1) Бронхоэктатическая болезнь.

2) Пневмоцирроз.

3) Амилоидоз почек.

4) Бронхография.

023. Больная 25 лет, работает птичницей на птицефабрике в течение 5 лет. На протяжении 3 лет дважды перенесла пневмонию. За последний год от­мечает появление одышки и сухого кашля, которые возникают в основном на рабочем месте. В настоящее время усилилась одышка, повысилась тем­пература тела до 38°С. Обьективно: перкуторный звук, легочный, дыхание жесткое ослабленное, над отдельными участками прослушивается крепитация. ЧД - 20 в минуту. Нарушение функции внешнего дыхания по рестриктивному типу. На рентгенограмме легких: диффузное усиление и деформация легочного рисунка по сетчатому типу; плевральные уплотнения. Проведенная антибактериальная терапия не дала положительного эффекта.

1) Предположительный диагноз?

2) Какие обязательные данные необходимы для уточнения диагноза профессиональной патологии?

3) Какое лечение?

4) Определите тактику ВТЭ.

Ответ:

1) Экзогенный аллергический альвеолит.

2) Санитарно-гигиеническая характеристика труда, спирография до и после рабочего дня

3) Прекращение контакта с аллергеном.

4) Вопрос о трудоспособности следует решать с учетом результатов эпиданамнеза.

024. Больной 40 лет в течение 12 лет работал обрубщиком. Два года назад был диагностирован силикоз I стадии. При очередном обследовании предъявлял жалобы на усиление одышки, кашля, болей в подлопаточных областях. При обследовании: над нижними отделами легких перкуторный звук с ко­робочным оттенком, подвижность легочных краев ограничена. Дыхание жесткое ослабленное, единичные сухие хрипы. На рентгенограмме легких: диффузное усиление и деформация легочного рисунка в средних и нижних отделах, множественные узелковые тени раз­мером 2-4 мм в диаметре. Корни "обрублены", лимфатические узлы каль­цинированы по типу "яичной скорлупы".

1) Определите стадию и форму силикоза легких.

2) Что, вероятно, исключает диссеминированный туберкулез легких?

Ответ:

1) Силикоз II стадии, диффузно-узелковая форма.

2) Анамнез, отсутствие лихорадки, поражение нижних отделов легких.

025. Больной 45 лет в течение 13 лет работал камнерезчиком. До поступления на работу ничем не болел, три года назад установлен диагноз пылевого бронхита. В настоящее время предъявляет жалобы на приступообразный кашель со скудной слизистой мокротой, выраженную экспираторную одышку, усиливающуюся в положении лежа, общую слабость, потливость. При осмотре: грудная клетка бочкообразной формы, диффузный цианоз. Перкуторный звук с коробочным оттенком. Дыхание жесткое, сухие хрипы над всей поверхностью легких, преимущественно на выдохе. Данные бронхоскопии: слизистая с признаками атрофии, устья бронхи­альных желез расширены, просветы сегментарных бронхов справа в ниж­ней доле деформированы, секрет слизистый, вязкой консистенции, закры­вающий просвет бронхов.

1) Какая форма бронхита?

2) Что ожидается при рентгенографии?

3) Что ожидается при спирографии?

4) Определите тактику ВТЭ.

Ответ:

1)Обструктивная.

2) Повышение прозрачности легочных полей, уплощение диафрагмы, легочный рисунок усилен, корни уплотнены.

3) Уменьшение ЖЕЛ, ИВЛ и ФЖЕЛ.

4)Перевод на другую работу.

026. Больная 28 лет работает медицинской сестрой в процедурном кабинете ста­ционара. Два года назад при контакте с пенициллином стала отмечать пер-шение в горле, заложенность носа, затем присоединился приступообразный кашель, а позднее - приступы удушья. Дома самочувствие улучшалось. Ал­лергических и легочных заболеваний в анамнезе нет. При осмотре: состояние удовлетворительное, кожные покровы бледные. Над легкими перкуторный звук с легочным оттенком. Дыхание везикуляр­ное, хрипов нет. По другим органам - без особенностей.

1) Как оценить приступы удушья?

2) Можно ли это заболевание отнести к разряду профессиональных?

3) Как подтвердить это предположение?

4) Какая документация необходима для подтверждения диагноза профессионального заболевания?

Ответ:

1)Как атопическую бронхиальную астму.

2) Можно.

3) Провести провокационную пробу с пенициллином.

4) а) выписка из трудовой книжки; б) санитарно-гигиеническая характеристика труда.

