМ на всем протяжении до пер. свода влагалища. М/у прямокишечно-маточными связками рассекают брюшину прямокишечно-маточного углубления и отсепаровывают rectum. Рассекают листки широкой связки под придатками параллельно собств. связке яичника. Пересекают сосуд. пучки м/у зажимами. М/у длинными зажимами, налож-ми на пер. стенку влагалища ниже ШМ, вскрывают стенку влагалища. Влаг. часть ШМ захватывают пулевыми щипцами и выводят в рану, постепенно рассекая влагалище вокруг шейки, удаляют матку с придатками.

20.3. #Sol.Argenti nitratis 1%, #Sol.Sulfacyli-natrii 30%

Билет 21

21.1. Для выяснения состояния СО при доброкач. и злокач. процессах. ШМ обнажают зеркалами и фиксируют пулевыми щипцами, зондируют пол-ть матки (уточняют положение и длину), вибро-расширителем расширяют канал ШМ. В пол-ть матки вводят кюретку небольших размеров и производят движения от дна матки до вн/зева, выскабливают все стенки. Затем выскабливают СО шеечного канала. Соскобы на гистологию раздельно в сосуде с формалином.

21.2. Разрыв матки требует лапаротомии независимо от состояния плода: при живом плоде или поперечном положении КС, при мертвом- плодоразрушающие операции. Наркоз для снятия родовой деят-ти и обезболивания. Противошоковые и противоанемические мероприятия параллельно с операцией. Удаляют плод и послед. Если есть подбрюшинная гематома- рассечь брюшину, удалить жидкую кровь, лигировать сосуды. Рана ушивается только после надежного гемостаза. Рекомендуется перевязка внутренней подвздошной артерии шелковой лигатурой (маточную бывает трудно найти). При разрыве нижнего сегмента экстирпация матки, в остальных случаях надвлагалищная ампутация.

21.3. # Tab. Metronidazoli 0.25 N10 по 1 3 раза в сутки, #Sol.Taktivini 0.01%- 1ml N10, по 1мл 1 раз в день п/к 5-14 дней.

Билет 22

22.1. Ребенка кладут на обеззараженный, согретый и покрытый стерильной пеленкой лоток, обтирают стерильными салфетками. Обработка глаз проводится сразу после рождения и повторно через 2ч нитратом серебра 1% (или сульфацил натрий 30%). Протирают веки от наружного угла к внутреннему сухим ватным тампоном, затем приподнимают верхнее и нижнее веко, слегка оттягивают и капают каплю раствора. Пуповину обрабатывают дез. р-ром (хлоргексидина глюконат 0,5% в 70% этанола), после прекращения пульсации накладывают зажим, отступая 10см от пупочного кольца. Второй зажим накладывают в 2см от первого. Участок м/у зажимами повторно обрабатывают, пуповину пересекают. Остаток пуповины со стороны ребенка протирают тампоном с хлоргексидином, зажимают м/у большим и указательным, накладывают спец. щипцами скобу Роговина, отступая 0,5см от пупочного кольца, остаток пуповины отрезают на 0,5-0,7см выше края скобки. Пупочную рану обрабатывают. Если ребенок рожден от Rh-сенсибилизир. матери, на пуповину сразу после рождения накладывают зажим и шелковую лигатуру на р-и 2.5см от пупочного кольца. Обработку кожи проводят стерильным тампоном, смоченным стерильным растительным или вазелиновым маслом из индивидуального одноразового флакона.

22.2. Определяется место МАХ флюктуации→ вскрытие→ дренирование→промывание перекисью водорода→ удаление пузырьков газа физ. раствором→обработка дез. раствором→оставить дренаж- резиновая полоска, смоченная гипертоническим раствором с турундой.

22.3. #Sol.Lasicis 20-40mg в/в или в/м,#Sol.Trentali 2%-5ml в/м, #Reopolyglucini 400ml N2 в/в капельно

Билет 23

23.1. В операционной ЖК, на кресле. Удаляют волосы в области лобка, опорожняют мочевой пузырь и кишечник, наружные половые органы обрабатывают физ. раствором. Под в/в или ингаляционным наркозом. Расширение ШМ не приоизводят, используют канюлидиаметром 4-6мм. После процедуры- УЗИ. До 5 недель.

