117.

Раздел 1. Болезни органов дыхания (клинические экзаменационные задачи).

001. Участковый врач был вызван на дом к больному 38 лет, у которого на­кануне появилась лихорадка до 38.5°С, кашель с небольшим количеством мокроты, боли в левом боку при глубоком дыхании и кашле. До этого был вполне здоров. В прошлом заболеваний легких не было. Курит по 10 си­гарет в день. Аллергия к пенициллину. При обследовании врач обнаружил признаки очаговой пневмонии слева в нижней доле. Пульс - 82 в минуту. АД - 120/75 мм рт. ст. Температура -37.8°С.

1) Степень тяжести пневмонии?

2) Какие признаки пневмонии мог обнаружить врач?

3) Обязательна ли госпитализация?

4) Какое антибактериальное лечение показано?

5) Какие могут быть побочные явления от лечения и что делать?

Ответ:

1) Пневмония легкой степени тяжести.

2) Мелкопузырчатые влажные звонкие хрипы, возможно притупление или укорочение перкуторного звука.

3) Возможно лечение на дому.

4) Пероральные антибиотики (эритромицин, феноксиметилпенициллин или оксациллин и др.).

5) При лечении эритромицином возможны нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта. Отменить, перейти на другой препарат.

002. Больной 32 лет, поступил с жалобами на кашель с выделением мокроты ржавого цвета, боли в правом боку при дыхании, озноб, повышение темпе­ратуры до 39°С, одышку. Заболел остро, накануне, после охлаждения. При поступлении состояние тяжелое. ЧД - 40 в минуту. При перкуссии справа спереди ниже IV ребра и сзади от середины лопатки притупление перкуторного звука, бронхиальное дыхание, усиленная бронхофония. Пульс - 96 в минуту. АД - 90/60 мм рт. ст. Температура - 38.8°С.

1) Какой процесс в легких отражают вышеописанные физикальные данные?

2) Какие исследования необходимы для подтверждения диагноза?

3) Вероятный возбудитель? Как его выявить?

4) Тактика лечения.

Ответ:

1) Крупозная пневмония, фаза опеченения, тяжелое течение.

2) Рентгенография органов грудной клетки - гомогенное затемнение в доле легкого.

3) Пневмококк; анализ мокроты.

4) Препараты пенициллина, отхаркивающие, в последующем - физиотерапия, ЛФК.

003. Больной 40 лет, поступил с жалобами на кашель с выделением гнойно-кровянистой мокроты, одышкой, повышением температуры до 39°С. Забо­лел остро 5 дней назад. Объективно: состояние тяжелое. ЧД - 32 в минуту. В легких справа в зад-не-нижних отделах укорочение перкуторного звука, звонкие влажные мелкопузырчатые хрипы. На рентгенограмме затемненные справа соответственно нижней доле нес­колько полостей с уровнем. Лейкоциты крови - 18х10⁹/л со сдвигом влево.

1) Диагноз заболевания легких и его обоснование?

2) Вероятный возбудитель? Как его выявить?

3) Какое антибактериальное лечение показано?

4) Что следует контролировать в процессе лечения?

5) Какой метод лечения следует обсудить помимо антибиотиков?

Ответ:

1) Правосторонняя нижнедолевая абсцедирующая пневмония.

2) Стафилококк; посев мокроты.

3) Полусинтетические пенициллины 8-10 г в сутки, цефалоспорины.

4) Рентгенологический контроль легких, общий анализ крови.

5) Антистафилококковая плазма, дезинтоксикационная терапия.

