1) Ваш клинический диагноз?

2) Предположительная этиология заболевания?

3) Какие дополнительные исследования необходимо провести больному?

Ответ:

1) Правосторонний экссудативный плеврит.

2) Туберкулез, пневмония (метапневмонический плеврит).

3) Плевральную пункцию с исследованием экссудата.

012. Больной 28 лет госпитализирован в терапевтическое отделение с жалобами на боли в правой половине грудной клетки, повышение температуры. Бо­лен 2 недели, участковым терапевтом поставлен диагноз ОРЗ, лечение эф­фекта не дало и больной был направлен в больницу с диагнозом "пневмо­ния". Начато лечение пенициллином, сульфаниламидами. В течение 10 дней состояние не улучшалось. При рентгенологическом исследовании в правой плевральной полости оп­ределена жидкость. При плевральной пункции удалено 350 мл серозного экссудата, содержа­щего лимфоциты до 80%, белка - 4.2%. Проба Ривальта (+). К лечению добавлен преднизолон, кефзол, жаропонижающие средства. При повторном обследовании экссудата меньше, другой патологии не обнару­жено.

1) Какая по Вашему мнению, этиология заболевании и почему?

2) На каких этапах наблюдения и лечения совершены врачебные ошибки?

3) Какое лечение должно было быть назначено больному?

Ответ:

1) Туберкулез: молодой возраст, отсутствие эффекта от неспецифического лечения, лимфоцитарный экссудат, отсутствие других причин.

2) Больной не обследован рентгенологически при поступлении, после установления диагноза плеврита не была пересмотрена принципиальная тактика лечения.

3) Противотуберкулезное: рифампицин, изониазид, этамбутол.

013. Больной 20 лет перенес тяжелую левостороннюю нижнедолевую пневмо­нию. После выписки возобновился кашель, по вечерам стала повышаться температура, постепенно нарастала слабость, появились боли в груди, одышка. В последующем стала выделяться (до 70 мл) слизисто-гнойная мокрота с примесью крови. Через 6 месяцев появилась одутловатость лица, отечность, пальцы кистей в виде "барабанных палочек". На рентгенограммах определяется сетчатый и ячеистый характер легочно­го рисунка, сегментарные ателектазы в области нижней доли левого лег­кого.

1) Ваш диагноз?

2) Какие исследования надо выполнить для уточнения диагноза?

3) План лечения?

Ответ:

1) Бронхоэктатическая болезнь.

2) Бронхографию.

3) Лобэктомия.

014. У больной 45 лет внезапно появилась лихорадка до 39°С, потрясающие оз­нобы, обильная потливость, одышка, резкие колющие боли в груди справа при углублении дыхания, отрывистый сухой кашель. Положение больной в постели вынужденное, полусидячее, на правом боку. ЧД - 28 в минуту, дыхание поверхностное. Пульс - 120 в минуту. При осмотре отмечено некоторое выбухание и отставание при дыхании нижних отделов грудной клетки справа. В этой области пальпацией отме­чено отсутствие голосового дрожания, резкое притупление звука и ослаб­ленное дыхание.

1) Ваш диагноз?

2) Какие исследования надо выполнить для уточнения диагноза?

3) План рекомендуемого Вами лечения?

Ответ:

1) Острый гнойный плеврит (эмпиема плевры).

2) Рентгенографию в прямой и боковой проекции, плевральную пункцию.

3) Данные плевральной полости, промывание и введение антибиотиков.

015. Больной 46 лет в течение многих лет кашляет, в последние 3-4 года с вы­делением до 50-100 мл гнойной мокроты. Отмечает слабость, утомляемость, субфебрильную температуру, одышку при ходьбе. Курит по 1-1.5 пачки в день в течение 20 лет, в детстве перенес пневмонию. Объективно: пониженное питание. В легкие перкуторный звук с коробоч­ным оттенком, сухие грубые хрипы под правой лопаткой, жесткое дыхание. На основании обследования устанавливается диагноз хронического гнойно­го бронхита, эмфиземы легких, ДН I. В развитии бронхита имеет значение длительное и интенсивное курение.

1) Что в приведенных данных противоречит данному диагнозу?

2) При рентгенографии обнаружено затемнение в области правого корня и высокое стояние купола диафрагмы. Какое предположение?

3) Какие исследования нужны для подтверждения диагноза?

4) Какое лечение по поводу гнойного бронхита?

Ответ:

1) Односторонние хрипы в легких могут быть связаны не с диффузным, а с очаговым процессом.

2) Центральный рак правого легкого у больного с высоким риском (курение, хронический бронхит). Высокое стояние купола диафрагмы может быть связано с ателектазом нижней доли правого легкого.

3) Цитология мокроты, бронхоскопия с прицельной биопсией, томография ], (проходимость бронха). Функция внешнего дыхания (степень и форма дыхательной недостаточности), ЭКГ (признаки легочного сердца).

