1) Ваш диагноз?

2) Какие исследования следует предпринять для его подтверждения?

3) Ваша лечебная тактика?

Ответ: 1) Состояние после резекции желудка. Синдром приводящей петли.

2) Рентгеноконтрастное исследование желудка.

3) Больному показано оперативное лечение: реконструкция гастроэнтероанастомоза - формирование "шпоры" или резекция желудка, или реконструкция анастомозов в модификации Ру, или наложение энтеро-энтероанастомоза по Брауну и др.

22. Больной А., 42 лет, поступил в хирургическое отделение с жалобами на тупые, ноющие боли в эпигастральной области, возникающие после еды, иррадиирующие в поясничную область, отрыжку кислым. 7 лет назад пере­нес резекцию желудка по поводу стеноза его выходного отдела язвенного генеза. 4.5 года назад больному повторно выполнена операция по поводу кровоточащей язвы культи желудка. Объем оперативного вмешательства -резекция 3/4 желудка.

1) О каком заболевании можно думать?

2) Какие дополнительные методы исследования следует провести для его обоснования?

3) Ваша лечебная тактика?

Ответ: 1) О синдроме Золлингера - Эллисона.

2) Определение кислотности желудочного сока, радиоиммунохимическое определение гастрина в плазме крови поджелудочной железы.

3) Операцией выбора является операция на поджелудочной железе (удаление гастриномы).

23. Два года назад больному сделана резекция 2/3 желудка по Гофмейстеру -Финстереру по поводу язвенной болезни. Через полгода после операции у больного была выявлена пептическая язва анастомоза. Еще через 6 меся­цев ему сделана уже субтотальная резекция желудка, однако через 2-2.5 ме­сяца после операции образовалась новая язва в области анастомоза.

1) Какую причину тяжелого течения язвенной болезни можно предположить?

2) Какие дополнительные методы исследования следует включить в план обследования больного?

3) Ваша лечебная тактика?

Ответ: 1) Синдром Золлингера - Эллисона.

2) УЗИ, определение желудочной секреции соляной кислоты, радиоиммуннохимическое определение гастрина в плазме крови.

3) Операцией выбора является гастрэктомия.

24. Больной 55 лет. Поступил в хирургическое отделение с диагнозом язвенная болезнь желудка, желудочное кровотечение. В течение последних 3 меся­цев больной отмечает снижение аппетита, ноющие боли в эпигастральной области, несколько усиливающиеся после приема пищи.

При осмотре: больной несколько пониженного питания, кожа бледной окраски. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Отмечается умеренная болезненность при пальпации в эпигастральной области. Симп­томов раздражения брюшины нет.

Анализ крови: НЬ - 95 г/л, лейк. - 7.0х10⁹/л, п/я - 5, с/я - 68, эоз. - 1, лимф. - 23, мон. - 3. СОЭ - 30 мм/час.

При рентгеноскопии желудка в антральном отделе по малой кривизне об­наружена "ниша" овальной формы с валиком вокруг и конвергенцией утол­щенных складок слизистой. Проведение противоязвемной терапии дало по­ложительный клинический эффект (улучшение общего состояния, уменьше­ние интенсивности болей), однако, при рентгенологическом исследовании через три недели отмечено увеличение "ниши" в размерах и увеличение ширины вала вокруг нее.

1) Ваш предполагаемый диагноз?

2) Дайте обоснование Вашего диагноза.

3) Нужны ли дополнительные исследования для подтверждения диагноза?

Ответ: 1) Рак желудка.

2) Прогрессироваиие заболевания (увеличение изъязвления с увеличением ширины вала вокруг него), несмотря на проведение активной противоязвенной терапии, желудочная локализация язвы свидетельствует о злокачественной опухоли желудка.

3) Да. Эзофагогастроскопия с биопсией.

25. Больной 65 лет обратился к врачу с жалобами на боли в левой половине грудной клетки приступообразного характера. В течение месяца периодиче­ски возникают непостоянные затруднения в прохождении твердой пищи, ухудшение аппетита. В анамнезе - пневмония, холецистит, гастрит, почеч-но-каменная болезнь.

При осмотре: состояние больного удовлетворительное, телосложение нормостеническое, питание не снижено. Умеренная болезненность при пальпа­ции в эпигастральной области.

