2) Какие методы подтверждения диагноза?

3) Учитывая суточную протеинурию, какой синдром можно предполагать?

4) Какие изменения могут быть обнаружены при биохимическом исследовании крови?

5) Какое лечение требуется при появлении выраженных отеков?

Ответ: 1) Об амилоидозе почек.

2) Биопсия десны или слизистой прямой кишки и исследование на амилоид (окраска конго-рот).

3) Нефротический синдром.

4) Гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гиперлипидемия.

5) Диета, богатая белком, назначается при отсутствии азотемии и наличии гипопротеинемии. Фуросемид показан при неэффективности малосолевой диеты и ограничения жидкости. Внутривенное введение альбумина применяется редко в силу кратковременности его действия.

009. Больной 42 лет, поступил с жалобами на кашель с выделением обильной мокроты гнойного характера, иногда полным ртом. Более 5 лет, с перио­дическими обострениями. Объективно: пониженного питания, бледность кожных покровов и слизис­тых. Одутловатость лица, отечность голеней. Пальцы рук в виде "барабан­ных палочек". Пульс - 80 в минуту. АД - 95/70 мм рт. ст. В легких коро­бочный звук, рассеянные хрипы, уменьшающиеся при откашливаний. Анализ крови: НЬ - 88 г/л, эр. – 3,1х10¹²/л, лейк. – 10,0х10⁹/л, СОЭ - 46 мм/час. Анализ мочи: уд. вес - 1016, белок - 3.5 г/л, лейк. - 2-3 в п/зр, эр. - единич­ные в п/зр., креатинин - 80 мкмоль/л.

1) Диагноз заболевания легких?

2) Как объяснить поражение почек?

3) Как доказать природу заболевания почек?

4) Тактика лечения?

Ответ: 1) Бронхоэктатическая болезнь.

2) Амилоидоз, нефротический синдром.

3) Биопсией почек или слизистой прямой кишки.

4) Антибиотики, аминохинолины.

010. Больной 20 лет, поступил в тяжелом состоянии. Сонлив, отеки лица, ног, поясницы, подкожной клетчатки живота. В легких дыхание жесткое, в задне-нижних отделах влажные мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца приглу­шены, акцент II тона на аорте. Пульс - 84 в минуту. АД - 170/130 мм рт. ст. Печень у реберной дуги. Суточный диурез - 50 мл. Анализ мочи: относительная плотность - 1030, белок - 3.3 г/л, эритр. - 1 ОС-150 в п/зр., лейк. - 5-6 в п/зр., гиалиновые и зернистые цилиндры в боль­шом количестве.

Анализ крови: НЬ - 100 г/л, эр. - З.ОхЮ^/л, лейк. - 9.5х10⁹/л, СОЭ -34 мм/час. Мочевина крови - 24.2 ммоль/л, креатинин - 520 мкмоль/л, ка­лий сыворотки - 7.0 ммоль/л, натрий - 126 ммоль/л, хлор - 88 ммоль/л, КЩС - рН - 7.34. На ЭКГ: ритм синусовый, РО 0.26 с, нарушение проводимости по правой ножке пучка Гиса, зубцы Т высокие остроконечные, с узким основанием.

1) Какое заболевание почек и его форма?

2) Какая форма почечной недостаточности?

3) Как объяснить изменения на ЭКГ?

4) Какие неотложные мероприятия должны быть проведены?

5) Что делать при отсутствии эффекта?

Ответ: 1) Острый гломерулонефрит, смешанная (отечно-гипертоническая) форма.

2) Острая.

3) Гиперкалиемией.

4) Внутривенно глюконат кальция, бикарбонат натрия.

5) Гемодиализ.

