1) Поставьте диагноз.

2) Ожидаемый уровень Т₄ крови, поглощение радиоактивного йода щитовидной железой?

3) Какое лечение показано?

Ответ:

1) Подострый тиреоидит.

2) Повышение и снижение поглощения ¹³¹I.

3) Глюкокортикоиды или нестероидные противовоспалительные препараты.

008. Больная 47 лет, в течение 5 лет страдает тиреотоксическим диффузным зо­бом III степени. Основной обмен +50%. Раздражительна, плаксива. Отме­чает потерю веса на 7 кг за последние 8-9 месяцев. В последний год отме­чает появление приступов сердцебиения, удушья (особенно по ночам). Пульс - 120 в минуту.

1) Определите степень тяжести заболевания.

2) Какая терапия показана?

3) Что включает в себя подготовка больной к операции?

4) Что является критерием готовности больной к операции?

5) Какую из операций Вы предполагаете выполнить данной больной?

Ответ:

1) Тяжелая.

2) Консервативная терапия в этой стадии неэффективна. Показано оперативное лечение.

3) Прием мерказолила, антигистаминных средств, анаприлина, снотворных и успокаивающих препаратов. Перед операцией стероидные гормоны.

4) Приведение состояния больной к эутиреоидному или близкому к нему.

5) Субтотальная субфасциальная резекция щитовидной железы.

009. Больная, оперированная по поводу диффузного тиреотоксического зоба, че­рез 3-4 часа после операции стала жаловаться на чувство "ползания мура­шек" по телу, на неприятные ощущения в области скул, на невозможность выпрямить пальцы рук из-за болей и возникающих при попытке сделать судорог.

1) Чем можно объяснить указанное состояние больной?

2) Какими исследованиями можно подтвердить Ваше предположение?

3) Чем можно помочь больной?

Ответ:

1) Паратиреоидной недостаточностью вследствие повреждения или удаления паращитовидных желез во время операции.

2) Исследованием уровня кальция в крови,

3) Внутривенным вливанием препаратов кальция, в дальнейшем назначение гормонов паращитовидной железы, возможно и оперативное лечение -трансплантация костной ткани, стружки и т.д.

010. Больной накануне была выполнена субтотальная субфасциальная резекция левой доли щитовидной железы по поводу левостороннего узлового эутиреоидного зоба III степени. Жалобы на слабость, недомогание, боли в обла­сти левой половине шеи и затрудненное глотание. При осмотре: отек левой половины шеи от левой ключицы вверх до ниж­ней челюсти, с переходом на переднюю поверхность шеи. Отмечается на­пряжение тканей в этой области. При пальпации в области послеопераци­онной раны в зоне стояния выпускника стала выделяться темного цвета кровь. Пульс - 94 в минуту. АД - 100/65 мм рт. ст.

1) Какое осложнение раннего послеоперационного периода возникло?

2) Что следует предпринять?

3) Укажите возможные последствия этого осложнения раннего послеоперационного периода.

Ответ:

1) Кровотечение из сосудов ложа удаленной доли щитовидной железы.

2) Экстренную операцию - ревизию операционной раны, остановку кровотечения.

3) Одним из грозных последствий этого осложнения может быть сдавление вагуса. и остановка сердечной деятельности и дыхания.

011. Год назад у больной 42 лет была выявлена тиреотоксическая аденома пра­вой доли щитовидной железы. Диагноз подтвержден инструментальными методами исследования. В поликлинике пациентке был назначен прием йодсодержащих препаратов, однако, состояние больной не улучшилось.

1) Какими инструментальными и лабораторными методами был подтвержден диагноз тиреотоксической аденомы правой доли щитовидной железы?

2) Как бы Вы поступили на месте врача поликлиники при первичном обращении больной?

3) Ваша дальнейшая тактика?

Ответ:

1) Радиоизотопным сканированием, УЗИ; определение гормонов щитовидной железы.

2) Больную следует направить в стационар для оперативного лечения.

3) Показана субтотальная субфасциальная резекция правой доли щитовидной железы.

012. У больной при обследовании выявлена висцеропатическая стадия диффуз­ного тиреотоксического зоба III степени. Консервативная терапия, проводи­мая амбулаторно, не дала положительного результата, и больной была пред­ложена операция.

1) Какие клинические проявления заболевания позволили диагностировать висцеропатическую стадию тиреотоксикоза?

2) Что должна включать в себя подготовка больной к операции?

3) Какую операцию Вы предполагаете выполнить у данной больной?

Ответ:

1) Признаки поражения внутренних органов ("тиреотоксическое сердце"), похудание, нарушение белкового, углеводного, жирового обмена.