004. Больной 39 лет. Жалобы на ,боли в правой половине грудной клетки, уси­ливающиеся при глубоком вдохе, кашель с выделением обильной мокроты с запахом, лихорадка до 39-40°С с ознобами и потом. Заболел остро 3 дня назад. 6 месяцев назад перенес вирусный гепатит. Злоупотребляет алкого­лем и курением. Не работает в течение года. Объективно: масса тела 53 кг, рост 170 см. В легких справа под лопаткой притупление, ослабленное дыхание и бронхофония. Тоны сердца приглуше­ны, систолический шум на верхушке и у основания мечевидного отростка, усиливающийся на вдохе. Пульс - 110 в минуту. АД— 110/80 мм рт. ст. На правом предплечье и левом плече - следы инъекций и лимфангита. Анализ крови: НЬ - 136 г/л, лейк. - 20х10⁹/л, нейтр. - 85, лимф. - 10, мои. - 5%. При рентгенографии грудной клетки: справа внизу выпот, выше – два округлых затемнения с уровнем жидкости. ЭКГ - норма.

1) Каков вероятный характер плеврального выпота и почему?

2) Как объяснить изменения на левой руке?

3) Как объяснить данные аускультации сердца?

4) Какие методы подтверждения диагноза?

5) Тактика лечения.

Ответ:

1) Гнойный. Признаки нагноительного синдрома, абсцедирование.

2) Введение наркотиков.

3) Эндокардит трехстворчатого клапана.

4) Посев крови, ЭхоКГ.

5) Выбор: оксациллин, ванкомицин или цефалоспорины в/в, внутриплеврально.

005. Больной С., 8 лет, поступил в клинику с жалобами на кашель с небольшим количеством мокроты. Заболел остро, неделю назад появилась вялость, го­ловная боль, кашель, поднялась температура. В поликлинике было выяв­лено затемнение в правом легком, в связи с чем мальчик был госпитали­зирован. Ревакцинация против туберкулеза проведена в 7-летнем возрасте. При поступлении состояние средней тяжести, температура 37.6°С. В ниж­нем отделе легких справа притупление перкуторного звука, там же жесткое дыхание, ЧД - 20 в минуту, пульс - 96 в минуту. В мокроте БК-, в крови: НЬ - 130 г/л, лейк. – 6,8х10⁹/л, СОЭ - 37 мм/час. Реакция Манту положительная - 20 мм. Рентгенологически: в нижней доле правого легкого определяется участок затемнения размером 5х6 см, негомогенный, с очагами вокруг, правый ко­рень расширен, неструктурен, выраженная "дорожка" к корню.

1) Какой диагноз заболевания легких?

2) Какие методы исследования еще необходимы?

3) Какие методы лечения данного больного?

4) Каков прогноз болезни?

Ответ:

1) Первичный туберкулезный комплекс.

2) Не требуются.

3) Стандартный курс общей химиотерапии туберкулеза + эндобронхиальное введение противотуберкулезных препаратов + иммуностимуляторы.

4) Клиническое излечение.

006. Больная 40 лет, поступила с жалобами на боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при дыхании, повышение температуры до 38.5°С. Заболела остро 3 дня назад. Объективно: состояние средней тяжести. ЧД - 28 в минуту. Левая половина грудной клетки отстает при дыхании, слева под лопаткой и в подмышечной области притупление, здесь же ослабленное дыхание и голосовое дрожание. Правая граница сердца смещена вправо. Пульс - 98 в минуту. АД - 120/80 мм рт. ст.

1) Как объяснить физикальные симптомы?

2) Что ожидается на рентгенограмме грудной клетки слева?

3) Какое обследование необходимо назначить больному?

4) Какое лечение следует назначить больному?

Ответ:

1) Левосторонний экссудативный плеврит: притупление перкуторного звука, ослабленное дыхание и голосовое дрожание, интенсивное гомогенное затемнение с косой внутренней границей. Смещение сердца в противоположную сторону.

2) Интенсивное гомогенное затемнение с косой верхней границей, смещение сердца вправо.

3) Пункцию плевральной полости.

4) Антибиотики широкого спектра действия, витамины, НПВС.