011. Больной 40 лет. Жалобы на головные боли, слабость, плохой аппетит, тош­ноту, похудание. 10 лет - периодические приступы почечной колики, рези и боли при мочеиспускании. 5 лет - артериальная гипертензия. Ухудшение 2 месяца. С детского возраста - бронхиальная астма, периодически миг­рень, депрессивные состояния. Объективно: масса тела - 60 кг, рост - 180 см. Кожа сухая, бледная, тургор снижен. АД - 140/100 мм рт. ст. Пульс - 80 в минуту. В легких рассеянные сухие хрипы на выдохе. Мочевина крови - 95 ммоль/л, креатинин - 420 мкмоль/л, белок - 78 г/л, натрий - 145 ммоль/л, калий - 4.73 ммоль/л, кальций - 2 мкмоль/л. Диурез - 1200 мл.

1) Какая стадия и возможная причина хронической почечной недостаточности?

2) Оцените состояние водно-электролитного обмена.

3) Назначить и обосновать диету данному больному.

4) В анализе мочи - лейкоциты покрывают поля зрения, повторно: при посеве - рост кишечной палочки. Какое антибактериальное лечение показано?

5) Нужно ли и какое именно гипотензивное лечение?

Ответ: 1) Развернутая стадия (II), почечнокаменная болезнь, хронический пиелонефрит.

2) Имеется гипогидратация (сухость и снижение тургора кожи, полиурия). Все электролиты в пределах нормы.

3) Диета должна содержать не менее 2500 кал, из них 50 г белка, 135 г жиров, 60% полиненасыщенных, 250 г углеводов. Жидкость не менее 3 л, соль не ограничивается. Указанный калораж (35 кал/кг должного веса) необходимо обеспечить, имея в виду похудание больного. Белок, в том числе полноценный, не менее 0.7 г/кг при клубочковой фильтрации не ниже 30 мл/мин. Обильное питье - в связи с полиурией и гипогидратацией. Соль не должна ограничиваться в связи с опасностью гиповолемшг . и аггревации почечной недостаточности.

4) Вероятно - обострение хронического пиелонефрита, что может быть причиной нарастания ХПН. Антибактериальное лечение показано, так как может способствовать некоторой обратимости ХПН. Учитывая данные посева мочи, препаратами выбора будут ампици цефалоспорины или бисептол в половинных дозах, например, ампициллин 0.5-1.0 х 3.

5) Клофелин 0.075 мг х 2-3 раза/сут. При недостаточности эффекта можно увеличить дозу до 0.15 мг х 3 р. или добавить антагонисты кальция так как гипертензия усиливает почечную недостаточность, вызывает перегрузку сердца.

012. Больной 50 лет, госпитализирован по поводу повторных приступов интен­сивных болей в левой поясничной области с иррадиацией в паховую об­ласть. Подобные боли были 2 года назад, когда при в/в урографии нахо­дили камень в левом мочеточнике, который отошел самостоятельно. В по­следующем соблюдал диету с ограничением кальция. Страдает глаукомой 5 лет, язвенной болезнью желудка - 6 лет, боли в костях голеней - 2 года. ,'При обследовании: возбужден, температура - 36.8°С. АД - 180/105 мм рт. У-СТ. Симптом поколачивания слева положительный. Креатинин крови -»?80 мкмоль/л, мочевая кислота - 0.86 ммоль/л, кальций - 3.73 ммоль/л, ' щелочная фосфатаза - 250 ЕД.

1) Какие аналгетики должны быть использованы для купирования криза?

2) Какие дополнительные меры могут быть полезными в острый период?

3) Какая возможная причина нефролитиаза?

4) Какая вероятная причина артериальной гипертензии?

5) Какая тактика консервативной терапии?

Ответ: 1) Атропин, баралгин, промедол.

2) Грелка, горячая ванна, обильное питье.

3) Подагра.

4) Интерстициальный нефрит.

5) Вегетарианская диета, аллопуринол, гипотензивные препараты.

013. Бальная 46 лет жалуется на слабость, сильную головную боль. В анамнезе -хронический цистит. При осмотре: ЧСС - 66 в минуту. АД - 190/125 мм рт. ст. Имеются приз­наки гипертрофии левого желудочка сердца. Со стороны легких и органов брюшной полости патологии не отмечается. Анализ крови: НЬ - 114 г/л, СОЭ - 22 мм/час.Анализ мочи: относительная плотность – 1005 -1010, лейк. —10,0х10⁹/л).