5) Тактика лечения?

Ответ:

1) Гипохромная, железодефицитная, средней степени тяжести. Приглушение тонов и систолический шум могут быть проявлением анемической дистрофии миокарда.

2) Учитывая наличие диафрагмальной грыжи и дефицит железа, можно предполагать хроническое кровотечение из желудочно-кишечного тракта. Анализы кала на скрытую кровь.

3) Отсутствие эффекта лечения железодефицитной анемии может быть вследствие: 1) несоблюдения больным назначенного лечения; 2) недостаточного усвоения железа в кишечнике (гастрэктомия, тяжелый энтерит); 3) недостаточной дозировки (менее 100-200 мг элементарного железа в сутки); 4) продолжающегося кровотечения; 5) неправильного диагноза. По данным ирригоскопии можно предполагать рак слепой кишки, который может протекать совершенно латентно.

4) Колоноскопия с биопсией подозрительных участков (полипов, опухоль).

5) Единственным средством лечения является операция. Однако, при наличии анемии часто наблюдается поздняя стадия заболевания. Эта больная умерла через 4 месяца в связи с метастатическим поражением печени.

006. Больная 60 лет. Жалобы на слабость и одышку в течение 2 месяцев. Иног­да отмечает головокружение, полуобморочное состояние. Страдает рядом заболеваний: язвенной болезнью 12-перстной кишки, получала циметидин; гипертонической болезнью, лечилась верошпироном, допегитом; паркинсо­низмом, лечилась леводопой. 5 лет назад был приступ почечной колики. Объективно: бледность и субиктеричность склер. Лимфоузлы не увеличе­ны. Печень, селезенка не пальпируется. АД - 160/90 мм рт. ст. Анализ крови: НЬ - 82 г/л, эр. - 2.4х10¹²/л, гематокрит - 25%, ретикулоциты - 18%, лейк. - 15.5х10⁹/л, нейтр. - 85%, тромбоциты - 30.0х10⁹/л.

1) Дайте гематологическую характеристику анемии.

2) Какая наиболее вероятная причина анемии?

3) Какие дополнительные исследования необходимы для подтверждения диагноза? Их вероятные результаты?

4) Какой медикамент может вызвать анемию?

5) Ваши назначения?

Ответ:

1) Анемия тяжелая, гиперрегенераторная, с лейкоцитозом и тромбоцитопенией.

2) Гемолитическая, приобретенная, аутоиммунная.

3) Билирубин прямой и непрямой, железо сыворотки крови, проба Кумбса. Увеличение непрямого (свободного) билирубина и уровня железа, положительная проба Кумбса.

4) Верошпирон вызывает гемолиз у 0.3% больных. 20% больных, получающих допегит, имеют положительную пробу Кумбса.

5) Преднизолон, гемотрансфузии (эритроцитная масса).

007. Больная 63 лет, жалобы на общую слабость и одышку при ходьбе, посте-|у пенно нарастающие в течение нескольких месяцев. Анамнез без особен­ностей. Питание достаточное, вредных привычек нет. Медикаменты не принимала. Объективно: бледность и субъиктеричность слизистых и кожи. Седые во­лосы. Язык гладкий, красный. Анализ крови: НЬ - 83 г/л, эр. – 2,3х10¹²/л, ретикул. - 2%,. тромб. -11х10⁹/л, лейк. – 3,5х10/л. Анизопойкилоцитоз, полисегментированные нейтрофилы. Железо сыворотки крови - 27 мкмоль/л, билирубин -32 мкмоль/л, непрямой - 27 мкмоль/л. Проба Кумбса отрицательная.

1) Какая анемия наиболее вероятная и почему?

2) Какие особенности эритроцитов могут быть обнаружены?

3) Какие могут быть изменения при неврологическом обследовании?

4) Какие возможные особенности миелограммы?

5) Какова тактика лечения?

Ответ:

1) В₁₂-дефицитная анемия (Аддисон - Бирмера): постепенное начало, пожилой возраст, отсутствие кровотечений и пролиферативных синдромов, глоссит, панцитопения, признаки повышенного гемолиза эритроцитов (увеличение непрямого билирубина).

2) Макроцитоз, мегалоциты, мегалобласты.

3) Нарушения глубокой чувствительности в дистальных отделах конечностей (фуникуллярный миелоз).

4) Гиперцеллюлярный костный мозг, богатый эритробластическими элементами, в том числе мегалобластами.

