Задачи для самостоятельного решения

1. В КВД обратился пациент 28 лет с жалобами на выделения из уретры, сопровождающиеся незначительным чувством жжения при мочеиспускании, появившиеся 2 дня назад. Из анамнеза: постоянной половой партнерши нет. Последний половой контакт, носивший «случайный» характер, 2 недели назад. Объективно: губки уретры слегка гиперемированы, отечны, выделения слизистые, скудные.

Клинической картине какого заболевания соответствуют вышеперечисленные симптомы? Можно ли, исходя из клинической картины и анамнеза заболевания, говорить об этиологии развития уретрита? Что необходимо сделать для уточнения диагноза?

2. На прием в кабинет малой урологии обратился мужчина 31 года по поводу гнойных выделений из уретры и резкой болезненности при мочеиспускании. Со слов больного явления уретрита развились остро, спустя 5 дней после случайного полового контакта. При осмотре - выделения из уретры обильные, желтовато - зеленого цвета, сливкообразного характера, губки уретры воспалены. Пациент женат, имеет одного ребенка. Из сопутствующих заболеваний у пациента – хронический обструктивный бронхит, хронический колит.

Ваш наиболее вероятный клинический диагноз? Что необходимо для его подтверждения? Какова будет Ваша тактика по отношению к членам семьи? Ваша тактика ведения пациента?

3. Дерматовенеролог был приглашен в отделение ревматологии для консультации больного с моноартритом коленного сустава, в связи с наличием у пациента явлений уретрита. При исследовании отделяемого из уретры были обнаружены внеклеточные диплококки. Из анамнеза удалось выяснить, что примерно 6 месяцев назад больной отмечал появление выделений из мочеиспускательного канала, которые носили более выраженный характер. К врачу не обращался, лечился самостоятельно ципрофлоксацином.

Наиболее вероятный клинический диагноз? Что послужило причиной развития данной формы заболевания? Тактика ведения пациента?

4. При обследовании больного уретритом, который развился через 7 дней после случайного полового контакта, лабораторно была выявлена следующая картина: грамотрицательные диплококки, имеющие бобовидную структуру, частично расположенные внутри простейших овальной или неправильной формы с эксцентрически расположенным круглым ядром, ячеистой протоплазмой и жгутиком.

Какой клинический диагноз в этом случае? Какова должна быть терапевтическая тактика врача? Что обуславливает эту тактику?

5. После лечения свежего острого гонорейного уретрита пациент был однократно обследован для установления излеченности. В мазке из уретры возбудитель обнаружен не был, что послужило основанием для снятия его с учета. Через 4 месяца больной вновь обратился к врачу с жалобами на гнойные выделения из уретры, неприятные ощущения при мочеиспускании, сопровождающиеся болями в области промежности. В результате обследования был диагностирован гонорейный уретропростатит.

Что явилось причиной его развития? Оцените критически действия врача. Какие критерии должны соблюдаться при установлении излеченности уретрита, обусловленного ИППП?

6. Пациент обратился в КВД в связи с тем, что у его постоянной половой партнерши при обследовании у гинеколога по поводу аднексита была выявлена хламидийная инфекция. При осмотре симптомов уретрита не выявлено, субъективных ощущения также отсутствуют.

Какой должна быть тактика обследования и ведения пациента? В чем заключается особенность ведения больных, страдающих хламидиозом?

7. В кабинет малой урологии обратился мужчина 35 лет с жалобами на выделения из уретры, сопровождающиеся незначительными субъективными ощущениями. При осмотре губки уретры склеены, отечны и гиперемированы, после массажа мочевыводящего канала выделяется небольшое количество слизистого отделяемого. Со слов больного явления уретрита беспокоят около месяца. Наряду с вышеописанными симптомами обращают на себя внимание явления конъюнктивита. При активном опросе больной также отметил болевые ощущения в мелких суставах кистей и стоп.

Наиболее вероятный клинический диагноз? Какие лабораторные исследования необходимы для подтверждения диагноза? Ваша тактика лечения пациента?

8. У больного 48 лет после полового акта с малознакомой женщиной через 5—7 дней появились обильные гнойные вы­деления из уретры, сопровождающиеся резями при мочеис­пускании. На 10-й день отекла и покраснела крайняя плоть полового члена, закрыть головку не представлялось возмож­ным. Больной обратился к врачу-хирургу, направившему его к урологу. Под местной анестезией в урологическом отделе­нии больницы было произведено рассечение кольца крайней плоти, сжимающего головку полового члена. Однако по-прежнему отек крайней плоти и выделения не исчезли. Было назначено лечение инъекциями пенициллина. Вечером, через 6 часов после инъ­екции, температура тела повысилась до 39,1°С, был озноб, а на коже появилась обильная пятнистая сыпь.

Тактика по дальнейшему обследованию больного? Оценка действий врачей? Как расценить обильную сыпь, появившуюся после начала лечения?

9. На прием обратился пациент со следующей клинической картиной: подострый ассиметричный артрит с максимальным вовлечением дистальных межфаланговых суставов левой кисти, три эрозии на коже головки полового члена диаметром до 1 см с фестончатыми границами, кератоконъюнктивит, гиперкератотические папулы ладоней и подошв, имеющие коническую форму.

