2) Какие исследования нужны для подтверждения диагноза?

3) Какое лечение на данном этапе?

4) Какая тактика лечения в последующем?

Ответ:

1) Ателектаз нижней доли слева. Бронхогенный рак левого легкого.

2) Томография, бронхоскопия, анализ мокроты на атипические клетки.

3) Антибиотики широкого спектра действия.

4) Оперативное лечение.

045. Больной, 56 лет, пониженного питания. Поступил в терапевтическое отде­ление с жалобами на повышение температуры до 38°С, кашель с трудно отделяемой мокротой, одышку при физической нагрузке, слабость, отсутст­вие аппетита. На рентгенограммах вся средняя доля правого легкого затем­нена. Органы средостения без видимой патологии. Правый купол диафраг­мы несколько отстает в движении. Синусы свободны. В анализах крови умеренный лейкоцитоз. СОЭ - 22 мм/час. По поводу среднедолевой пнев­монии на протяжении 3 недель проводилось лечение антибиотиками, сульфаниламидными препаратами, а также симптоматическое и общеукрепляющее лечение. Отмечено улучшение общего состояния больного и нормали­зация температуры тела. При повторном анализе крови: количество лейко­цитов в норме, СОЭ - 35 мм/час. При контрольном рентгенологическом ис­следовании затемнение всей средней доли сохраняется, однако, интенсив­ность тени значительно уменьшилась.

1) Ваш предположительный диагноз?

2) С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику?

3) Какие методы исследования необходимы для уточнения характера патологии?

Ответ:

1) Центральный рак правого легкого.

2) С затянувшейся пневмонией, туберкулезом легких.

3) Анализ мокроты на атипические клетки, томографию, бронхоскопию с биопсией или катетеризацией бронха для получения цитологического материала.

046. Больной, 60 лет, повышенного питания. Поступил в терапевтическое отде­ление с жалобами на резкую одышку, кашель с трудноотделяемой мокро­той, осиплость голоса. Болен около 3 месяцев. При осмотре отмечается одутловатость лица, отечность в области шеи, акроцианоз, расширение и выраженная извилистость подкожных и внутри-кожных вен по передней поверхности грудной стенки. Анализ крови: НЬ - 95 г/л, лейк. - 5.0х10⁹/л, п/я - 5%, с/я - 68%, эоз. - 1, лимф. - 23%, мон. - 3%, СОЭ - 30 мм/час. При рентгенологическом исследовании в легких без видимых патологиче­ских изменений, тень средостения значительно расширена вправо и влево за счет увеличенных конгломератов лимфоузлов средостения.

1) Ваш предварительный диагноз?

2) С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику?

3) Какие методы исследования необходимо применить для уточнения характера патологических изменений?

4) После установления диагноза какие виды терапии возможно применить?

5) Прогноз в отношении данного больного?

Ответ:

1) Медиастинальная форма рака легкого.

2) С гематосаркомами (лимфогранулематозом, лимфосаркомой), саркоидозом легких.

3) Анализ мокроты на атипические клетки, томографию средостения, фибробронхоскопию с чрезтрахеальной или чрезбронхиальной пункцией увеличенных лимфатических узлов средостения с дальнейшим цитологическим исследованием.

4) После верификации диагноза возможна химиолучевая терапия.

5) Прогноз неблагоприятный.

047. В терапевтическое отделение городской больницы поступил больной 65 лет по поводу впервые выявленных изменений в легких. Жалоб не предъявлял, состояние удовлетворительное, физикально - без изменений. Рентгенологически в III сегменте правого легкого определялась интенсив­ная гомогенная фокусная тень с четкими границами в диаметре до 3 см. В анализе крови: НЬ - 96 г/л, СОЭ - 53 мм/час. Проба Коха: местная реакция - инфильтрат 8 мм, самочувствие не изме­нилось, температура, при аускультации стали определяться сухие хрипы.

1) Какая доза туберкулина обычно вводится при проведении пробы Коха и метод его введения?

2) Как Вы трактуете результаты пробы Коха у больного по местной, общей и очаговой реакциям?

3) Можно ли заподозрить у больного туберкулез легких по результатам пробы Коха?

