Раздел 5. Болезни почек и мочевого тракта

(клинические экзаменационные задачи и ответы).

001. У больного 35 лет, через 2 недели после лихорадочного заболевания невыясненного происхождения, появились отеки на лице, артериальная гипертензия до 170/100 мм рт. ст., изменения в моче. Поставлен диагноз острого гломерулонефрита.

1) Какая инфекция может привести к острому гломерулонефриту?

2) Какие изменения в моче могут ожидаться?

3) Каков патогенез артериальной гипертензии?

4) Как определить функцию почек?

5) Какое лечение Вы назначите?

Ответ: 1) Указанная симптоматика более характерна для постстрептококкового нефрита, который наблюдается чаще.

2) Протеинурия редко более 3 г/сут. Может быть как микро-, так и макрогематурия. Лейкоцитурия не характерна. Относительная плотность мочи при остром гломерулонефрите обычно не снижается в связи с олигурией.

3) При остром нефрите секреция ренина, ангиотензина или альдостерона нормальная или снижена. Артериальная гипертензия объемозависимая и редко высокая.

4) Проба мочи по Зимницкому, мочевина, креатинин в крови.

5) Постельный режим, гипонатриевая диета, курс пенициллина, мочегонные (гипотиазид), возможно назначение преднизолона.

002. Больной 40 лет. Жалобы на головные боли, слабость, плохой аппетит, тош­ноту, похудание. 10 лет назад перенес острый гломерулонефрит, в после­дующем отмечалась артериальная гипертензия. Ухудшение состояния 3 ме­сяца. В анамнезе бронхиальная астма (с 10-летнего возраста), периодически депрессивные состояния. Объективно: масса тела - 60 кг, рост - 180 см. Кожа сухая, тургор снижен. Отеков нет. Пульс - 80 в минуту. АД - 185/100 мм рт. ст. Печень не 3 см ниже края реберной дуги. Диурез - 2.2 л. На ЭКГ: гипертрофия левого желудочка. Мочевина крови - 55 ммоль/л, креатинин - 600 мкмоль/л, натрий – 140 ммоль/л, калий - 4.2 ммоль/л, НСОз - 16 ммоль/л, белок - 74 г/л, кальций - 2 ммоль/л, фосфор - 2.3 ммоль/л.

1) Диагноз основного заболевания? Функция почек?

2) Диета (белки, жиры, углеводы, калории, соль, вода, прочее)?

3) Какое гипотензивное лечение?

4) Какие другие мероприятия?

5) Что делать при развитии терминальной почечной недостаточности?

Ответ: 1) Хронический гломерулонефрит, гипертоническая форма. Хроническая почечная недостаточность (развернутая стадия).

2) Диета должна содержать не менее 35 ккал/кг, главным образом, за счет жиров - 85 г (из них 60% растительных) и углеводов - 250 г, белков - 0.7 г/кг, т.е. 50 г. Жидкость и соль не ограничиваются в связи с опасностью гиповолемии и усиления ХПН. Следует ограничить продукты, содержащие фосфор (молоко, молочные продукты) и калий (шоколад, кофе).

3) Выбор препаратов с учетом противопоказаний: β-блокаторы - в связи с астмой, резерпин - депрессивным состоянием, тиазиды - почечной недостаточностью, фуросемид - из-за гиповолемии, гипонатриемии. Возможно применение апрессина, клофелина, каптоприла.

4) Альмагель по 1 десертной ложке 3 раза/день - уменьшает всасывание фосфора и предупреждает остеодистрфию. Кальциферол (витамин D₂) 3000 МЕ в день с той же целью. Возможно также введение ретаболила для уменьшения белкового катаболизма,

5) Хронический гемодиализ (при клубочковой фильтрации < 10 мл). Перитонеальный диализ противопоказан в связи с перенесенным перитонитом и операцией.

003. У больного 49 лет, страдающего хроническим гломерулонефритом, появилась нарастающая общая слабость, головные боли, анорексия, похудание. При обследовании: кожа сухая, тургор снижен. АД - 90/70 мм рт. ст. Пульс - 100 в минуту. Натрий в крови - 128 ммоль/л, калий - 4.4 ммоль/л, креатинин 350 мкмоль/л, рН - 3.25. Диурез – 600 мл/сут. Анализ крови: НЬ - 78 г/л, гематокрит - 27%, лейк. - 5.1х10⁹/л, СОЭ - 45 мм/час.

1) Какая стадия почечной недостаточности?

2) Оцените состояние водно-солевого обмена и КЩС.

3) Какое лечение показано?

4) Какие причины анемии у данного больного?

5) Показания к гемодиализу?

Ответ: 1) II стадия, развернутая. Снижение диуреза может указывать на переход к III стадии, терминальной.

2) Гипогидратация, гипонатриемия, азотемия, ацидоз. Противоречие: при олигурии должна быть гипергидратация, задержка жидкости. Возможно, однако, влияние других факторов, например, поносы, рвоты, ограничение приема жидкости.

3) Физиологический раствор, гемодез, сода в/в.

4) Нарушение выработки эритропоэтина, токсическое действие.

5) Переход к III (терминальной) стадии ХПН.

004. У больной 23 лет 3 дня назад появились отеки на лице, ногах, головная боль, тошнота, боли в поясничной области, уменьшение объема и красный цвет мочи. В дальнейшем отмечалось нарастание отеков, головных болей, снижение зрения, рвоты. При поступлении больная заторможена, отечная, подергивание мышц лица, век. Пульс - 54 в минуту. АД - 190/120 мм рт. ст. Офтальмоскопически -застойный сосок зрительного нерва.