2) Прием мерказолила, пропранолола, внутривенное вливание глюкокортикоидов, растворов, электролитов, глюкозы.

3) Субтотальную субфасциапьную резекцию щитовидной железы.

013. При осмотре у больной выявлено увеличение щитовидной железы III сте­пени. Отмечается сглаженность костно-мышечных ориентиров шеи ("толс­тая шея"). Обе доли щитовидной железы плотные, узлов не содержат, мало­подвижные при глотании. При обследовании: уровень гормонов щитовидной железы снижен, на сканнограмме отмечено и снижение накопления радиофармпрепаратов. Шейные лимфатические узлы не пальпируются, голос не изменен. На рентгенограм­ме трахеи конфигурация и расположение ее не изменены. Выставлен диаг­ноз первичного аутоиммунного тиреоидита (зоб Хашимото).

1) Какие другие исследования целесообразно выполнить для верификации диагноза?

2) В чем заключается консервативное лечение больной?

3) Показания к операции? Какой объем оперативного пособия Вы выполните?

Ответ:

1) Пункционную биопсию щитовидной железы, тиреоидолимфографию.

2) Преднизолон по схеме 20 мг/сут в течение 10 дней, затем снижение дозы на 5 мг каждые 10 дней, прием тиреоидина по 100-200 мг ежедневно, постоянно.

3) Оперативное лечение данной больной не показано в связи с отсутствием компресионного синдрома.

014. Больной 36 лет выполнена субтотальная резекция щитовидной железы по поводу тиреотоксического зоба. Через 4 часа после операции у больной по­явились тошнота, неукротимая рвота, возбуждение, необоснованное чувство страха, повысилась температура до 40°С. Пульс - 120 в минуту, аритмич­ный. Резкая слабость. АД - 90/60 мм рт. ст.

1) Какое осложнение раннего послеоперационного периода развилось у больной?

2) Что должна обязательно включать предоперационная подготовка у больных тиреотоксическим зобом для профилактики этого осложнения?

3) Что следует предпринять в этом случае?

Ответ:

1) Тиреотоксический криз.

2) Применение тиреостатических средств для достижения эутиреоидного состояния, коррекцию метаболических нарушений

3) Препараты йода, мерказолил, пропранолол, преднизолон, плазмозаменители, экстракорпоральное очищение крови (плазмаферез, гемосорбция и др.)

015. Больной 18 лет. Страдает сахарным диабетом 8 лет. Получает инсулин ленте-илетин 38 ЕД однократно утром. В течение 2 недель после пере­несенного ОРЗ отмечает жажду, полиурию, слабость, похудание. При по­ступлении глюкоза крови - 19 ммоль/л, глюкозурия - 3%, ацетон (+). Масса тела - 63 кг, рост - 173 см.

1) Какова форма и стадия сахарного диабета?

2) Чем обусловлено ухудшение состояния?

3) Какой инсулин и какая начальная доза показана?

4) Как распределить дозу инсулина в течение суток?

Ответ:

1) Инсулинзависимый сахарный диабет, декомпенсация, кетоацидоз.

2) ОРЗ и неадекватной дозой инсулина.

3) Инсулином короткого действия в дозе 1 ЕД на 1 кг реальной массы тела (60 ЕД).

4) Суточную дозу распределить на 4 инъекции равных доз, после исчезновения симптомов декомпенсации дозу снизить до 0.6-0.8 ЕД/кг с последующим подключением пролонгированных инсулинов.

016. Больной 60 лет страдает инсулинозависимым сахарным диабетом 15 лет, ранее полностью был компенсирован диетой и манинилом. По поводу ги­пертонической болезни в течение длительного времени принимал мочегон­ные препараты, в частности гипотиазид. За три дня до поступления в кли­нику у больного появилась сильная жажда, полиурия, резкая мышечная сла­бость, снизился аппетит. Состояние больного ухудшалось, доставлен в кли­нику скорой помощью. Объективно: состояние тяжелое, без сознания. Кожа, язык сухие, выра­женная гипотония мышц. Запаха ацетона в выдыхаемом воздухе нет. АД - 80/40 мм рт. ст. Пульс - 120 в минуту, тоны сердца глухие. Живот мягкий, печень у реберной дуги. Глюкоза крови - 50.6 ммоль/л, рН - 7.4, креатинин - 0.5 ммоль/л, в моче сахар - 5%, ацетона нет.

1) Форма коматозного состояния?

2) Что спровоцировало данное состояние?

3) Как проводить регидратацию?

Ответ:

1) Гиперосмолярная кома. Обоснование: выраженная гипергликемия, глюкозурия, обезвоживание, циркуляторный коллапс, но рН крови в пределах нормы.

2) Употребление мочегонных.