Анализ крови: НЬ - 100 г/л, лейк. - 6.7х10⁹/л, п/я - 1, с/я - 68, эоз. - 1, лимф. - 25, мон. - 5, СОЭ - 35 мм/час.

Анализ мочи: без патологии.

ЭКГ: выраженные изменения в миокарде.

Рентгенограмма легких без видимой патологии.

1) Как называется нарушение глотания?

2) Ваш предварительный диагноз?

3) Какие методы обследования следует применить для уточнения диагноза?

Ответ: 1) Дисфагия.

2) Рак кардиального отдела желудка или пищевода.

3) Рентгенологические исследования пищевода и желудка, эзофагогастроскопия с биопсией.

26. Больной 45 лет поступил в хирургическое отделение с жалобами на тупые, ноющие боли в эпигастральной области, чувство тяжести после еды, рвоты съеденной пищей. Болен в течение 2 месяцев. В последние дни участились рвоты. Потерял в весе около 10 кг.

1) Ваш предварительный диагноз?

2) Какие исследования целесообразно произвести для его подтверждения?

3) Какое основное показание к операции?

4) Как может измениться ход операции в зависимости от обнаружения метастазов?

Ответ: 1) Опухоль желудка со стенозом выходного отдела.

2) ЭГДС с биопсией, рентгеноконтрастное исследование желудка (распространение опухоли, выраженность стеноза) и УЗИ органов брюшной полости (наличие метастазов).

3) Клиническая картина декомпенсированного стеноза выходного отдела желудка.

4) При наличии метастазов будет произведена паллиативная операция - гастрэнтеростомия.

27. Больной 63 лет восемь месяцев назад впервые подавился картофельным пюре. С того времени стал отмечать затрудненное прохождение по пище­воду не только твердой, но и полужидкой пищи. Во время прохождения пищи чувствует за грудиной боль, которая иррадиирует в правое подреберье. За время болезни потерял 12 кг. Последние два месяца питается полужидкой и жидкой пищей. Общее состояние больного удовлетворительное, питание понижено.

1) Ваш предварительный диагноз?

2) План обследования?

3) Варианты хирургического лечения?

Ответ: 1) Рак пищевода.

2) Рентгенография пищевода, эзофагогастроскопия с биопсией и гистологическим исследованием биоптата.

3) Экстирпация пищевода и гастростомия.

28. У больной 49 лет при расспросе в поликлинике четко выявился синдром малых признаков, а также жалобы на постоянные тупые боли в эпигаст­ральной области.

1) Назовите основные проявления этого синдрома?

2) Ваш предположительный диагноз?

3) План обследования?

Ответ: 1) Слабость, похудание, потеря аппетита, извращение вкуса, отвращение к мясу, рыбе, снижение интереса к окружающему миру и работоспособности, апатия.

2) Рак желудка.

3) Рентгенография желудка, эзофагогастроскопия с биопсией и гистологическим исследованием бноптата, УЗИ.

29. Больная 30 лет, обратилась по поводу постоянных запоров в течение мно­гих лет. Оправляется с трудом 1 раз в 3-4 дня, каловые массы твердые, без примеси слизи и крови. В течение 2 месяцев принимет слабительные (пур­ген).

Объективно: без особенностей, за исключением снижения тонуса брюшных мышц. Пальцевое исследование прямой кишки, ирригография без патологи­ческих изменений.

1) Вероятная причина запоров?

2) Ваше мнение о приеме слабительных?

3) Ваши рекомендации по медикаментозному лечению и их обоснование?

4) Ваши советы по диете?

5) Какие другие рекомендации?

Ответ: 1) Хронический запор функционального происхождения.

2) Прекратить прием пургена и других раздражающих слабительных (касторовое масло, солевые слабительные, экстракты крушины и др.)

3) Можно рекомендовать периодический прием вазелинового масла, 1 ст. л- на ночь или 1 дес. л- во время еды. Парафиновое масло улучшает кишечный транзит без раздражения кишечника и не препятствует всасыванию жирорастворимых витаминов.

4) Продукты, богатые клетчаткой, при каждой еде: хлеб с отрубями, зеленые овощи, салат, свежие фрукты, сухофрукты, обильное питье.

5) Ежедневные гимнастические упражнения для брюшного пресса; питье холодной воды натощак;

дефекация в одно и то же время.

30. Больная 32 лет. В течение нескольких лет беспокоят боли, ощущения взду­тия и распирания в животе, чередование запоров с поносами, иногда с вы­делением слизи.