23.2. При угрожающем аборте беременность может быть сохранена. Беременной необходим постельный режим в течение 2-3 нед и более. С 6-7-й недели беременности назначают прогестерон и его синтетические аналоги. значают токоферола ацетат по 10-15 мг/сут, токолитики (метацин в таблетках, Р-адреномиметики: алупент, партусистен и др.). Для создания лечебно-охранительного режима целесообразно назначение седативных и снотворных средств (настой пустырника, фенобарбитал и др.). В последние годы более широко внедряется немедикаментозное лечение угрожающего и начавшегося аборта (иглорефлексотерапия, абдоминальная декомпрессия и др.).

Лечение начавшегося аборта проводят так же, как и угрожающего. Обязательным условием лечения угрожающего и начавшегося аборта является предварительное ультразвуковое исследование беременной матки, при котором уточняется тяжесть повреждения плодного яйца (степень отслойки, наличие неразвивающейся беременности и др.).

В случаях аборта "в ходу", неполного аборта, неразвивающейся беременности показано выскабливание полости матки, которое способствует быстрому ее опорожнению и прекращению кровотечения. Если аборт сопровождается большой кровопотерей, то применяют инфузионно-трансфузионное лечение по общепринятым правилам.

23.3. #Oxytocini 1ml (5Ед) р-рить в 500ml 5% р-ра глюкозы, в/в капельно, #Sol. Vikasoli 1%- 1ml N10 in amp, по 1мл в/м.

24 1. . Неотложная помощь при пиосальпинксе.

Характеризуется расплавлением слизистой оболочки и скоплением гноя в просвете маточной трубы, при этом труба увеличивается в размерах и значительно утолщается вследствие инфильтрации. Гной может проникнуть до серозного покрова трубы, что вызывает ее сращение с соседними органами и прежде всего с яичником. При гнойных сальпингитах весьма характерен процесс слипания и полной закупорки фимбриальной части маточной трубы. Отдельные отечные фимбрии втягиваются в просвет ампулы трубы и, соприкасаясь своей поверхностью, покрытой снаружи брюшиной, плотно слипаются между собой. Ампулярный конец маточной трубы может склеиваться с близлежащими органами (яичником, петлей кишечника, сальником или телом матки).Маточный конец трубы под воздействием гноя обычно слипается и делается непроходимым раньше, чем ампулярный. Такая маточная труба превращается в гнойный мешок - пиосальпинкс, который с течением времени вследствие инфильтрации стенок значительно утолщается, слизистая маточной трубы разрушается и замещается грануляционной тканью. Симптомы: Боли в нижнем отделе живота, увеличение температуры тела, лейкоцитозом. При гинекологическом исследовании выявляется болезненное объемное образование, расположенное в малом тазу сбоку от матки или за ней.

Лечение строгий постельный режим, механически и химически щадящую диету, следят за своевременным опорожнением мочевого пузыря и прямой кишки, функции которых при развитии тазового перитонита нередко нарушаются.При консервативном лечении применяют антибиотики и сульфаниламидные препараты. Антибиотики назначают с учетом микробной флоры (цервикального канала, пунктата из воспалительного образования придатков матки). До получения бакт данных и определения чув-ти микробной флоры - препараты широкого спектра (полусинтетические пенициллины в сочетании с кан-тамицином, антибиотики группы цефалоспоринов). Применяют лед на низ живота для уменьшения воспалительных явлений и снижения процессов экссудации, присущих начальным стадиям острого воспалительного процесса. Показаны также противовоспалительные, десенсибилизирующие средства, детоксикационная терапия, иммунокоррекция. Оперативное лечение обычно показано при безуспешной консервативной терапии и прогрессирующем течении заболевания, угрозе перфорации гнойного воспалительного образования и начавшихся явлениях разлитого перитонита. У молодых женщин при одностороннем процессе следует удалить воспалительно-измененные придатки матки. У женщин пожилого возраста проводят надвлагалищную ампутацию или экстирпацию матки с придаткамиПри разлитом перитоните производят дренирование брюшной полости через боковые каналы с оставлением микроирригаторов для введения антибиотиков и проведения перитонеального диализа. Оперативное: чревосечение и удаление наполненной гноем маточной трубы.пиосальпинкса