3) 0.45% раствором хлористого натрия со скоростью 1 литр в час в первые 2 часа.

017. Больной 30 лет доставлен в приемное отделение больницы с жалобами на выраженную слабость, вялость, жажду, боли в эпигастральной области, рво­ту. Ухудшение состояния после перенесенного острого респираторного за­болевания. Объективно: заторможен, вял, запах ацетона изо рта, кожа сухая, язык об­ложен грязно-коричневым налетом. Пульс - 100 в минуту. АД - 100/60 мм рт. ст. Пальпация живота болезненная в эпигастральной области, симптомов раздражения брюшины нет.

1) Какой диагноз можно заподозрить?

2) Какой симптом наиболее характерен? Как подтвердить диагноз?

3) Как вводить инсулин?

4) Показания для ощелачивающей терапии?

Ответ:

1) Инсулинзависимый сахарный диабет, впервые выявленный, кетоацидоз.

2) Анализы мочи на сахар, ацетон, анализы крови на глюкозы.

3) Дробное введение инсулина короткого действия из расчета 0.1 ЕД на кг/час.

4) рН менее 7.0.

018. Больной М., 50 лет, страдает сахарным диабетом в течение 2 лет. Поступил в стационар в связи с появлением жажды, полиурии, потливости, бес­сонницы ночью. Аппетит повышен, диеты не соблюдает. Объективно: вес - 106 кг, рост - 170 см. Сахар крови - 14 ммоль/л, глю­козурия - 35 г/л при диурезе 3.5 л, ацетона в моче нет.

1) Форма и стадия сахарного диабета?

2) Определите суточную глюкозурию?

3) Какой суточный калораж показан?

4) Какие сахароснижающие препараты необходимо назначить в первую очередь и почему?

Ответ:

1) Инсулинзависимый сахарный диабет, декомпенсация.

2) 192.5 г.

3) 2250 ккал.

4) При невозможности достижения компенсации диетой назначить бигуаниды, далее сульфаниламидные препараты.

019. Больная 35 лет, поступила с жалобами на прибавку в весе, жажду, го­ловные боли, боли в пояснице. Считает себя больной 2 года после родов. Лечилась по поводу гипертонической болезни. Объективно: абдоминальное ожирение, кожные покровы сухие на ощупь, На коже живота розово-синюшные стрии. АД - 160/100 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены. Гликемия натощак - 8 ммоль/л, сахар в моче - 1%. При рентгенографии выявлен остеопороз позвонков.

1) Какой предварительный диагноз?

2) С секрецией какого гормона связано развитие заболевания?

3) Укажите патогенез основных симптомов?

4) С каким заболеванием необходимо дифференцировать? Какие дополнительные исследования необходимо провести?

5) После уточнения диагноза какое лечение должно быть проведено?

Ответ:

1) Болезнь Иценко - Кушинга?

2) С кортизолом.

3) Повышение АД - от задержки натрия, гипергликемия - от повышения глюконеогенеза, остеопороз - от разрушения белковой матрицы кости.

4) С синдромом Иценко - Кушинга. Необходимо сделать компьютерную томографию надпочечников, УЗИ надпочечников, провести функциональные пробы.

5) Возможно оперативное.

020. Больной 18 лет поступил с жалобами на снижение веса, головокружение, общую слабость. Направлен для обследования из военкомата. Объективно: рост - 180 см, вес - 60 кг, высокая талия, пониженного пита­ния, плохо развиты мышцы плечевого пояса. Рост волос на лице отсутст­вует. Наружные гениталии в норме. Рост волос на лобке по женскому типу. АД - 100/60 мм рт. ст. Тоны сердца звучные, живот мягкий безболезнен­ный, печень не пальпируется.

1) Какой предварительный диагноз?

2) Какие методы обследования следует еще использовать?

3) Надо ли использовать для лечения препараты мужских половых гормонов?

Ответ:

1) Синдром Клайнфельтера.

2) Следует определить кариотип (уровень гонадотропинов плазмы и мочи) и половой хроматин,

в отдельных случаях - провести исследование на наличие сперматозоидов в эякуляте.

3) Не следует.

021. Больной 18 лет, направлен на обследование по поводу значительной при­бавки в весе за последние 2 года. Часто беспокоят головные боли, отмечает повышенный аппетит. Объективно: рост - 175 см, вес - 95 кг, пропорциональное ожирение, гинекомастия, на коже предплечий и живота бледные розовые стрии. Вторич­ные мужские половые признаки выражено нормально. АД - 160/90 мм рт. ст. Пульс ритмичный. Тоны сердца приглушены. Сахар в крови натощак -6.6 ммоль/л, через 2 часа после приема 75 г глюкозы - 9 ммоль/л.