3) План лечения?

Ответ: 1) Малигнизацию язвы желудка.

2) Для верификации диагноза целесообразно выполнить ЭГДС с биопсией, УЗИ печени (метастазы).

3) При подтверждении диагноза опухоли желудка - оперативное лечение.

12. В клинику доставлен больной 44 лет в тяжелом состоянии с периодиче­скими приступами клонических судорог. Много лет страдает язвенной бо­лезнью двенадцатиперстной кишки. В последние 2 месяца ежедневно бес­покоят рвоты кислым содержимым. За это время похудел на 12 кг. Боль­ной истощен. В эпигастральной области определяется "шум плеска", ниж­няя граница желудка на уровне гребешковой линии. Анализ крови: эр. - 6.8х10¹²/л, НЬ - 174 г/л, лейкоцитарная формула не изменена, СОЭ - 12 мм/час. Общий белок - 44 г/л, ионограмма: калий -2.1 ммоль/л, кальций - 1.6 ммоль/л, натрий - 118 ммоль/л, хлориды -82 ммоль/л.

1) Какое осложнение язвенной болезни наступило у больного?

2) Что является причиной появления клонических судорог?

3) Что следует предпринять?

Ответ: 1) Стеноз выходного отдела желудка в стадии декомпенсации.

2) Гипокальциемия.

3) Введение жидкостей, растворов электролитов, плаэмоэаменителей, плазмы и белковых препаратов, аспирация содержимого желудка.

13. У больного 23 лет около 6 часов назад появилась резкая слабость, хо­лодный пот, дважды была рвота типа "кофейной гущи". До момента госпи­тализации трижды был жидкий стул черного цвета.

1) Из какого отдела ЖКТ возникло кровотечение?

2) Что нужно сделать для установления источника кровотечения?

3) Какие критерии степени тяжести кровотечения?

4) Что вы можете сделать для остановки кровотечения?

5) Какие показания для экстренной операции?

Ответ: 1) Из верхнего (пищеводно-желудочное).

2) Произвести срочную гастродуоденоскопию

3) Прежде всего пульс, АД, центральное венозное давление, затем НЬ, эритроциты, гематокрит.

4) Промыть желудок холодной водой через зонд, ввести в желудок и в/в аминокапроновую кислоту, использовать эндоскопические методы остановки кровотечения.

5) Продолжающееся кровотечение.

14. Больной 23 лет госпитализирован с жалобами на резкую слабость, голово­кружение. Около б часов назад появилась резкая слабость, холодный пот, дважды была рвота типа "кофейной гущи". До момента госпитализации трижды был жидкий стул - мелена. Пульс - 120 в минуту. АД - 90/60 мм рт. ст. НЬ - 64 г/л, гематокрит - 23%.

1) Какие препараты Вы используете в качестве гемостатической терапии?

2) Какие препараты Вы используете в качестве первых для восполнения объема циркулирующей крови?

3) Каков объем и состав (конкретно) трансфузионной терапии?

4) Какую кровь предпочтительней использовать для гемотрансфузии?

Ответ: 1) Аминокапроновая кислота, хлористый кальций, викасол, дицинок.

2) Плазмозаменители, раствор Рингера, 5% глюкоза.

3) Физиологический раствор или раствор Рингера - около 2 литров, полиглюкин, желатиноль, альбумин, реополиглюкин 1-1.5 г.

4) Переливание одногруппной крови или свежую эритроцитарную массу.

15. Больной 23 лет госпитализирован с жалобами на резкую слабость, голово­кружение. Около 6 часов назад появилась резкая слабость, холодный пот, дважды был жидкий стул типа "кофейной гущи". До момента госпитали­зации трижды был жидкий стул черного цвета. Пульс - 120 в минуту. АД -90/60 мм рт. ст. НЬ - 65 г/л, гематокрит - 23%. Группа крови АВ(IV)+. При срочной гастродуоденоскопии обнаружено, что в желудке большое количе­ство жидкости цвета "кофейной гущи" с примесью алой крови. На перед­ней стенке луковицы 12-перстной кишки определяется глубокий язвенный дефект до 1.5 см в диаметре, из которого активно поступает кровь. Эндо­скопически остановить кровотечение не удалось.

1) Какие эндоскопические методы остановки кровотечения могут быть применены?

2) Как в этой ситуации следует поступить: продолжать консервативную терапию или экстренно оперировать больного?

3) Если принято решение оперировать больного, какие операции могут быть проведены в данном случае?

Ответ: 1) Электрокоагуляция, местное использованием клея, аминокапроновой кислоты, обкалывание язвы раствором адреналина.

2) Показана экстренная операция.

3) Резекция 2/3 желудка или иссечение язвы, пилоропластика и стволовая ваготомия.

16. Больной 32 лет страдает язвенной болезнью 12-перстной кишки в течение 6 лет. Последнюю неделю интенсивные голодные и ночные боли. Внезапно развилась резкая слабость, холодный пот, исчезновение болей. АД - 90/60 мм рт. ст.

Анализ крови: эр. - 4.1х10¹²/л, НЬ - 340 г/л.

При пальцевом исследовании кал нормального цвета.

1) Какое осложнение развилось у больного?

2) С чем связано исчезновение болей?

3) Как объяснить нормальные показатели анализа крови?

4) Какой кал будет через 1-2 суток?

5) Как подтвердить диагноз?