5) Монотерапия витамином B₁₂; в больших дозах (1000 мкг/сут в/м) для восстановления депо витамина в печени.

008. Больная 65 лет. Жалобы на одышку при ходьбе, общую слабость, плохой аппетит, чувство онемения в конечностях, шаткую походку. Больна 6 меся­цев. Объективно: бледность кожных покровов и слизистых, с желтушным от­тенком. Тоны сердца приглушены, дующий систолический шум на верхуш­ке. Пульс - 88 в минуту. АД - 140/80 мм рт. ст. Язык со сглаженными со­сочками, печень у края реберной дуги. При неврологическом исследовании - нарушение глубокой чувствительности. Анализ крови: НЬ - 85 г/л, цв. пок. - 1.2, тромб. - 45.3х10⁹/л, лейк. - 471х 10⁹/л, баз. - 0, эоз. - 0, п/я - 6, с/я - 68, л. - 20, мон. - 4, СОЭ - 31 мм/час. Железо сыворотки крови - 25 мкмоль/л, билирубин - 25 мкмоль/л, свободный - 24 мкмоль/л.

1) Дайте гематологическую характеристику анемии.

2) Какие дополнительные данные следует ожидать при более полном описании мазка крови?

3) Какое исследование необходимо для уточнения первичного или вторичного характера заболевания?

4) Назначьте лечение на первые 2 месяца (препарат, доза, способ и частота введения).

5) Контроль лечения?

Критерии эффективности лечения?

Ответ:

1) Гиперхромная анемия с лейко- и тромбоцитопенией, гипорегенераторная, средней степени тяжести.

2) Макроцитоз, мегалоцитоз и мегалобласты, гиперсегментация ядер нейтрофилов, ретикулоцитопения.

3) Рентгеноскопию желудка или гастроскопию для исключения рака желудка.

4) Витамин B₁₂ по 500-1000 мкг в/м 1 раз в день в течение 3-4 недель, затем по 2 раза в неделю.

5) Динамика жалоб, окраска кожных покровов и слизистых, анализ крови (включая тромбоциты и ретикулоциты) 1 раз в 1-2 недели. Гемоглобин, число и размер эритроцитов, ретикулоциты (ретикулоцитарный криз через 4-6 дней).

009. Больная 60 лет. Поступила с жалобами на резко выраженную общую сла­бость, головокружение, ощущение "ватных" ног. Больная в течение одного года.

При осмотре: одутловатость лица, бледность кожи с желтушным оттенком, субиктеричность склер. Дыхание везикулярное, тоны приглушены, систоли­ческий шум во всех точках. Сосочки языка сглажены. Печень выступает на 1 см из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется, отеков нет. Анализ крови: НЬ - 50 г/л, эр. - 2.2xl0¹²/л, цв. пок. - 1.3, лейк. - 2.5x10⁹/л, эоз. - 1%, п/я - 4%, с/я - 38%, лимф. - 42%, мон. - 11%, тромб. - 70х10⁹/л, СОЭ - 40 мм/час, билирубин - 2.0 мг% (34 мкмоль/л), непрямой.

1) Дайте гематологическую характеристику анемии.

2) Чего не хватает в анализе крови?

3) Вероятный диагноз анемии?

4) Что ожидается в миелограмме?

5) Назначен витамин B₁₂ 1000 мг/сут. За каким показателем необходим контроль на 5-7-й день лечения?

Ответ:

1) Тяжелая, гиперхромная с панцитопенией.

2) Ретикулоцитов, морфологии эритроцитов, ядер нейтрофилов.

3) В₁₂-дефицитная анемия.

4) Мегалобластоз.

5) Определение ретикулоцитов.

010. Больной 20 лет. В течение 3 дней беспокоит кашель, насморк, субфебриль-ная температура. Принимал амидопирин. На 4-й день заметил подкожные кровоизлияния на коже груди и конечностях, были повторные носовые кровотечения. Объективно: распространенные петехиальные и подкожные кровоизлияния. Положительные симптомы щипка и жгута. В остальном без особенностей.

1) Клиническая форма геморрагического синдрома?

2) В анализе крови: НЬ - 105 г/л, лейк. - 5.8x10⁹/л, формула не изменена, тромбоциты - 15х10⁹/л. Диагноз?

3) Какие ожидаются изменения основных показателей свертываемости крови?

4) Какое исследование необходимо для определения центрального или периферического характера тромбоцитопении?