027. Больной, 47 лет, работает токарем-фрезеровщиком 11 лет, изготовляет резцы из медно-бериллиевых сплавов. Концентрация бериллия в воздухе рабочей зоны превышала ПДК в 2-3 раза. Средства индивидуальной защиты использовал нерегулярно. Не курит. Предъявляет жалобы на общую сла­бость, повышенную утомляемость, потерю веса на 13 кг за год, одышку при обычной физической нагрузке и приступообразный сухой кашель. При осмотре - акроцианоз. Грудная клетка бочкообразной формы. Над легкими перкуторный звук с коробочным оттенком, в нижних отделах про­слушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы. Со стороны других органов патологии не выявлено. На рентгенограмме легких определяется диссеминация в виде множествен­ных мелкоочаговых теней, увеличение бронхопульмональных лимфатиче­ских узлов.

1) Определите изменения со стороны легких по синдромам.

2) Какие заболевания следует исключить, прежде всего?

3) Какую специфическую диагностическую пробу следует провести?

Ответ:

1) Хронический бронхит, эмфизема легких, очаговая диссеминация, ДН II стадии.

2) Диссеминированный туберкулез легких, фиброзирующий альвеолит.

3) Пробу Куртиса с накожным нанесением хлористого бериллия.

028. Больная X., 21 год, заболела 2 месяца назад: постепенно ухудшалось состо­яние, повышалась температура, появилась слабость, потливость, кашель с небольшим количеством мокроты. Перкуторно сзади слева сверху до средней трети лопатки укорочение звука, там же жесткое дыхание, сухие хрипы. В гемограмме: лейк. - 8.0х10%, эоз. - 2%, с/я - 51%, лимф. - 8%, мон. - 12%, СОЭ - 34 мм/час. В мокроте при бактериоскопии обнаружены БК. Реакция Манту резко положительная. Рентгенологически: прозрачность 2-го сегмента левого легкого неравномерно понижена за счет очаговых и инфильтративных изменений, с участками, подозрительными на полости распада.

1) Какая форма туберкулеза легких?

2) Как уточнить характер изменений в левом легком?

3) Какое лечение будет назначено?

Ответ:

1) Инфильтративный туберкулез левого легкого в фазе распада, МБТ+.

2) Томографией.

3) Сочетание: изониазид, рифампицин, этамбугол в течение 6-8 месяцев.

029. Больной 50 лет. Жалобы на кашель с мокротой с примесью крови, одышку при физической нагрузке. 5 лет назад был диагностирован инфильтратив-ный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада, МБТ+. Ле­чился стационарно и амбулаторно, неаккуратно, злоупотреблял алкоголем. Пониженного питания, правая половина грудной клетки отстает при дыха­нии. Соответственно верхней доле определяется притупление, амфориче-ское дыхание, единичные влажные хрипы. Над нижними отделами обоих легких коробочный звук. ЧД - 24 в минуту, ЧСС - 96 в минуту. АД - 110/70 мм рт. ст. Печень выступает из-под реберной дуги на 3 см. Анализ крови: лейк. – 13,0х10⁹/л, СОЭ - 40 мм/час. Рентгенологически: уменьшение в объеме верхней доли справа, в ней сис­тема полостей неправильной формы, корень подтянут вверх. В мокроте обнаружены МВТ методом люминисцентной микроскопии.

1) Сформулируйте диагноз.

2) Перечислите осложнения, которые могут встречаться при данной форме туберкулеза.

3) Составьте план лечебных мероприятий.

Ответ:

1) Фиброзно-кавернозный туберкулез верхней доли правого легкого, МБТ+, эмфизема легких, ДН II стадии.

2) Легочное сердце, кровотечение, амилоидоз.

3) Лечение в течение года 3-4 антибактериальными препаратами.

030. Больной предъявляет жалобы на сильный кашель с трудноотделяемой мок­ротой, ночную потливость. При обследовании выявлен инфильтративный туберкулез верхней доли пра­вого легкого в фазе распада. Лечение стрептомицином, изониазидом, этамбутолом на фоне внутривенного введения тиосульфата натрия способствова­ло ликвидации симптомов интоксикации и рассасыванию инфильтративных явлений в легких. Кашель продолжал беспокоить больного. На месте поло­сти распада сформировалась тонкостенная кольцевидная тень прежних раз­меров.

1) Как объяснить появление тонкостенной полости?

2) Какой метод исследования необходимо применить для уточнения диагноза?

3) Укажите возможную причину, препятствующую уменьшению размеров деструкции.

Ответ:

1) Образованием каверны.

2) Бронхоскопия, повторное исследование мокроты на МБТ.

3) Туберкулез бронха.

