Раздел 9. Болезни нервной системы и органов чувств (клинические экзаменационные задачи).

001. Больной 28 лет. 2 года назад впервые заметил, что обеими руками не различает горячее и холодное. Были болезненные ожоги на кистях. В течение последнего года обратил внимание на похудание мышц кистей, неловкость; при выполнении мелких точных движений пальцами. В неврологическом статусе - синдром Клода - Бернара - Горнера, атрофия межкостных мышц обеих кистей, больше справа, сухожильные и периостальные рефлексы на руках не вызываются. Коленные и ахилловы рефлексы высокие. Брюшные рефлексы снижены. Выпадение болевой и температурной чувствительности на обеих руках. Глубокая чувствительность сохранена. Ногтевые фаланги утолщены, ногти тусклые, ломкие, кожа сухая. Следы ожогов на руках.

1) Где локализуется патологический очаг?

2) Каков клинический диагноз?

3) Лечение?

Ответ:

1) В нижнем шейном и верхнегрудном отделах спинного мозга (C₅-D₅ сегменты).

2) Сирингомиелия.

3) Консервативное, хирургическое, рентгенотерапия.

002. Больная 42 лет обратилась к врачу с жалобами на головную боль, усилива­ющуюся по утрам, временами с рвотой. Головная боль беспокоит в течение нескольких месяцев, усилилась и стала постоянной в последние неде­ли. В последнее время появились затуманивание зрения, шаткая походка. В неврологическом статусе: крупноразмашистый нистагм при взгляде впра­во, гипотония и дизметрия в левых конечностях. На глазном дне: стушеванность границ сосков зрительных нервов.

1) Ваш предположительный диагноз?

2) Какие дополнительные исследования Вы предлагаете?

Ответ:

1) Опухоль головного мозга

2) Эхоэнцефалография, компьютерная томография, рентгенография черепа.

3) Исследование опухоли левого полушария мозжечка.

003. Молодой человек, парикмахер, обратился к врачу с жалобами на перио­дическую возникшую отечность в области лица, сопровождающуюся легким зудом. Отек держится несколько часов и полностью исчезает, иногда без лечения. При осмотре: выраженный отек губ, вен, языка. Очаговой неврологической симптоматики не выявлено.

1) Какой Ваш диагноз?

2) Как будете лечить больного?

Ответ:

1) Ангионевротический отек Квинке.

2) Антигистаминными, противовоспалительными средствами.

004. Больной 38 лет, подскользнулся на улице, упал, ударился головой, на не­сколько минут, потерял сознание. Придя в себя, почувствовал сильную головную боль, головокружение, тошноту.

При осмотре: в сознании, вял, АД - 115/70 мм рт. ст. Пульс - 54 в минуту. Легкая ригидность мышц затылка, опущен левый угол рта, девиация языка влево. Сила в левой руке несколько снижена. Сухожильные и периостальные рефлексы слева выше, чем справа. Симптомы Бабинского слева. В от­делении у больного развился приступ тонических судорог с левой кисти, без потери сознания?

1) Определите топический диагноз?

2) При каких заболеваниях возникают подобные симптомы?

3) Ваш клинический диагноз?

Ответ:

1) Патологический очаг в левом полушарии головного мозга.

2) При опухоли мозга, инсультах.

3) Ушиб головного мозга.

005. Молодой человек 20 лет доставлен скорой помощью из дома в тяжелом состоянии. Известно, что сегодня несколько часов назад упал с мотоцикла. Отмечалась кратковременная потеря сознания, после чего появилась голов­ная боль, тошнота. Больной сел на мотоцикл и поехал домой. Дома голов­ные боли продолжали усиливаться, дважды была рвота. Внезапно потерял сознание. Объективно: состояние тяжелое, кожные покровы бледные. АД - 100/60 мм рт. ст. Пульс - 54 в минуту, ритмичный. Легкая ригидность мышц затылка (3 пальца). Синдром Кернига с двух сторон. Скуловой синдром Бехтерева слева. Анизокория, которая в течение нескольких минут увеличивается. Ре­акция зрачков на свет вялая. Корнеальные рефлексы отсутствуют. Плаваю­щие движения глазных яблок. Сглажена правая носогубная складка. Подня­тые конечности не удерживает с двух сторон, гипотония в конечностях. Сухожильные рефлексы торпидны. Синдром ротированной стопы справа. Симптом Бабинского справа.

1) Что Вы думаете о топике заболевания?

2) Ваше мнение о клиническом диагнозе?

3) Тактика лечения больного?

Ответ:

1) Патологический очаг в правом полушарии головного мозга.

2) Подозрение на внутричерепную гематому или ушиб головного мозга.

3) Хирургическое удаление гематомы.

006. Больная 26 лет доставлена скорой помощью с улицы. Со слов больной, подскользнулась на улице, ударилась головой о землю. Что было дальше не помнит. Очнулась в машине скорой помощи. Жалуется на головную боль в затылке, тошноту, головокружение. Однократно была рвота. Объективно: состояние средней тяжести, заторможена, быстро истощается, при разговоре не может сосредоточиться. АД - 120/70 мм рт. ст. Пульс -84 в минуту, ритмичный. Болезненность при пальпации в области затылка. Менингеальных симптомов нет. Зрачки D=S, реакция на свет сохранена. Лицо симметрично, девиации нет. Парезов конечностей нет. Общая мышеч­ная гипотония. Сухожильные рефлексы живые. Чувствительных рас­стройств нет. Патологических симптомов нет.

1) Клинический диагноз?

2) Какие дополнительные исследования необходимо сделать?

3) Какова тактика ведения больного?

Ответ:

1) Ушиб головного мозга справа, подозрение на внутричерепную гематому.

2) Эхоэнцефалографию, компьютерную томографию.

3) Консервативное, при нарастании симптоматики - хирургическое.

007. Больной 55 лет, с гипертонической болезнью III стадии, после физического и эмоционального напряжения появились головная боль, рвота, затем поте­ря сознания, кома, гипертермия, гипергидроз, менингеальный синдром, пра­восторонняя гемиплегия.

1) Где очаг поражения мозга?

2) Каков Ваш клинический диагноз?

3) Какие дополнительные исследования необходимо сделать?

Ответ:

1) В левом полушарии головного мозга.

2) Геморрагический инсульт.

3) Люмбальную пункцию, компьютерную томографию.

008. Больной 62 лет, перенесший инфаркт миокарда и тромбофлебит правой нижней конечности, в течение 2 дней отмечал общую слабость, мелькание "мушек" перед глазами, нечеткое онемение левой щеки. Утром при вставании с постели выявилась слабость в левых конечностях, которая нарастала в течение 2 часов. В неврологическом статусе - парез VII и XII нервов слева по центральному типу, левосторонняя гемиплегия, левосторонняя гемигипестезия.

1) Какой диагноз у больного?

Ответ:

1) Ишемический инсульт.

009. Больной 62 лет, страдающий атеросклерозом, в анамнезе инфаркт мио­карда, в течение 2 дней отмечал общую слабость, утомляемость. Утром при вставании с постели упал, самостоятельно поднялся, но выявилась резкая слабость в ноге, онемение в ней. При осмотре: черепно-мозговые нервы в норме, парез правой ноги, колен­ный и ахиллов рефлексы D>S, синдром Бабинского справа, гипестезия по проводниковому типу ниже коленного сустава. Тоны сердца приглушены.