4) Антибиотики широкого спектра (эритромицин, олететрин, цефалоспорины), дренаж положением, лечебные бронхоскопии.

016. Больной 62 лет поступил по поводу нарастающей одышки, преимущест­венно экспираторного типа. Много лет курит по 1.5-2 пачки сигарет в сут­ки. Несколько лет отмечает кашель с трудно отхаркиваемой вязкой мокро­той, отделение которой ухудшилось за последний месяц. Температура не повысилась. Принимал β-стимуляторы и эуфиллин без эффекта. Объективно: признаки эмфиземы легких. При аускультации дыхание с уд­линенным выдохом, сухие протяжные хрипы на выдохе. АД - 180/105 мм.рт.ст. Пульс - 90 в минуту. При рентгенографии: усиленный легочный рисунок, эмфизема легких. Спирография: ФЖЕЛ, - 1200 мл, проба Тиффно - 55%.

1) Назовите физикальные признаки эмфиземы легких и ее патогенез.

2) Признаки и главная причина бронхиальной обструкции?

3) Возможные причины артериальной гипертензии?

4) Какое лечение следует назначить больному с учетом анамнеза?

5) Каков механизм действия эуфиллина?

Ответ:

1) Бочкообразная малоподвижная грудная клетка; опущение нижних границ легких; коробочный звук, ослабленное дыхание. Деструкция межальвеолярных перегородок, снижение эластичности легких.

2) Экспираторная одышка, дыхание с удлиненным выдохом и сухие хрипы на выдохе; низкие ФЖЕЛ) и проба Тиффно.

3) Гипертоническая болезнь; пульмогенная гипертензия. Последняя может быть связана с гипоксемией, увеличением сердечного выброса, а также с частым применением вазопрессорных средств.

4) Прекращение курения, обильное питье, отхаркивающие.

5) Угнетение фермента фосфодиэстеразы.

017. Больной 52 лет предъявляет жалобы на одышку даже в покое, кашель с выделением небольшого количества слизистой мокроты, слабость, утом­ляемость. Много лет курит и кашляет с периодическими обострениями в связи с простудой. Последние 3 года отмечает постепенно усиливающую­ся одышку, последние месяцы появились отеки на голенях. Объективно: пониженное питание. Цианоз губ, акроцианоз. Небольшие отеки на голенях. Грудная клетка бочкообразной формы, малоподвижна. При перкуссии звук с коробочным оттенком, границы легких опущены на одно ребро. Дыхание жесткое, с удлиненным выдохом, сухие хрипы при выдохе. Шейные вены в лежачем положении набухают. Имеется пульсация в эпигастральной области. Пульс - 92 в минуту. Печень на 5 см ниже края реберной дуги. На основании приведенных данных поставлен диагноз: хронический обст-руктивный бронхит, эмфизема легких, легочное сердце. Легочно-сердечная недостаточность II стадии.

1) Какие признаки бронхиальной обструкции, какие дополнительные исследования для уточнения ее наличия и степени выраженности?

2) Как подтвердить наличие легочного сердца?

3) Какие особенности в анализе крови можно ожидать?

4) Какие методы уменьшения гемодинамической нагрузки на правый желудочек?

5) Какова причина цианоза?

Ответ:

1) Дыхание с удлиненным выдохом и сухие хрипы на выдохе. Определение ФЖЕЛ.

2) ЭКГ: признаки гипертрофии правых отделов сердца.

3) Высокое содержание гемоглобина и эритроцитов как следствие хронической гипоксии; увеличение показателя гематокрита и снижение СОЭ (вероятный эритроцитоз).

4) Кровопускание; периферические вазодилататоры венозного действия (пролонгированные нитраты, корватон); эуфиллин. При назначении курса лечения эуфиллином вначале проверить его действительную эффективность ц переносимость. Дозы эуфиллина снижают при сердечной недостаточности и повышают у курильщиков.

5) Цианоз смешанного типа: центральный (нарушение газообмена в легких) и, возможно, периферический (сердечная недостаточность).

018. Больной 55 лет, поступил по поводу одышки инспираторного характера даже при небольшой физической нагрузке, небольшой кашель. Болен око­ло двух лет, в течение которых отмечалось постепенное увеличение одыш­ки, иногда субфебрильная температура. Похудел на 8 кг. Объективно: цианоз, акроцианоз, пальцы в виде "барабанных палочек". В легких ослабленное везикулярное дыхание с укорочением вдоха и выдо­ха. Крепитирующие хрипы с обеих сторон под лопатками, усиливаются при глубоком дыхании. ЧД - 28 в минуту. Пульс - 88 в минуту. Печень у края реберной дуги. Рентгенография грудной клетки: диффузная сетчатая деформация легочно­го рисунка, распространенные двухсторонние инфильтративные тени и по­нижение прозрачности в области нижних легочных полей.