Объективно: язык обложен у корня белым налетом. Живот вздут, при паль­пации болезненный в области пупка и по ходу толстого кишечника, плеск и урчание в области слепой кишки. Печень и селезенка не увеличены. Анализ крови: НЬ - 128 г/л, лейк. – 6,8х10⁹/л, СОЭ - 12 мм/час.

1) Ваш предварительный диагноз?

2) Необходимые исследования для подтверждения диагноза?

3) Лечебная тактика?

Ответ: 1) Хронический энтероколит. Возможен синдром раздраженного кишечника.

2) Колоноскопия, анализ кала, анализ крови.

3) Диета: стол N4. Спазмолитики.

31. Больной 45 лет. Жалобы на боли в эпигастральной области, иногда опоя­сывающего характера, и частые поносы, В течение многих лет злоупотре­блял алкоголем. В течение года сахарный диабет, принимал букарбан. 6 месяцев поносы с полужидким калом беловатого цвета. Похудел на 10 кг.

Объективно: масса тела - 55 кг, рост - 170 см. Нерезкая болезненность над пупком. Печень на 3 см ниже края реберной дуги, плотная, безболезненная.

Диастаза мочи - 256 ЕД. Глюкоза крови - 15.5 моль/л (280 мг%), в моче ацетон (+).

В анализе кала: много нейтрального жира, мыл и жирных кислот, непе­реваренной клетчатки.

1) Форма кишечной диспепсии и ее причина?

2) Причина, форма, степень тяжести сахарного диабета?

3) Диета и заместительная терапия?

4) Лечение сахарного диабета?

Ответ: 1) Преимущественно жировая - с синдромом мальабсорбции. Причина: хронический Панкреатит алкогольного происхождения.

2) Сахарный диабет 1 типа (хронический панкреатит), стадия декомпенсации.

3) Прекращение приема алкоголя, диета 3000 кал с ограничением жиров до 50-60 г. Панкреатин в больших дозах 4-5 г х 3 раза во время еды или панзинорм 1-2 драже или другие комбинированные ферментные препараты. Дополнительно атропин, но-шпа.

4) Букарбан следует заменить инсулином. Бигуаниды противопоказаны в связи с тем, что они ухудшают всасывание жира и усиливают кишечные расстройства.

32. Больной 47 лет. Жалобы на боли в эпигастральной области, не связанные с едой, тошноту, плохой аппетит и частые поносы. В течение многих лет злоупотреблял алкоголем. В течение 2 лет сахарный диабет, принимает букарбан. 6 месяцев - поносы с полужидким калом беловатого цвета. Поху­дел на 8 кг.

Объективно: масса тела - 60 кг, рост - 170 см. Кожа сухая, тургор снижен. АД - 90/70 мм рт. ст. Язык красного цвета, со сглаженными сосочками. Не­резкая болезненность над пупком. Печень на 3 см ниже края реберной ду­ги, безболезненная, плотная.

1) Какова вероятная причина поносов?

2) Как объяснить похудание и признаки гипогидратации у больного?

3) Какие исследования нужны для прямого подтверждения диагноза и что ожидается?

4) Что можно ожидать при анализе кала, как объяснить эти изменения?

5) Назначено лечение: стол N5, панкреатин 0.5х3, контрикал 1500.0 ЕД/сут, атропин п/к. Оцените адекватность этого лечения.

Ответ: 1) Хронический панкреатит алкогольной этиологии, так как имеются признаки эндо- (сахарный диабет) и экзокринной (поносы) недостаточности поджелудочной железы.

2) Синдромом плохого питания из-за нарушения кишечного пищеварения и всасывания.

3) Амилаза печени или крови (повышение), УЗИ поджелудочной железы (увеличение).

4) Стеаторею (капли нейтрального жира, мыла и кристаллы жирных кислот), может быть креаторея. Причина - недостаток панкреатических ферментов, прежде всего липазы.