031. Больная 67 лет поступила в клинику с жалобами на слабость, кашель с мокротой, одышку в покое. С 1936 по 1958 годы болела туберкулезом легких. С 1959 года абациллярна. Общее состояние тяжелое, истощена. Кожные покровы бледные. Акроцианоз. ЧД - 34 в минуту. Правая половина грудной клетки уменьшена в объеме, отмечается притупление перкуторного звука, жесткое дыхание, большое количество сухих и влажных хрипов. То­ны сердца глухие. АД - 110/65 мм рт. ст.

Анализ крови: Hb - 105 г/л, лейк. - 17.0xl0⁹/л, п/я - 17%, с/я - 67%, лимф. - 10%, мон. - 5%, СОЭ - 40 мм/час. Мокрота гнойная, БК (-). Рентгенологически: средостение и трахея смешены вправо, верхняя доля резко уменьшена в объеме, интенсивно затемнена с множественными ячеис­тыми просветлениями до 1 см, кальцинированных очаговых теней. В облас­ти нижней доли явления плевропневмосклероза, эмфиземы.

1) Чем объяснить изменения верхней доли?

2) Чем объяснить ячеистые просветления в ней?

3) Чем объяснить одышку и цианоз?

Ответ:

1) Посттуберкулезным пневмоциррозом.

2) Бронхоэктазами.

3) Дыхательной недостаточностью III степени.

032. Больной 42 года, 6 месяцев назад перенес правостороннюю пневмонию с длительной высокой лихорадкой и последующим фебрилитетом. Беспо­коит кашель с отделением 100-150 мг/сутки гнойной, мокроты, неприятного запаха. Голосовое дрожание в нижнем отделе справа усилено, там же при-тупленно-тимпанический звук, бронхиальное дыхание, крупно- и средне-пузырчатые хрипы.

1) Вероятная причина нагноительного синдрома?

2) Что может быть обнаружено на рентгенограмме легких?

3) Какой элемент в мокроте свидетельствует о распаде легочной ткани?

4) Какой метод лечения показан?

Ответ:

1) Хронический абсцесс правого легкого.

2) Полость с уровнем жидкости.

3) Эластические волокна.

4) Операция.

033. Больной 20 лет, студент. Жалобы на периодические приступы экспиратор­ного удушья с кашлем и ощущением хрипов и свиста в груди. Болен 2 года. Приступы возникают чаще ночью и проходят спонтанно через час с исчез­новением всех симптомов. Лекарства не принимал. В весеннее время с дет­ства отмечает вазомоторный ринит. Курит по 1.5 пачки в день. У матери - бронхиальная астма. При объективном и рентгенологическом исследовании патологии в межприступном периоде не обнаружено. В анализе крови: эоз. - 6%.

1) Какая форма бронхиальной астмы и почему?

2) Какое предупредительное лечение Вы рекомендуете?

3) Какое лечение при очередном приступе удушья?

4) Патофизиология приступа удушья.

5) Трудоспособность.

Ответ:

1) Аллергическая или атопическая форма: семейный анамнез, другие проявления аллергии (вазомоторный ринит, эозинофилия крови), бессимптомные ремиссии.

2) Прекращение курения, ингаляции интала по 1 капсуле 4 раза в сутки в течение нескольких месяцев. Эффект проявляется в течение первых 2-4 недель. Альтернативный препарат - кетотифен (задитен) по 1 мг 2 раза в день.

3) Ингаляции беротека или сальбутамола, или алупента (астмопента) не более 6-8 вдыханий в день. При отсутствии эффекта от одного вдоха можно повторить ингаляцию через 3 мин. Алупент 0.5 мг п/к или в/м; эуфиллин в начальной дозе 5 мг/кг внутривенно медленно или капельно, в последующем (при продолжении удушья) по 3 мг/кг через каждые 6 часов.

4) Генерализованная бронхиальная обструкция.

5) Трудоспособность сохранена.

034. Больная 32 лет поступила по поводу некупирующегося приступа экспира­торного удушья. Приступы удушья в течение 15 лет, купировались ингаля­циями Р-стимуляторов. В течение последней недели лихорадка, кашель с выделением мокроты зеленоватого цвета, учащение приступов удушья. Принимала эуфиллин по 1 свече 3 раза в день и ингаляции сальбутамола до 6-8 раз в сутки. Последний приступ удушья продолжался более 8 часов. Объективно: больная беспокойная, возбуждение, обильный пот, цианоз. ЧД - 30 в минуту, поверхностное, с участием вспомогательной мускулату­ры. Грудная клетка бочкообразной формы, дыхание ослаблено, хрипов нет. АД - 120/70 мм рт. ст. Пульс - 120 в минуту. Температура - 38°С. РаСО₂ - 58 мм рт. ст.; РаО₂ - 47 мм рт. ст.; рН артериальной крови - 7.21; НСОз - 30 ммоль/л. Гематокрит - 55%. Лейкоцитов - 13000, нейтрофилов 85%. Масса тела - 60 кг.