Ответ: 1) Острое желудочное кровотечение.

2) С тем, что соляная кислота связывается кровью.

3) Еще не наступила фаза гемодилюции.

4) Мелена.

5) Срочная ЭГДС.

17. Больной доставлен в отделение с жалобами на грыжевое выпячивание и бо­ли в правой паховой области, задержку газов и стула. Заболел остро, около 8 часов назад, когда появились острые боли в эпигастрин, была однократ­ная рвота. В течение 6 лет страдает правосторонней пахово-мошоночной грыжей. От предлагаемого ранее оперативного лечения отказывался. В те­чение 10 лет язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Последнее обо­стрение месяц назад. Лечился амбулаторно. При выписке по данным ЭГДС - язва в стадии рубца. Состояние больного тяжелое. Кожные покровы блед­ные. Пульс - 124 в минуту. АД - 95/60 мм рт. ст. Язык сухой, обложен бе­лым налетом. Живот не участвует в дыхании, напряжен, резко болезненный во всех отделах, симптом Щеткина - Блюмберга положительный Кишеч­ные шумы резко ослаблены. В правой подвздошной области имеется гры­жевое выпячивание 8х7х6 см, напряженное, резко болезненное при пальпа­ции, не вправляемое в брюшную полость. Определить наличие симптома "кашлевого толчка" из-за сильных болей не представляется возможным.

1) Ваш предположительный диагноз?

2) Какие исследования следует произвести для его подтверждения?

3) Какое лечение Вы предложите больному?

4) Соответствует ли клиническая картина характеру предполагаемой Вами патологии?

Ответ: 1) Перфоративная язва двенадцатиперстной кишки, разлитой перитонит

2) Обзорную рентгенографию органов брюшной полости.

3) Оперативное лечение: лапаротомия, ревизия органов брюшной полости, ушивание перфоративной язвы, санация брюшной полости, дренирование.

4) Клиническая картина соответствует перфоративной язве. Причиной ошибки в диагностике может послужить "грыжа Брока", т.е. ложное ущемление имеющейся у больного пахово-мошоночной грыжи.

18. Больной 32 лет страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в течение б лет. Последнюю неделю интенсивные голодные и ночные боли. Сегодня резкая боль в эпигастрии. Пальпаторно резкая болезненность, на­пряжение мышц брюшной стенки. АД - 80/60 мм рт. ст. Пульс - 56 в ми­нуту.

1) Какое осложнение следует предполагать?

2) Что будет определяться у данного больного при перкуссии живота?

3) Какой метод исследования надо сделать? Что при этом будет определяться?

Ответ: 1) Перфорация язвы.

2) Исчезновение печеночной тупости.

3) Рентгенография живота обзорная (серп воздуха над диафрагмой).

19. Больной 30 лет жалуется на боли в эпигастральной области слева через 1-2 часа после еды и ночные боли, вынуждающие 2-3 раза в ночь прини­мать пищу или соду, изжогу, кислую отрыжку. Аппетит нормальный. Стул со склонностью к запорам. В анамнезе язвенная болезнь 12-перстной кишки в течение 10 лет. 9 месяцев назад перенес резекцию 2/3 желудка по Бильрот-2 в модификации Гофмейстера-Финстерера по поводу стеноза привратника.

1) Ваш предварительный диагноз?

2) О каком заболевании можно думать, учитывая выраженный синдром ацидизма?

3) Какие исследования показаны больному для установления диагноза и определения природы постгастрорезекционной патологии?

Ответ: 1) Постгастрорезекционная пептическая язва тощей кишки.

2) О синдроме Золлингера - Эллисона.

3) Рентгеновское исследование верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, ЭГДС.

20. Больной 40 лет поступил в клинику с жалобами на приступы слабости, сердцебиения и потливости, возникающие через 10-15 минут после еды. Нередко такие приступы сопровождаются обморочным состоянием, особен­но после приема сладких и молочных блюд. Указанные явления появились три года назад - после перенесенной операции - резекция желудка по по­воду язвенной болезни 12-перстной кишки, неоднократно обращался за ме­дицинской помощью, обследование органической патологии со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта не выявлено.

1) Ваш предварительный диагноз?

2) Какие исследования следует провести для его подтверждения?

3) Лечебная тактика?

Ответ: 1) Болезнь оперированного желудка: демпинг-синдром.

2) Для подтверждения диагноза специфических исследований не производится - достаточно клинических данных.

3) Лечение может быть консервативным: строгое соблюдение диеты -отказ от приема молочных, мучных и сладких блюд. После приема пищи избегать активных движений, нагрузок. При выраженном синдроме - оперативное лечение: реконструктивная гастроеюнодуоденопластика.

21. Больной Т., 37 лет. Около года назад был оперирован по поводу кровото­чащей язвы двенадцатиперстной кишки. Выполнена резекция желудка по Гофмейстеру - Финстереру. Через 1.5-2 месяца после операции больного стали беспокоить боли в эпигастральной области в правом подреберье, воз­никающие сразу после еды, постоянная тошнота и рвота массами с непри­ятным запахом. В последнее время указанные явления прогрессируют: боли в животе возникают независимо от характера принятой пищи; после еды в подложечной области появляется опухолевидное образование, исчезающее после рвоты, которую больной вызывает самостоятельно и, которая прино­сит некоторое улучшение состояния; отмечается выраженное похудание.