1) Ваш диагноз?

2) Какими специальными методами исследования Вы подтвердите диагноз?

3) Какое лечение Вы назначите больной?

Ответ: 1) Рак прямой кишки.

2) Ректоскопией, ирригоскопией.

3) Экстирпация прямой кишки.

45. Больной 45 лет поступил в отделение на 5-е сутки от начала кровотечения из заднего прохода. Из анамнеза известно, что он длительное время стра­дает наружным геморроем, периодически осложняющимся кровотечением. Неоднократно поступал в хирургическое отделение больниц, где проводи­лась гемостатическая терапия и кровотечения останавливались. Помимо этого проводилось общеклиническое и инструментальное обследование ЭДГС, УЗИ печени, поджелудочной железы и желчного пузыря, селезенки, лапароскопия с биопсией ткани печени, радикального лечения больному не предлагалось.

1) Какая, по Вашему мнению, причина отказа больному в оперативном лечении?

2) Результаты каких из проводимых исследований могли быть использованы для объяснения такой тактики хирургов?

3) Какое лечение следует проводить больному.

Ответ: 1) По-видимому у больного имеется цирроз печени, портальная гипертензия, что является абсолютным противопоказанием к проведению операции геморройэктомии.

2) Данные ЭГДС (варикозноизмененные вены нижней трети пищевода и кардиального отдела желудка), УЗИ (изменение размеров печени и ее эхогенности, увеличение селезенки и др.), лапароскопическая картина и результат гистологического исследования биоптатов.

3) В данном случае лечение должно быть только консервативным - гемостатическая терапия, введение гепатопротекторов, препаратов, снижающих портальную гипертензию, склерозирующих средств.

46. Больная 65 лет, страдающая гипертонической болезнью и мерцательной аритмией, осматривается врачом СМП через 4 ч от начала ухудшения со­стояния. Жалобы на внезапно возникшую резкую боль в животе, постоян­ного характера, без четкой локализации.

Больная громко стонет, мечется, принимает коленно-локтевое положение. В момент осмотра наблюдается многократная рвота с каловым запахом. Полчаса назад был водянистый стул с небольшой примесью крови. Состоя­ние тяжелое, лицо бледное, покрыто холодным потом. Пульс - 112 в мину­ту, аритмичный. АД'- 160/90 мм рт. ст. Температура тела нормальная. Язык сухой. Живот участвует в акте дыхания, не вздут, мягкий. Боль при паль­пации не усиливается. При перкуссии участки тимпанита чередуются с участками притупления, перистальтические шумы не выслушиваются. При ректальном исследовании патологии нет.

1) Как оценить рвоту с каловым запахом?

2) Вероятная причина болей в животе?

3) Как объяснить отсутствие шумов перистальтики?

4) Тактика на догоспитальном этапе?

Ответ: 1) Высокая кишечная непроходимость.

2) Тромбоз мезентериальных сосудов с некрозом кишечника.

3) Атонией (паралич кишечника).

4) Экстренная госпитализация в хирургическое отделение.

47. Больной 35 лет, поступил с жалобами на боли в правом подреберье после приема жирной пищи и эмоциональных перегрузках. Болен около 2 лет. Желтухи, повышения температуры не было. Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожа и слизистые обычного цвета. Со стороны легких и сердца изменений нет. Язык не обло­жен. Живот при пальпации безболезненный. Печень и селезенка на увели­чены.

Анализ мочи и крови без изменений. Билирубин общий - 12 ммоль/л. Холецистография: желчный пузырь хорошо заполнен контрастным вещест­вом, после приема яиц хорошо сократился. Теней конкрементов не обнару­жено. Дуоденальное исследование без особенностей.

Рентгеноскопия желудка в пределах нормы.

1) Диагноз и его обоснование?

2) Какая форма данной патологии вероятна?

3) Лечебная тактика?

Ответ: 1) Дискинезия желчных путей.

2) Гиперкинетическая.

3) Диета: стол N5, холеретики, спазмолитики, тепловое процедуры.

48. Больной 27 лет поступил с жалобами на тупые длительные боли в правом подреберье, периодически легкая желтушность склер. Болен около 5 лет после перенесенного вирусного гепатита. Заболевание имеет волнообразное течение, обострения связаны с переутомлением, погрешностями в диете. Объективно: печень выступает на 3 см из-под края реберной дуги, плотная. Анализ крови и мочи без изменений.

Билирубин - 35.4 ммоль/л, АсАТ - 0.8 ммоль/л, АЛТ - 1.5 ммоль/л.

1) Ваш вероятный диагноз?

2) Какие биохимические синдромы выявлены?