5) Лечение неадекватно. Не указано на необходимость прекращения приема алкоголя и обильное питье (гипогидратация). Панкреатин следует давать в больших дозах (3-4 т.) и чаще (5-6 раз). Поскольку преимущественно нарушено переваривание жиров, вместо панкреатина, содержащего мало липазы, более показаны другие ферментные препараты (панзинорм, фестал, трифермент) в максимальных дозах. Контрикал не показан в связи с отсутствием выраженного обострения. Атропин - в связи с панкреатической недостаточностью. При наличии анемии показаны витамин В12 или фолиевая кислота. В связи с гипергликемией и похуданием целесообразно проведение инсулино-глюкозовой терапии (6-10 ЕД инсулина п/к и 20 мл 40% глюкозы в/в).

33. Девушка 18 лет, поступила по поводу отеков на голенях и общую слабость. 3 года назад поносы, находили анемию, назначенное лечение (диета) со­блюдала нерегулярно. Отеки появились 3 недели назад. Объективно: пониженного питания (рост - 165 см, масса тела - 46 кг), бледная. Отеки голеней и стоп мягкие, безболезненные, без признаков вос­паления. Пульс - 100 в минуту, на верхушке систолический шум без ирра­диации. АД - 100/75 мм рт. ст.

Анализ крови: НЬ - 90 г/л, железо - 6 мкмоль/л, общий белок - 46 г/л, нат­рий - 144 ммоль/л, калий - 2.8 ммоль/л, кальций - 1.6 ммоль/л. Анализ мочи: норма.

ЭКГ: диффузное уплощение зубцов Т. Рентгенография грудной клетки без особенностей.

1) Возможная причина отеков?

2) Какая возможная причина гипопротеинемии?

3) Как объединить все симптомы? О каком заболевании можно думать?

4) Какие дополнительные исследования требуются?

5) Ваши назначения по лечению.

Ответ: 1) Отеки означают гипергидратацию и могут происходить от трех основных причин. Тахикардия, систолический шум на верхушке и изменения ЭКГ позволяют думать о возможности заболевания сердца с застойной правожелудочковой недостаточностью. Однако, нормальные размеры сердца, отсутствие гепатомегалии это предположение исключают. Декомпенсированный цирроз печени исключается в силу отсутствия других признаков портальной гипертензии и патологии печени. Нефротический синдром не может быть установлен в связи с отсутствием протеинурии.

2) При отсутствии болезни печени, почек и достаточном питании наиболее вероятной причиной гипопротеинемии может быть заболевание тонкого кишечника с развитием синдрома мальабсорбции. В этой связи следовало бы при сборе анамнеза обратить большее внимание на поносы и их характер.

3) Синдром мальабсорбции, похудание, гипопротеинемия, отеки. О железодефицитной анемии, дистрофии миокарда.

4) Анализ кала, диастаза мочи, колоноскопии с биопсией слизистой подвздошной кишки (энтерит, целиакия).

5) Больной требуется коррекция нарушенного метаболизма: внутривенное введение глюкозы, хлорида калия, глюконата кальция, витаминов группы В. Показано переливание смеси аминокислот, парентеральное введение препаратов железа. В последующем - подбор диеты, заместительные ферментативные препараты.

34. У больного жировым панкреонекрозом на 5-е сутки от начала заболевания в эпигастральной области стал определяться плотный, умеренно болезнен­ный, без четких границ инфильтрат. На фоне проводимой консервативной терапии он несколько уменьшился в размерах, однако к третьей неделе за­болевания усилились боли, появилась гектическая температура, наросла та­хикардия.

При осмотре: состояние больного тяжелое: кожные покровы бледные. Пульс - 96 в минуту. АД - 120/80 мм рт. ст. Язык сухой. Живот вздут, мяг­кий, в эпигаетрии определяется болезненное опухолевидное образование до 10 см в диаметре; перитонеальные симптомы отрицательные, перистальти­ческие шумы обычные.

Анализ крови: НЬ - 105 г/л, лейк. - 18х10⁹/л, эоз. - 3, ю. - 1, п/я - 29, с/я -52, лимф. - 8, СОЭ - 48 мм/час.

1) Ваш предположительный диагноз?

2) Какие дополнительные исследования помогут уточнить диагноз?

3) Ваша тактика лечения?

Ответ: 1)Абсцесс сальниковой сумки.

2) УЗИ органов брюшной полости, при возможности компьютерная томография.

3) Срочная операция.

35. У больного геморрагическим панкреонекрозом на 14-е сутки от начала за­болевания усилились боли в животе и поясничной области слева, появилась гектическая температура до 39.5 °С.