1) Определите тип и степень дыхательной недостаточности.

2) Дифференциальный диагноз проводится между хроническим бронхитом, туберкулезом легких, фиброзирующим альвеолитом. Приведите аргументы "за" и "против" этих заболеваний.

3) Методы подтверждения диагноза?

4) Возможное заключение ВТЭ?

5) Методы лечения?

Ответ:

1) Рестриктивная, III стадия.

2) Хронический бронхит: "за" - кашель 2 года, субфебрильная температура, "против" - основная жалоба одышка, в легких не сухие хрипы, а крепитация. Туберкулез легких: "за" - рентгенологические данные, субфебрильная температура, похудание; "против" - поражение нижних легочных полей.

3) Бронхо-альвеолярный лаваж, биопсия; сцинтиграфия легких, спирография.

4) Возможно установление инвалидности II группы.

5) При обнаружении активности процесса -глюкокортикоиды, иммунодепрессанты.

019. Больной 46 лет, в течение многих лет кашляет. Последние 3 года с выде­лением слизисто-гнойной мокроты до 100 мл в сутки, одышка при ходьбе, периодически субфебрильная температура. Курит в течение 20 лет. Объективно: пониженного питания. В легких перкуторный звук с коробоч­ным оттенком, жесткое дыхание, рассеянные сухие басовые хрипы.

1) Какие заболевания можно предположить?

2) Какие исследования необходимы для подтверждения диагноза?

3) Какой основной механизм одышки?

4) Какие методы лечения можно рекомендовать?

Ответ:1) Хронический гнойный бронхит, бронхоэктазы. Эмфизема легких. ДН - I степени.

2) Рентгенография органов грудной клетки, анализ крови, анализ мокроты, анализ мочи, исследование функции внешнего дыхания.

3) Эмфизема легких.

4) Прекращение курения, пероральные антибактериальные средства, отхаркивающие.

020. Больной 47 лет работает поваром, курит с 14 лет. В течение 4 лет беспо­коит надсадный кашель с небольшим количеством слизистой мокроты, одышка при нагрузке. Грудная клетка бочкообразной формы, надключич­ные пространства выбухают. Голосовое дрожание ослаблено с обеих сто­рон. Перкуторно коробочный звук. Дыхание жесткое с удлиненным выдо­хом, в боковых отделах дискантовые хрипы, усиливающиеся при форсиро­ванном выдохе. При функциональном исследовании снижение ОФВ₁, МОС₇₅, МОС₅₀, МОС₂₅.

1) Поставьте диагноз?

2) Что такое ОФВ₁?

3) Перечислите 4 механизма бронхообструктивного синдрома.

Ответ: 020. 1) Хронический обструктивный бронхит. Эмфизема легких. ДН II степени.

2) ОФВ₁ - односекундный объем форсированного выдоха

3) Отек и воспаление слизистой; гиперсекреция; бронхоспазм; экспираторный коллапс стенок бронхов.

021. Больной 38 лет в течение 4 лет страдает кашлем с егоусилением в осенне-зимний периоды с отделением слизисто-гнойной мокроты, субфебрилите­том. Поступил в связи с повышением температуры, отделением гнойной мокроты, экспираторной одышкой при ходьбе. Над легкими коробочный звук, жесткое дыхание с удлиненным выдохом, рассеянные басовые и дис­кантовые сухие хрипы.

1) Форма и фаза хронического бронхита?

2) Какой главный показатель может быть обнаружен при спирографии?

3) Какое осложнение развивается при данном заболевании?

Ответ:

1) Хронический гнойно-обструктивный бронхит, обострение.

2) Снижение ОФВ₁.

3) Хроническое легочное сердце.

022. Больной 32 лет. Периодически с детства в весенне-осенний период кашель с отделением слизисто-гнойной мокроты, субфебрилитет. Последние 3 года часто периоды фебрильной температуры, отделение гнойной мокроты. От­деление мокроты зависит от положения тела. Изменения ногтевых фаланг. Отставание и западение левой половины грудной клетки при дыхании, при-тупленно-коробочный звук, жесткое дыхание, участки средне-пузырчатых хрипов в зоне притупления, уменьшающихся при откашливаний. Рентгенологически: уменьшение объема нижней доли слева, деформация легочного рисунка по крупно-ячеистому типу, кистевидные просветления. Анализ крови: НЬ - 136 г/л, лейк. - 9.4xl0⁹/л, СОЭ - 38 мм/час. Моча: белок - 26 г/л. Общий белок крови - 56 г/л.

1) Вероятный диагноз?

2) Какой процесс в легких слева?

3) Причина протеинурии?

4) Какое исследование показано для уточнения легочного процесса?

Ответ: