1) Ваш диагноз?

2) Какое лечение показано больному?

Ответ:1) Левосторонний острый гемисинуит.

2) Антибиотики и противовоспалительная терапия, сосудосуживающие препараты местно, в полость носа; пункция верхнечелюстной пазухи, трепанопункция лобной пазухи.

Раздел 2. Болезни сердечно-сосудистой системы

(клинические экзаменационные задачи).

001. Больной 52 лет, поступил по поводу лихорадки с ознобами до 38.5°С, слабости, одышки при ходьбе. Болен в течение 1 месяца после ангины. В возрасте 12 лет перенес острый полиартрит. С 36 лет находили компен­сированный порок сердца. Объективно: бледность кожных покровов и слизистых. В легких в задне-нижних отделах влажные незвонкие мелкопузырчатые хрипы. Выраженная пульсация сонных артерий. Верхушечный толчок в V-VI межреберьях, раз­литой, усиленный. Во II межреберье справа диастолический шум убываю­щего характера, распространяющийся вниз по левому краю грудины, а так­же грубый систолический шум с иррадиацией на шею. Пульс - 86 в минуту, ритмичный, высокий, быстрый. АД - 150/40 мм рт.ст. Селезенка прощупы­вается у края реберной дуги. Осмотр ЛОР: декомпенсированный хронический тонзиллит. Поставлен ди­агноз подострого инфекционного эндокардита.

1) Приведите аргументы в пользу диагноза эндокардита.

2) Вероятный возбудитель.

3) Исследования для прямого подтверждения диагноза инфекционного эндокардита?

4) Посев крови дал рост зеленящего стрептококка. Ваша тактика лечения?

5) Критерии эффективности лечения?

6) Продолжительность лечения?

Ответ:

1) Длительная лихорадка у больного с ревматическим аортальным пороком сердца, признаки анемии (бледность), спленомегалия.

2) Зеленящий стрептококк - чаще у больных пороком сердца с входными воротами инфекции в ротоглоточной области.

3) Посев крови не менее 4 раз в течение 48 часов, эхоКГ для выявления вегетации на аортальных клапанах.

4) Пенициллин по 5 млн. ЕД в/в 4 раза в сутки и стрептомицин 0.5х2 раза в/м.

5) Снижение и нормализация температуры, СОЭ; повторный посев крови через 1 месяц.

6) Продолжительность лечения до 40 дней.

002. Больная С., 28 лет, поступила по поводу инфицированного аборта. После произведенного выскабливания матки отмечено повышение температуры до 38.5°С с ознобом без очевидных изменений со стороны мочеполового трак­та. В прошлом ничем не болела. Объективно: бледность кожных и слизистых. Петехиальная геморрагиче­ская сыпь на предплечье. При аускультации мягкий убывающего характера диастолический шум на аорте и в V точке. АД - 140/60 мм рт.ст. Пальпи­руется край селезенки. ЭКГ и рентгенограмма грудной клетки без патологии. СОЭ - 40 мм/час. Посевы крови (4 раза) отрицательные. В анализе мочи - микрогематурия. Другие исследования - без особенностей. Назначено лечение пенициллином 10 млн. ЕД/сут, температура на 10-й день снизилась до 37.5°С. На 5-й день внезапно появились боли в правой пояс­ничной области и макрогематурия. Эти признаки исчезли через 3 дня. На­чато лечение антикоагулянтами. На 30-й день возник приступ удушья с признаками отека легких. При аускультации диастолический шум стал интенсивным, грубым. Появи­лась усиленная пульсация сонных артерий, быстрый и высокий пульс. АД -140/40 мм рт. ст. На ЭКГ: признаки гипертрофии левого желудочка. При рентгенографии увеличение размера левого желудочка. Вечером у больной появились клинические судороги, ригидность затылоч­ных мышц, кома с летальным исходом.

1) Какая форма бактериального эндокардита?

2) Какое осложнение возникло на 5-й день?

3) Какое осложнение возникло на 30-й день?

4) Возможная причина комы и смерти?

5) Дайте оценку антибактериальной терапии.

6) Дайте оценку лечения антикоагулянтами.

Ответ:

1) Острый бактериальный эндокардит. Основания - отсутствие предшествующего заболевания сердца, быстрое профессирование. Этиологический фактор неизвестен, но можно предполагать высоковирулентную форму из генитального тракта (энтерококк?).

2) Инфаркт правой почки на почве эмболии.

3) Увеличение признаков выраженности аортальной недостаточности с перегрузкой левого желудочка и острой левожелудочковой недостаточности свидетельствуют об острой и значительной деструкции аортальных клапанов.

4) Кровоизлияние в мозг и под оболочки.

5) Назначенная терапия недостаточна. При отрицательных результатах повторных посевов крови

прогноз более серьезный, требуется более интенсивная терапия. Например, пенициллин до 40 млн ЕД/сут в/в в сочетании со стрептомицином 1.0-1.5 г или гентамицином 2-5 мг/кг/сут в течение 45 дней.

6) Назначение антикоагулянтов при остром бактериальном эндокардите формально противопоказано. Инфаркты миокарда и других органов связаны не с местными тромбозами, а с инфицированными эмболиями из пораженных клапанов, что может местно приводить к образованию аневризмы

и разрывов сосудов. Назначение антикоагулянтов может ускорить процесс.