1) Определите стадию астматического состояния, его вероятную причину, дайте характеристику газов крови и КЩС, гематокрита.

2) Назначьте бронхолитическую терапию на сутки (препараты, дозы, пути и частоту введения).

3) Назначьте дополнительное лечение с учетом лабораторных исследований.

4) Назначьте антибактериальную терапию.

5) Что делать при неэффективности лечения?

Ответ:

1) У больного имеется II стадия астматического состояния ("немое легкое"). Вероятным провоцирующим и поддерживающим фактором является бронхиальная инфекция (гнойная мокрота, лихорадка, нейтрофильный лейкоцитоз). Имеется гиперкапния, гипоксемия, ацидоз, сгущение крови.

2) Показаны большие дозы кортикостероидов: гидрокортизон 300 мг, затем по 200 мг каждые 3 часа в/в; эуфиллин 0.24 г в/в каждые 6 часов; алупент 0.6 мг в/в капельно.

3) Дополнительное лечение: увлажненный кислород через носовой катетер; 4% бикарбонат натрия 200 мл в/в каждые б часов до рН 7.3; 5% глюкоза 500 мл в/в под контролем центрального венозного давления.

4) Учитывая неизвестность возбудителя, целесообразно назначение антибиотика широкого спектра с пролонгированным действием, например, вибрамицина (доксициклина) 200 мг в/м 1 раз в сутки. Пенициллин не показан в связи с риском аллергии. Макролиды потенцируют действие эуфиллина и применяются с осторожностью.

5) Применить методы дыхательной реанимации (газовый наркоз, управляемая вентиляция, лаваж).

035. Больная 37 лет доставлена в стационар по скорой помощи по поводу вне­запного приступа удушья и болей в груди, возникших среди полного здоро­вья. В прошлом было две беременности, закончившиеся нормальными ро­дами. Обычное АД - 140/80 мм рт. ст. Объективно: одышка в покое - 32 в минуту, обильный пот, цианоз губ, акроцианоз. Температура - 36.8°С. В легких дыхание жесткое, с удлинен­ным выдохом, хрипов нет. Пульс - 100 в минуту. АД - 90/70 мм рт. ст. Жи­вот мягкий, не вздут, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. При обследовании гинекологом обнаружена фиброма матки. Варикозное расширение и уплотнение вен левой голени и бедра. ЭКГ: ритм синусовый, правограмма, S_I, Q_III, высокие и остроконечные Р_II, III, aVF, отрицательные Т в V_1-3.

1) Какова причина развития острой дыхательной недостаточности и гипотензии?

2) Как оценить изменения ЭКГ?

3) С чего начать лечение?

4) Методы контроля?

Ответ:

1) ТЭЛА.

2) Острое легочное сердце.

3) С кислорода, гепарина, эуфиллина.

4) Свертываемость крови, АД, пульс, ЧД, газы крови.

036. Больной 45 лет в течение 20 лет страдает хроническим бронхитом, в тече­ние 10 лет приступы бронхиальной астмы. Час назад внезапно при кашле почувствовал резкую боль в правой половине грудной клетки и удушье. Объективно: состояние тяжелое, положение вынужденное - больной сидит, тело покрыто холодным потом, кожные покровы цианотичны. Правая по­ловина грудной клетки в дыхании не участвует, перкуторно справа тимпа­нит, голосовое дрожание ослаблено. Аускультативно: справа дыхание не прослушивается, слева жесткое, рассеянные басовые сухие хрипы. ЧД - 36 в минуту. Левая граница сердца определяется по средней подмышечной ли­нии, тоны сердца приглушены, ритмичны. Пульс - 100 в минуту. АД - 85/60 мм рт. ст. Печеночная тупость не определяется.

1) Какое осложнение произошло?

2) Метод исследования, подтверждающий данное осложнение?

3) Как объяснить развитие дыхательной недостаточности, падение АД?

4) Тактика неотложной помощи.

Ответ:

1) Спонтанный пневмоторакс.

2) Рентгенография органов грудной клетки.

3) Компрессионный ателектаз правого легкого, смещение средостения.

4) Десуффляция, вазопрессоры.