2. . Техника ручного пособия N 1 и 2 по Цовьянову

Пособие при ягодичных предлежаниях метод Цовьянова I. Рождение плода до пупочного кольца происходит самостоятельно. Во время врезывания передней и прорезывания задней ягодицы уточняется позиция плода. Сразу после рождения ягодиц они захватываются обеими руками. При этом большие пальцы располагаются на бедрах ножек плода., остальные – на крестце. Поступательное движение плода совершается силой потуг, и каких-либо попыток к извлечению его производить нельзя.

Для предупреждения разрыва промежности и ускорения последующих этапов родов – перинеотомии и производится в момент прорезывания ягодиц.

С последующими потугами происходит рождение туловища.. С появлением нижнего угла передней лопатки родившаяся часть плода несколько отклоняется вниз и в сторону бедра роженицы, обращенного к спинке плода. Тем самым облегчается рождение передней ручки, а шейно-плечевой угол плода становится точкой фиксации. Вслед за этим для рождения задней ручки и всего плечевого пояса плод снова приподнимают кверху, и из крестцовой впадины легко рождается задняя ручка. Со следующей потугой происходит рождение головки: после того, как завершится ее внутренний поворот и подзатылочная ямка окажется у нижнего края лона, туловище плода круто направляется к лону роженицы. При энергичной потуге рождение головки происходит быстро и без затруднений.

Оказание пособия при ножных предлежаниях метод Цовьянова II. Ножные предлежания относятся к разгибательным членорасположениям плода. Метод Цовьянова II предусматривает перевод ножных (разгибательных) предлежаний в ягодично-ножное, т. е. сгибательное предлежание. С этой целью, как только в глубине влагалища показываются ножки плода, половая щель роженицы прикрывается стерильной пеленкой, через которую акушер ладонной поверхностью руки во время каждой схватки оказывает противодействие ножкам и препятствует их рождению до того момента, когда на тазовое дно вместе с ножками не опустятся ягодицы. Опускание ягодиц на тазовое дно происходит лишь при полном раскрытии шейки. С наступлением полного раскрытия и переводом ножного предлежания в ягодично-ножное, противодействие прекращают и в дальнейшем оказывают пособие как при методе Цовьянова I.

Выведение головки производится в результате ее сгибания после подведения под нижний край лона подзатылочной ямки. Для этого обычно используется метод Морисо-Левре-Лашапель, при котором туловище плода располагают на предплечье и в ротик плода вводится указательный палец. Второй рукой плод охватывается за плечики. Этой рукой осуществляются тракции по направлению оси родового канала. Тракциями направленными на себя и вниз, подзатылочную ямку подводят под нижний край лона, а затем тракции производят вверх.

3. Выписать рецепт: средство для стимуляции овуляции.

Rp: Tab. Clomifeni 0,05

D.t.d. N 10

S. по 1 таблетке внутрь 1 раз в день с 5 дня менструального цикла в течение 5 дней.

Rp: Puregoni 50 ME

Dtd N 7 in amp

S в 1 мл физраствора применять по схеме

25. 1. Техника тубэктомии.

Цель операции-удаление беременной трубы

Обезболивание-интубационный наркоз

Операция выполняется в несколько этапов:

1)послойное вскрытие передней брюшной стенки нижнее-срединным доступом или надлобковым по Пфанненштилю;

2)ревизия органов малого таза;

3)фиксирование матки окончатым зажимом и выведение ее в рану;

4)наложение зажимов на брызжейку беременной трубы;

5)отсечение беременной трубы между зажимами;

6)замена зажимов на кетгутовые лигатуры;

7)осмотр придатков с другой стороны;

8)перитонизация культи круглой маточной связкой; туалет брюшной полости,подсчет инструментов и материала;

9)послойное восстановление передней брюшной стенки, асептическая наклейка.

2. Неотложная помощь при нефропатии III степени тяжести.