4) Какие дополнительные исследования показаны больному с диагностической целью?

Ответ:1) 20 ТЕ, подкожно.

2) Проба Коха - отрицательная.

3) Нет.

4) Бронхоскопия с биопсией, повторные рентгенографии.

048. Больная М. 11 лет поступила с жалобами на высокую температуру, силь­ный приступообразный "битональный" кашель: слабость, плохой аппетит. Заболела 3 недели назад, когда появилась субфебрильная температура, му­чительный сухой кашель. Был заподозрен коклюш, лечение бисептолом эффекта не дало и больная была госпитализирована. Проба Манту стала положительной полмесяца назад. Общее состояние при поступлении сред­ней тяжести, пониженного питания, пальпируются мелкие плотные шейные и подмышечные лимфоузлы. Рентгенологически: справа корень резко увеличен, трахеобронхиальные лимфоузлы справа значительное увеличены. При бронхоскопии: на нижней стенке всрхнедолевого бронха лимфоброн-хиальный свищ, в его содержимом обнаружены микобактерии туберкулеза. Через 10 месяцев резкое уменьшение лимфоузлов, уплотнение с частичной кальцинацией.

1) Диагноз?

2) Как объяснить увеличение периферических лимфоузлов?

3) Какое местное лечение показано?

4) Что делать дальше?

Ответ:

1) Туберкулез правых трахеобронхиальных лимфатических узлов.

2) Развитие воспалительного процесса в связи с воздействием эндотоксина.

3) Эндобронхиальное введение антибактериальных препаратов.

4) Продолжение лечения в условиях санатория.

049. Женщина 42 лет поступила на лечение по поводу впервые выявленного очагового туберкулеза верхней доли правого легкого в фазе инфильтрации, БК+. При обследовании больной в условиях диспансера дважды с интервалом в три дня исследовалась мокрота для определения чувствительности БК к противотуберкулезным препаратам. В первом анализе микобактерии чув­ствительны ко всем препаратам, устойчивы к стрептомицину. Во втором анализе БК устойчивы к изониазиду и чувствительны ко всем остальным препаратам.

1) Как объяснить факт появление устойчивых штаммов БК у больной, ранее не лечившейся противотуберкулезными препаратами?

2) Как можно объяснить расхождение данных по определению чувствительности БК к препаратам?

Ответ:

1) Возможно инфицирование микобактериями от больного, ранее лечившегося от туберкулеза. 2) Разные штаммы микобактерий.

050. У мужчины 55 лет во время флюорографического обследования справа под ключицей обнаружена группа очаговых теней размерами 0.3-0.6 см, плот­ных, с четкими контурами. В прошлом туберкулезом не болел. Самочув­ствие в период обследования хорошее. Гемограмма^ в пределах нормы. В мокроте БК (-).

1) У пациента активный или неактивный очаговый туберкулез?

2) Нужны ли дополнительные методы обследования?

3) Можно ли считать пациента практически здоровым или необходима антибактериальная терапия?

4) Является ли показателем отсутствия активности туберкулезного процесса небациллярная мокрота?

5) Показано ли больному проведение пробы Коха?

Ответ:

1) Нуждается в определении активности туберкулезного процесса.

2) Да, посевы мокроты на МБТ, томография, бронхоскопия.

3) Нет, при отсутствии активности - 3 месяца химиопрофилактики, при активном процессе - 5-6 месяцев антибактериальной терапии.

4) Нет.

5) Показано.

051. Больная П. 40 лет, бухгалтер. После летнего отпуска, проведенного на бе­регу моря, стала отмечать повышенную утомляемость, потливость, повыше­ние температуры до 37.3°С. При обследовании терапевтом установлено: кожа цвета загара, подкожно-жировой слой развит хорошо, левая половина грудной клетки отстает при дыхании. Над левой надключичной областью укорочение перкуторного зву­ка и ослабленное дыхание, хрипов нет. В анализе крови: СОЭ - 20 мм/час, лейк. - 6.0х10⁹1л, п/я - 10%, с/я - 57%, лимф. - 20%, мон. - 8%. При посеве мокроты обнаружены микобактерии туберкулеза, чувствитель­ные ко всем туберкулостатическим препаратам. Рентгенограмма органов грудной клетки: в 1-11 сегментах левого легкого группа теней средней и малой интенсивности, округлой формы с расплыв­чатыми контурами, кальцинаты в правом корне.