При осмотре: состояние больного тяжелое, кожные покровы бледные. Пульс - 108 в минуту. Язык сухой. Живот слегка вздут, при пальпации бо­лезненный в эпигаетрии и в левом подреберье, перитонеальные симптомы отрицательные, перистальтические шумы вслушиваются. Отмечается гипе­ремия кожи и отечность в поясничной области слева. Симптом Мейо -Робсона резко положительный. Лейкоциты крови - 20х10⁹/л.

1) Ваш предположительный диагноз?

2) Какие специальные методы исследования помогут уточнить диагноз?

3) Ваша тактика лечения?

Ответ: 1) Флегмона забрюшинной клетчатки.

2) УЗИ, диагностическая пункция.

3) Срочная операция.

36. У больного, перенесшего 8 месяцев назад панкреонекроз, появились уме­ренные боли в верхних отделах живота. Тошноты, рвоты нет. Температура тела нормальная.

При осмотре: состояние больного удовлетворительное, кожные покровы обычной окраски. Пульс - 72 в минуту. АД - 120/80 мм рт. ст. Язык влаж­ный, чистый. Живот не вздут, мягкий, над пупком пальпируется слегка бо­лезненное с четкими контурами несмещаемое опухолевидное образование размером 10х10 см. Перитонеальные симптомы отрицательные, перисталь­тические шумы выслушиваются. В анализах крови и мочи существенных изменений не выявлено.

1) Ваш предположительный диагноз?

2) С какими заболеваниями

необходимо дифференцировать данную патологию?

3) Какие методы исследования помогут уточнить диагноз?

4) Ваша тактика лечения?

Ответ: 1)Псевдокиста поджелудочной железы.

2) С опухолью желудка или толстой кишки.

3) УЗИ органов брюшной полости, рентгенография желудка и двенадцатиперстной кишки с барием.

4) Плановое оперативное вмешательство.

37. Больной предъявлял жалобы на сильные опоясывающие боли в верхнем отделе живота, многократную рвоту.

При осмотре отмечается акроцианоз. ЧД - 28 в минуту. Пульс - 100 в минуту. АД - 110/70 мм рт. ст. Амилаза мочи - 180 мг/ч/мл. Заподозрен геморрагический панкреонекроз, который и был подтвержден при лапароскопии. Начато интенсивное консервативное лечение. Через двое суток отмечено снижение активности амилазы до нижних границ нормы, однако состояние больного оставалось тяжелым, на коже боковых отделов живота появились цианотичные пятна, увеличилась одышка, наросла, тахикардия, язык сухой. Живот умеренно вздут, болезненный во всех отделах, перитонеальные симптомы отрицательные, перистальтические шумы ослаблены.

1) Каково Ваше мнение о течении заболевания?

2) Чем при этом можно объяснить снижение активности амилазы мочи?

3) Какие специальные методы исследования помогут уточнить диагноз?

Ответ: 1) Прогрессирующее течение панкреонекроза.

2) Тотальным поражением поджелудочной железы.

3) УЗИ, лапароскопия.

38. У больного 42 лет 4 месяца назад появились схваткообразные боли в животе (больше в верхних его отделах), многократная рвота "дуоденального" характера. 2 года назад больному произведена холецистэктомия по поводу желчнокаменной болезни. Год назад находился на обследовании с подозре­нием на холедохолитиаз, хронический панкреатит. При осмотре в отделении: состояние больного средней тяжести. Кожные и покровы обычной окраски. Температура тела - 36.8°С. ЧД - 20 в минуту. Пульс - 92 в минуту. АД - 120/80 мм рт. ст. Язык влажный. Отмечается умеренное вздутие верхних отделов живота, живот мягкий, болезненный в эпигастрии и подреберьях. Перитонеальные симптомы отрицательные. Пе­ристальтические шумы выслушиваются отчетливо. Шума плеска нет. Печеночная тупость сохранена. Анализ крови: НЬ - 138 г/л, лейк. - 8.8х10⁹/л. Амилаза мочи - 156 мг/ч мл.

1) Какие заболевания следует предполагать при такой клинической картине?

2) Различна ли тактика лечения при этих заболеваниях?

3) Какие методы исследования следует применить для проведения дифференциальной диагностики?

Ответ: 1) Острый панкреатит и острую высокую спаечную кишечную непроходимость.

2) При остром панкреатите в большинстве случаев проводится консервативное лечение, при острой высокой спаечной кишечной непроходимости может встать вопрос об операции.