003. Больной 24 лет, жалобы на одышку при ходьбе. В детстве - частые ангины, в возрасте 15 лет - малая хорея, с 20 лет находили шумы в сердце. Одышка в течение года, получал амбулаторно дигоксин, периодически диуретики. Ухудшение в течение месяца. Объективно: масса тела - 73 кг, рост - 170 см. Отеков нет. Усиленная пульсация сонных артерий. Верхушечный толчок усилен, разлитой, в VI межреберье. При аускультации дующий протомезодиастолический шум в I1I-IV межреберьях слева от грудины и грубый систолический шум во II межреберье справа. Пульс - 80 в минуту, ритмичный, полный. АД - 150/30 мм рт.ст. Печень у края реберной дуги, пульсирует. При рентгеноскопии сердце аортальной конфигурации, верхушка закругле­на, пульсация снижена. ЭКГ: гипертрофия левого желудочка, Р0=0.24 сек. Анализ крови: НЬ - 102 г/л, лейк. - 9.0х10⁹/л, СОЭ - 39 мм/час.

1) Диагноз порока сердца, обоснование.

2) Этиология, фаза течения процесса, состояние кровообращения.

3) Дополнительные тесты на активность процесса.

4) Укажите три противоречия диагнозу, допущенные в тексте.

5) Лечение основного заболевания.

Ответ:

1) Аортальный порок сердца с преобладанием недостаточности.

2) Ревматизм, активная фаза, H₁.

3) Титры АСЛ-0, СРБ, сиаловая, дифениламиновая пробы, белок и белковые фракции.

4) Неизмененные качества пульса; снижение пульсации сердца.

5) Пенициллин, НПВС.

004. Больная 52 лет, поступила с жалобами на одышку в покое, отеки живота и увеличение живота. В детстве перенесла полиартрит. В возрасте 26 лет обнаружен порок сердца. 10 лет - перебои, одышка при нагрузке. 2 года -отеки и увеличение живота. Госпитализировалась часто. Объективно: рост - 165 см, масса тела - 89 кг. На голенях отеки, буран пигментация. В легких жесткое дыхание, хрипов нет. ЧД - 20 в минуту. Шейные вены набухшие. Распространенная пульсация в области сердца, слева от грудины. Сердце расширено во все стороны. Тоны сердца приглу­шены, аритмичные, на верхушке I тон усилен, дующий систолический шум; у основания мечевидного отростка систолический шум, более грубый, уси­ливающийся на вдохе. Частота сердечных сокращений - 115 в минуту. Пульс - 90 в минуту. АД -110/80 мм рт. ст. Живот увеличен в объеме, определяется асцит. Печень на 15 см ниже края реберной дуги, плотная, с острым краем, пульсирует. На ЭКГ: мерцательная аритмия, правограмма, признаки гипертрофии пра­вого желудочка.

1) У больной установлено наличие митрального стеноза. Приведите аргументы "за" и "против".

2) Как объяснить шум у мечевидного отростка и изменения печени?

3) Полный диагноз?

4) С чего начнете лечение больной?

5) Через 5 дней частота сердечных сокращений - 88 в минуту. Пульс - 44 в минуту, тошнота, анорексия. Что произошло?

6) Тактика в отношении мерцательной аритмии?

Ответ:

1) "За" - усиленный I тон, мерцательная аритмия, гипертрофия правого желудочка. "Против" - отсутствие диастолического шума и щелчка открытия митрального клапана на верхушке. Однако, при мерцательной аритмии, пресистолический шум, связанный с систолой предсердий, может не выслушиваться. Его отсутствие не противоречит диагнозу митрального стеноза.

2) Систолический шум и истинная пульсация печени -признаки недостаточности трехстворчатого клапана. Усиление шума на вдохе (симптом Риверо - Корвалло) -дополнительный признак правожелудочкового происхождения шума. На вдохе кровоток в правом сердце увеличивается, в левом - уменьшается. Плотная консистенция печени, острый край - признаки возможного кардиального цирроза печени.

3) Ревматический порок сердца: митральный с преобладанием стеноза, недостаточность трехстворчатого клапана. Мерцательная аритмия, НК IIБ.

4) Постельный режим, диета гипокалорийная (ожирение) с ограничением соли до 2-4 г/сут; дигоксин, начиная с 0.5 мг 2 раза с переходом на поддерживающие дозы 0.25 мг 2-1 раз/сут; фуросемид 40 мг/сут.

5) Бигеминия с дефицитом пульса. Передозировка дигоксина.

6) Восстановлению синусового ритма не подлежит.

005. Больной 28 лет, поступил с жалобами на боли в суставах рук и ног, головокружение, повышение температуры до. 37.5°С. Объективно: кожные покровы и видимые слизистые бледные. Резко выра­женная пульсация сонных, подключичных артерий. Верхушечный толчок в VI межреберье на 1 см влево от среднеключичной линии, разлитой, уси­лен. Аускультативно: протодиастолический шум в точке Боткина-Эрба, ослабление II тона на аорте. Пульс - 90 в минуту, ритмичный, быстрый, высокий. АД - 180/40 мм рт. ст. Печень не увеличена, отеков нет. ЭКГ: левограмма, гипертрофия левого желудочка.

1) Диагноз и его обоснование?

2) Прямые и косвенные признаки порока сердца?

3) Дополнительные методы исследования? '