1) Сформулируйте клинический диагноз и дайте его обоснование.

2) К какому периоду туберкулеза относится процесс у данной больной? Первичный? Вторичный?

3) Какие условия способствовали развитию активного туберкулеза?

4) Назначьте лечение.

Ответ:

1) Очаговый туберкулез верхней доли левого легкого в фазе инфильтрации, МБТ+.

2) Вторичный.

3) Возможно влияние гиперинсоляции.

4) Изониазид, рифампицин, этамбутол в течение 5-6 месяцев. Через 2 месяца эффективного лечения рифампицин может быть отменен.

052. При поступлении в стационар больной 60 лет жаловался на боли в правой половине грудной клетки, повышение температуры до 38°С, одышку, сухой кашель, кровохарканье, общую слабость. Заболел около 2.5 месяцев назад. При обращении в поликлинику был поставлен диагноз хронического обструктивного бронхита в стадии обострения, назначено лечение: антибиоти­ки, сульфаниламнцы, бронхолитики, антигистаминные препараты. Однако состояние больного не улучшилось. При бронхоскопии, выполненной в ста­ционаре, выявлена ригидность стенки левого главного бронха, слизистая его легко кровоточит, в просвете определяется бугристое опухолевидное образование до 1.5 см в диаметре.

1) Какое заболевание может быть установлено?

2) Что следует выполнить для верификации процесса?

3) Ваша лечебная тактика?

Ответ:

1) Центральный рак левого главного бронха.

2) Биопсию образования и цитологическое исследование биоптата.

3) Показана левостороння пульмонэктомия.

053. На приеме к Вам обратился больной 56 лет, с жалобами на ноющие боли в правом плечевом суставе, усиливающиеся при движениях. При осмотре выявлена атрофия мышц правой руки, правосторонний энофтальм и птоз.

1) Ваше мнение о характере заболевания?

2) Какое исследование необходимо произвести для подтверждения Вашего мнения?

3) Что Вы предполагаете в результатах этого исследования?

Ответ:

1) Рак верхушки правого легкого - рак Пенкоста.

2) Рентгенографию органов грудной клетки. При раке Пенкоста на рентгенограмме можно увидеть затемнение в области верхушки легкого и узурацию I-II ребер.

3) У больного рак IV стадии - случай неоперабельный. Показаны только лучевая и химиотерапия.

054. Юноша 16 лет не дышит носом, временами из носа возникают обильные кровотечения. Заболевание длится несколько лет, стал отмечать деформа­цию лица за счет припухлости левой щеки. Риноскопически в задних от­делах полости носа определяется новообразование с гладкой поверхностью. Это новообразование видно и при задней риноскопии. Пальпаторно опре­деляется плотная консистенция новообразования.

1) Предполагаемый диагноз?

2) Дополнительные методы обследования?

3) Тактика врача?

Ответ:

1) Юношеская ангиофиброма основания черепа.

2) Компьютерная томография черепа.

3) Выбор последовательности методов лечения: хирургическое, лучевое.

055. Больной 54 лет жалуется на осиплость голоса. Начало заболевания ни с чем связать не может. Курит много в течение многих лет. При осмотре гортани одна голосовая складка гиперемирована, вторая нор­мального цвета. Подвижность складок сохранена.

1) О каких заболеваниях можно думать?

2) Какие методы дополнительного обследования необходимо использовать для уточнения диагноза.

3) Какой режим на время обследования?

Ответ:

1) О туберкулезе гортани, опухоли гортани.

2) Физиотерапевтическое обследование, томографию гортани, электронную стробоскопию гортани, биопсию.

3) Голосовой покой.

056. Больной 16 лет жалуется на головную боль в области лба слева. Забо­левание связывает с перенесенным месяц назад гриппом. Риноскопически определяется набухлость средней раковины слева, скопление слизистого секрета в общем и среднем носовом ходе. На рентгенограмме все пазухи слева затемнены.