3) Рентгенологический контроль за пассажем бариевой взвеси по кишечнику, УЗИ органов брюшной полости.

39. Врач выездной бригады скорой помощи осматривает женщину 48 лет, которая предъявляет жалобы на сильные боли в верхних отделах живота опоясывающего характера с иррадиацией в спину, многократную неукротимую рвоту, не приносящую облегчения. Из анамнеза известно, что больная страдает желчнокаменной болезнью.

При осмотре: состояние больной средней тяжести. Кожные покровы обыч­ной окраски. Температура - 36.7°С. Пульс - 110 в минуту. АД - 100/60 мм рт. ст. Язык влажный. Живот умеренно вздут, при пальпации мягкий, бо­лезненный в эпигастрии и левом подреберье. Перитонеальные симптомы отрицательные. Нарушений стула и мочеиспускания больная не отмечала.

1) Ваш предположительный диагноз?

2) Каков объем Ваших лечебных манипуляций на месте?

3) Какова Ваша тактика по отношению к дальнейшей судьбе пациента?

Ответ: 1) Острый панкреатит.

2) Введение спазмолитических препаратов и ненаркотических аналгетиков.

3) Срочная госпитализация в хирургический стационар.

40. У больного 76 лет при поступлении в стационар отмечаются выраженные боли в левой подвздошной области. Температура 38°С, слабость, потли­вость. АД - 150/80 мм рт. ст. В левой подвздошной области пальпируется болезненное образование размерами 6х8 см, малоподвижное, без четких границ.

1) Какое заболевание чаще всего сопровождается указанной клинической картиной?

2) Какие исследования следует провести для уточнения диагноза?

3) В чем заключается подготовка к этим исследованиям?

4) Больного следует оперировать или лечить консервативно?

Ответ: 1) Дивертикул.

2) Ректороманоскопию, ирригоскопию, фиброколоноскопию.

3) Накануне - слабительное, вечером и утром - очистительные клизмы.

4) Консервативно.

41. У больного 44 лет во время профилактической ректороманоскопии обнаружен полип ободочной кишки на расстоянии 23 см от заднего прохода, размером 0.5х0.5 см. На расстоянии 28 см имеется второй полип размером 0.8х1.0 см

1) Подлежат ли данные полипы удалению или нет?

2) Каким способом лучше удалить полипы?

3) В каком дополнительном исследовании нуждается больной в первую очередь?

4) В каком случае следует больному предложить оперативное лечение?

Ответ: 1) Подлежат.

2) Электрокоагуляцией.

3) В фиброколоноскопии.

4) Во всех случаях полипоза.

42. Больная 36 лет, страдающая упорными запорами, обратилась к врачу с жа­лобами на сильные боли в области заднего прохода, которые появляются после акта дефекации и длятся около 1.5 часов. Периодически отмечает прожилки алой крови на каловых массах. В возрасте 28 лет перенесла дизентерию.

1) Для какого заболевания характерны указанные жалобы?

2) Какие дополнительные методы исследования следует провести данной больной?

3) С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?

4) Какое значение для этого заболевания имеет перенесенная дизентерия.

Ответ: 1) Для хронической трещины анального канала.

2) Пальцевое исследование, осмотр аноскопом, ректальным зеркалом, ректороманоскопия.

3) С геморроем, опухолью прямой кишки.

4) Никакого.

43. У мужчины 32 лет, который 2 года страдает геморроем, после погрешности в диете возникли острые боли в области заднего прохода. Выпавшие гемор­роидальные узлы перестали вправляться в прямую кишку, отмечаются явле­ния воспаления и отека в области выпавших узлов. Температура тела повы­силась до 38.1°С.

1) Как называется указанное осложнение?

2) Какие инструментальные методы исследования показаны данному больному?

3) Больному показано консервативное или хирургическое лечение?

4) Какая диета необходима данному больному?

Ответ: 1) Острый тромбоз геморроидальных узлов.

2) Никаких.

3) Консервативное.

4) Послабляющая.

44. У больной 47 лет при пальцевом исследовании прямой кишки на расстоя­нии 7 см от ануса на задней стенке ампулы было выявлено плотное образо­ванием размером около 6 см в диаметре с плотными вапикообразными кра­ями и изъязвлениями в центре. На пальце следы крови и кровянисто-гной­ных выделений.