Какие заболевания можно заподозрить у пациента? Что будет являться основным при проведении дифференциального диагноза?

10. У мужчины резкие боли в области правого яичка, лихорадка 38,5^о С, мошонка гиперемирована, отечна, что больше выражено справа. В ходе беседы с венерологом пациент сообщает, что несколько дней назад у него был «случайный» половой контакт, в ходе которого не был использован метод барьерной контрацепции. Также выясняется, что развитию данной клинической картины предшествовало появление слизисто-гнойных выделений из уретры и рези при мочеиспускании.

Какие два инфекционных заболевания, передающихся половым путем могут обусловить подобную картину? Может ли более точное обозначение временного периода, прошедшего со времени полового контакта, помочь дифференциальному диагнозу? Какие лабораторные исследования следует провести пациенту?

11. У пациента жалобы на скудные выделения из уретры, слизисто-гнойного характера, сопровождающиеся жжением. При микроскопическом исследовании отделяемого уретры обнаружены грамотрицательные диплококки в сочетании с трихомонадами. Пациенту была назначена терапия в следующем объеме: однократная инъекция клафорана – 1,0 г в/м и пятидневный прием тиберала 500 мг – 1 таблетка 2 раза в сутки. На второй день после инъекции клафорана субъективная симптоматика стихла, выделения уменьшились. Однако по окончании приема тиберала выделения из уретры возобновились в полном объеме.

Чем обусловлена данная ситуация? Какой объем терапии следует рекомендовать пациенту?

12. На прием обратился мужчина с жалобами на зуд в заднем проходе, болезненность во время дефекации и вне ее, слизисто-гнойные выделения из заднего прохода. При осмотре: отечность складок наружного сфинктера, между ними - трещины с гнойным налетом. При микроскопии соскоба из межскладочного пространства обнаружены бобовидные грамотрицательные диплококки.

О каком диагнозе следует думать в первую очередь? Какие заболевания следует включить в дифференциальный диагноз? Чем может быть обусловлена подобная локализация инфекционного процесса?

13. У пациента в связи с жалобами на скудное слизистое отделяемое из уретры и дискомфорт при мочеиспускании взято отделяемое уретры для лабораторного исследования. При проведении прямого иммунофлюоресцентного исследования обнаружена Chlamydia trachomatis. Пациенту был назначен курс монотерапии доксициклином 200 мг в сутки в течение 10 дней. По истечении 7 дней жалобы у пациента изменились. Выделения из уретры его более не беспокоили. Однако кожа головки полового члена покрылась очажками отечной гиперемии, с фестончатыми краями, белесоватым налетом, сопровождавшимися зудом. Кроме того, появились жалобы на учащение стула.

Чем обусловлено изменение клинической картины? Какие препараты следует дополнительно назначить пациенту?

14. На прием обратился 36-летний мужчина с жалобами на незначительные выделения из уретры, покраснение губок уретры и дискомфорт при мочеиспускании. При сборе анамнеза выяснилось, что 7 дней назад он пользовался услугами представительницы коммерческого секса, не используя презерватив. В отделяемом уретры обнаружены грамотрицательные диплококки. Пациент готов получить терапию в нужном объеме, однако через две недели он по контракту улетает в латиноамериканскую страну, где у него не будет возможности наблюдения у венеролога.

Наиболее вероятный диагноз? Ваша тактика по ведению пациента? Какое еще венерическое заболевание необходимо иметь в виду при решении вопроса об объеме терапевтических мероприятий?

15. Больной В., 40 лет, работает преподавателем вуза. Год назад жена больного заметила перемены в его поведении и характере: он стал реже выходить на улицу по выходным дням, перестал писать статьи, стал менее общительным, испытывал затруднения при расчетах в магазине, покупал ненужные продукты. Коллеги отмечали, что при проверке работ студентов он выставлял неадекватные оценки. При оформлении на стажировку не мог самостоятельно правильно заполнить все документы, бросил посещать занятия. Состояние больного ухудшалось, он перестал общаться с близкими, почти не вставал с постели. В ответ на очередной вопрос жены о его поведении признался, что с 12 лет вступает в гомосексуальные связи. По настоянию жены госпитализирован в психиатрическую клинику. При поступлении был частично дезориентирован во времени и месте пребывания, пассивен, апатичен, на вопросы отвечал односложно. Отмечается утрата высших эмоций. Объемного процесса головного мозга не обнаружено. Соматическое состояние без особенностей. РИФ-200 - 4+, РИБТ - 86%. При исследовании ликвора РИФц - 3+, РИБТ - 80%. При осмотре на коже туловища и голеней множественные пятнисто-узловатые высыпания фиолетово-коричневой окраски, округлой формы с четкими границами, с шелушением на отдельных элементах. На слизистой оболочке щек налеты белого цвета с неправильными очертаниями размером до 2 см. Периферические лимфатические узлы шейной, подмышечной, паховой и бедренной групп увеличены до 1-1,5 см, безболезненны, плотноэластической консистенции.

Ваш наиболее вероятный диагноз? Требуются ли дополнительные методы обследования?