037. Больная 38 лет поступила с жалобами на приступы удушья с затрудненным выдохом, кашель с трудноотдеяяемой мокротой. С детства частые бронхи­ты, обострения в весенне-осенний период года. На протяжении последних 5 лет приступы удушья с затрудненным выдохом, купируются ингаляциями сальбутамола. Объективно: состояние средней степени тяжести. Температура - 37.6°С. ЧД - 20 в минуту. Над легкими коробочный звук, дыхание жесткое с удли­ненным выдохом, повсюду сухие дискантовые хрипы. Пульс - 90 в минуту. АД - 140/90 мм рт. ст.

1) Перечислите признаки бронхиальной обструкции.

2) Какая форма бронхиальной астмы, определите степень тяжести?

3) Как объяснить подъем АД во время приступа удушья?

4) Какие исследования необходимы для оценки состояния больной?

5) Лечебная тактика.

Ответ:

1) Приступ удушья с затрудненным выдохом, сухие дискантовые хрипы, эффект сальбутамола.

2) Инфекционно-зависимая, средней степени тяжести.

3) Пульмогенная артериальная гипертензия, влияние симпатомиметиков.

4) Исследование функции внешнего дыхания, рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ, анализ крови, анализ мокроты.

5) Антибактериальная терапия, ингаляции сальбутамола, эуфиллин.

038. Больной 30 лет доставлен в блок интенсивной терапии с потерей сознания. В анамнезе бронхиальная астма инфекционно-аллергической формы в тече­ние 15 лет, гормонозависимая. Дважды лечилась в реанимации. Кожные по­кровы цианотичны, дыхание поверхностное, при аускультации резкое ослабленное, справа ниже угла лопатки участок, где дыхание не проводит­ся. Тоны сердца глухие, ритмичные. Пульс - 120 в минуту. АД - 80/40 мм рт. ст. Рефлексы не определяются. РаСО^ - 58 мм рт. ст.; РаО₂ - 47 мм рт. ст.; рН артериальной крови - 7.21; НСО₃ - 30 ммоль/л. Гематокрит - 55%.

1) Определите стадию астматического состояния?

2) Дайте характеристику газов крови и КЩС, гематокрита?

3) Какие осложнения ожидаются со стороны сердца?

4) Назначьте терапию на сутки.

5) Что необходимо контролировать в процессе лечения?

Ответ:

1) III стадия астматического статуса. Гипоксемическая кома.

2) Гиперкапния, гипоксия, ацидоз, сгущение крови.

3) Формирование острого легочного сердца.

4) Меры дыхательной реанимации: интубация трахеи, лаваж бронхов, газовый наркоз, ИВЛ, большие дозы кортикостероидов, эуфиллин, бикарбонат натрия

5) Контролировать: сознание, аускультацию легких, пульс, АД, газы крови, КЩС, ЭКГ.

039. Больной, 52 лет, работает 18 лет на предприятии по производству асбесто-цементных плит. В цехе имеется повышенная концентрация асбестовой пыли в воздухе. Средства индивидуальной защиты использовал не всегда. Через 5 лет от начала работы стала беспокоить одышка при физической нагрузке, приступообразный кашель с вязкой трудноотделяемой мокротой с прожилками крови, боли в грудной клетке. В последнее время появилась выраженная общая слабость, быстрая утомляемость, потеря веса. При осмотре: акроцианоз, грудная клетка бочкообразной формы. Коробоч­ный звук при перкуссии легких, при аускультации - масса сухих и влажных мелкопузырчатых хрипов, шум трения плевры над нижней долей правого легкого. На рентгенограмме легких сосудисто-бронхиальный рисунок резко усилен, деформирован; прозрачность легочных полей повышена; плевро-диафрагмальные спайки с обеих сторон. Корни легких уплотнены и расши­рены. Затемнения в области средней доли правого легкого.

1) Синдромальный диагноз патологии легких?

2) Этиологический диагноз?

3) Как оценить затемнение справа?

Ответ:

1) Хронический обструктивный бронхит. Эмфизема легких. Дыхательная недостаточность II степени. Сухой плеврит.

2) Асбестоз II стадии.

3) Возможно ателектаз средней доли вследствие бронхогенного рака.

040. Больной 65 лет. Страдает хроническим бронхитом с астмоидными присту­пами. Три дня назад после очередного приступа удушья и выраженного над­садного кашля почувствовал резкую боль в груди справа. Появилась одыш­ка и сердцебиение. Эти явления постепенно нарастали, в связи с чем был госпитализирован в реанимационное отделение больницы. Одышка - до 35 в минуту. Пульс - 120 в минуту. Выраженный акроцианоз. Положение вынужденное - полусидячее.