Кратковременный анальгетический закисно-кислородный наркоз 1:1 или с фторотаном. В/в седуксен 0,5%- 2мл, дроперидол 0,25%- 2мл, промедол 2%- 1мл, магнезия 25%- 10мл одномоментно, потом в виде инфузий.

Гипотензивная терапия: дибазол 0,5%- 6мл, папаверин 2%-2мл, клофелин 0,01%- 1мл, эуфиллин 2.4%- 10мл в/м.

Нормализация ОЦК: СЗП 250-300мл, реопилиглюкин 400мл, альбумин 100-200мл, физ, р-р Рингера- Локка.

Нормализация реологии и коагуляции: гидроксиэтилкрахмал 10%- 400мл, трентал 0,1 в 250мл физ, гепарин 350 ЕД/кг.

Антиоксиданты и мембраностабилизаторы: эссениале 5мл в/в, липостабил 5мл в/в, липофундин 100мл 3 раза в неделю, солкосерил 2мл.

Регуляция водно- солевого обмена: лазикс по показаниям 40мг.

Нормализация метаб-ма: панангин 5мл в 20мл физ, Na гидрокарбонат под контролем КОС.

Проф-ка и лечение внутри- утробной гипоксии: ККБ 100мг в/м, теоникол 0,15*3, аскорбинка 5%-2мл в/в, гинипрал 0,5мл

3. Выписать рецепт: средство для проведения медикаментозного аборта.

Rp: Tab. Mefipristoni 0.2

D.t.d. N 3

S. внутрь 3 таб одноврем. ч\з 48-72ч на узи

26. . 1. Техника ручного пособия N 1 и 2 по Цовьянову

Пособие при ягодичных предлежаниях метод Цовьянова I. Рождение плода до пупочного кольца происходит самостоятельно. Во время врезывания передней и прорезывания задней ягодицы уточняется позиция плода. Сразу после рождения ягодиц они захватываются обеими руками. При этом большие пальцы располагаются на бедрах ножек плода., остальные – на крестце. Поступательное движение плода совершается силой потуг, и каких-либо попыток к извлечению его производить нельзя.

Для предупреждения разрыва промежности и ускорения последующих этапов родов – перинеотомии и производится в момент прорезывания ягодиц.

С последующими потугами происходит рождение туловища.. С появлением нижнего угла передней лопатки родившаяся часть плода несколько отклоняется вниз и в сторону бедра роженицы, обращенного к спинке плода. Тем самым облегчается рождение передней ручки, а шейно-плечевой угол плода становится точкой фиксации. Вслед за этим для рождения задней ручки и всего плечевого пояса плод снова приподнимают кверху, и из крестцовой впадины легко рождается задняя ручка.

Со следующей потугой происходит рождение головки: после того, как завершится ее внутренний поворот и подзатылочная ямка окажется у нижнего края лона, туловище плода круто направляется к лону роженицы. При энергичной потуге рождение головки происходит быстро и без затруднений.

Оказание пособия при ножных предлежаниях метод Цовьянова II. Ножные предлежания относятся к разгибательным членорасположениям плода. Метод Цовьянова II предусматривает перевод ножных (разгибательных) предлежаний в ягодично-ножное, т. е. сгибательное предлежание. С этой целью, как только в глубине влагалища показываются ножки плода, половая щель роженицы прикрывается стерильной пеленкой, через которую акушер ладонной поверхностью руки во время каждой схватки оказывает противодействие ножкам и препятствует их рождению до того момента, когда на тазовое дно вместе с ножками не опустятся ягодицы. Опускание ягодиц на тазовое дно происходит лишь при полном раскрытии шейки. С наступлением полного раскрытия и переводом ножного предлежания в ягодично-ножное, противодействие прекращают и в дальнейшем оказывают пособие как при методе Цовьянова I.

Выведение головки производится в результате ее сгибания после подведения под нижний край лона подзатылочной ямки.

Для этого обычно используется метод Морисо-Левре-Лашапель, при котором туловище плода располагают на предплечье и в ротик плода вводится указательный палец. Второй рукой плод охватывается за плечики. Этой рукой осуществляются тракции по направлению оси родового канала. Тракциями направленными на себя и вниз, подзатылочную ямку подводят под нижний край лона, а затем тракции производят вверх.