007. Больной 41 года, поступил с жалобами на кашель с выделением не­большого количества мокроты, повышение температуры, общую слабость, боли в левом боку. Заболел остро 3 дня назад. Объективно: состояние средней степени тяжести. Температура - 37.6°С. Ниже угла слева укорочение перкуторного звука, жесткое дыхание, влаж­ные звонкие мелкопузырчатые хрипы. Диагностирована левосторонняя оча­говая пневмония. Проводилось лечение пенициллином по 500 000 ЕД 4 ра­за в день. Состояние больного улучшилось. На 10-й день болезни у боль­ного вновь повысилась температура до 38.5°С, усилилась одышка, боли в левом боку. При перкуссии слева над нижней половиной легкого, выра­женное притупление, ослабленное дыхание и бронхофония. При рентгеноскопии гомогенное затемнение с косой внутренней границей.

1) Какое осложнение развилось на 10-й день болезни?

2) Оцените тактику проводимого лечения.

3) Необходимое исследование для прямого подтверждения данного осложнения?

4) Назначьте дополнительное лечение.

Ответ:

1) Метапневмонический экссудативный плеврит.

2) Недостаточная доза пенициллина.

3) Пункция плевральной полости.

4) Цефалоспорины или гентамицин, один из нестероидных противовоспалительных препаратов.

008. Больному с экссудативным плевритом начато лечение в стационаре проти­вотуберкулезными препаратами. Через 2 недели от начала лечения у боль­ного появились головные боли, раздражительность, бессонница, чувство "бегания мурашек" в конечностях, тремор и подергивание конечностей.

1) Какой препарат вызвал побочную реакцию?

2) Какое лечение необходимо провести для ликвидации возникших побочных явлений?

Ответ:

1) Изониазид.

2) Курсовое лечение витамином B₆.

009. В терапевтическое отделение доставлен больной 68 лет в тяжелом состоя­нии. После обследования выставлен диагноз: ИБС, стабильная стенокардия III ФК, постинфарктный кардиосклероз, НК III стадии. При рентгеновском исследовании - в области верхушек легких единичные плотные очаги, капьцинаты, в правой плевральной полости - жидкость. Анализ плевральной жидкости - относительная плотность 1010, проба Ривальта отрицательная, лимф. - 40%, нейтр. - 10%, эоз. - 3%, единичные эритроциты.

1) Каков характер плевральной жидкости?

2) Какая причина накопления плевральной жидкости?

3) Как оценить очаговые изменения в легких?

Ответ:

1) Транссудат.

2) Сердечная недостаточность.

3) Очаговый туберкулез в фазе уплотнения.

010. Мужчина 29 лет заболел остро: повысилась температура до 38°С, появи­лись сильные боли в левом боку при кашле и дыхании. Состояние средней тяжести, ЧД - 24 в минуту, легкий цианоз губ, предпочитает лежать на левом боку. При перкуссии звук несколько укорочен слева в нижних от­делах, в подмышечной области шум трения плевры. В анализе крови: лейк. – 12,5х10⁹/л, СОЭ - 29 мм/час. При рентгеноскопии - ограничение подвижности левого купола диафрагмы, обызвествленные внутригрудные лимфоузлы в области правого корня.

1) Ваш клинический диагноз?

2) Наиболее вероятная этиология заболевания?

3) Какое лечение показано больному?

Ответ:

1) Левосторонний фибринозный плеврит.

2) Туберкулез.

3) Специфическое: стрептомицин, изониазид, этамбутол.

011. Больной 43 лет, направлен в терапевтическое отделение для обследования. Месяц назад после охлаждения появилась лихорадка, боли в правой поло­вине грудной клетки. К врачу не обращался, длительно сохранялась субфебрильная температура. После флюорографического исследования запо­дозрена пневмония, по поводу чего получал лечение антибиотиками широ­кого спектра, а через неделю - госпитализирован. Состояние больного удовлетворительное, жалоб нет. Пальпируются множе­ственные мелкие поверхностные лимфоузлы разных групп. Правая поло­вина грудной клетки отстает при дыхании, с той же стороны ниже V ребра легочный звук укорочен, дыхание не прослушивается, хрипов нет. Анализ крови: лейк. – 11,0х10⁹/л, СОЭ - 45 мм/час. Рентгенологически - справа ниже VI ребра интенсивное гомогенное затем­нение с косой верхней границей. Других изменений не выявлено.