К фельдшеру медпункта доставлен пациент 62 лет. Состоит на диспансерном учете с диагнозом ишемическая болезнь сердца. Жалуется на интенсивные боли за грудиной сжимающего характера, с иррадиацией в левую лопатку. В начале приступа дважды принимал сублингвально нитроглицерин. Эффекта не отмечает. Продолжительность приступа 40 мин. Цвет кожных покровов и видимых слизистых оболочек без особенностей. Выслушивается ослабленный I тон над верхушкой сердца. Пульс 60 уд./мин. АД 160/90 мм рт.ст. На ЭКГ смещение сегмента St выше изолинии в грудных отведениях, высокий зубец Т.
Задания
Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.
Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.
Эталоны ответов
ОКС с подъемом ST (Инфаркт миокарда)
Алгоритм оказания неотложной помощи:
Алгоритм помощи при ОКС с подъемом сегмента ST
Физический и эмоциональный покой (уложить больного, успокоить
Нитроглицерин 0,5 мг в таблетках или нитроглицерин аэрозоль 0,4 мг сублингвально, с указанием дозы, если после сублингвального приема нитроглицерина боли не прошли, показано назначение наркотиков.
Аспирин 0,250 разжевать (160-325мг).
Клопидогрель (плавикс) 300 мг внутрь; пациентам в возрасте старше 75 лет доза клопидогреля составляет 75 мг внутрь.
Препаратом для купирования болей при ОКС является морфин. Препарат вводится в дозе 5 – 10 мг в/в дробно: 1 мл 1 % раствора (10 мг) разводят изотоническим раствором натрия хлорида до 20 мл (1 мл полученного раствора содержит 0,5 мг активного вещества) и вводят 2-5 мг каждые 5-15 мин до полного устранения болевого синдрома либо до появления побочных эффектов (гипотензии, угнетения дыхания, рвоты). Суммарная доза морфина на догоспитальном этапе не должна превышать 20 мг (2 мл 1% раствора морфина). При наличии противопоказаний к морфину использовать другие наркотические анальгетики: фентанил, промедол, трамадол, кетамин. Ненаркотические аналгетики не использовать!!!
Гепарин из расчета 60 МЕ/кг но не более 4000 МЕ (только в/в струйно)
Пропранолол 5 -10 до 40 мг, сублингвально. Доза подбирается индивидуально (ЧСС, АД). В условиях врачебной бригады рекомендуется в/в введение пропранолола в дозе 0,1 мг/кг в 2-3 приема с интервалами в 2-3 мин. Противопоказания для бета-блокаторов: ОЛЖН, ХСН, брадикардия, СА - и АВ - блокады, артериальная гипотензия (САД < 100 мм рт. ст.), бронхообструктивный синдром.
Внутривенное введение нитроглицерина при остром инфаркте миокарда способствует купированию болевого синдрома, гемодинамической разгрузке левого желудочка, снижает АД. Растворы нитратов для внутривенного введения готовят ex tempore: каждые 10 миллиграмм нитроглицерина (например, 10 мл 0,1 % раствора в виде препарата перлинганит) или изосорбида динитрата (например: 10 мл 0,1 % раствора в виде препарата изокет) разводят в 100 мл физиологического раствора (20 мг препарата – в 200 мл физиологического раствора и т.д.); таким образом, 1 мл приготовленного раствора содержит 100 мкг препарата. Нитраты вводят внутривенно капельно под постоянным контролем АД и ЧСС с начальной скоростью 25 мкг/мин и последующим увеличением скорости на 10 мкг/мин каждые 5 минут до достижения желаемого эффекта или максимальной скорости введения – 400 мкг/мин. Обычно эффект достигается при скорости инфузии 50 – 100 мкг/мин. При отсутствии дозатора приготовленный раствор, содержащий в 1 мл 100 мкг нитрата, вводят при тщательном контроле АД и ЧСС с начальной скоростью 5 капель в минуту, которая при условии стабильной гемодинамики и сохранения болевого синдрома может быть постепенно увеличена вплоть до максимальной скорости – 30 капель в минуту. Передозировка нитратов, вызывающая падение сердечного выброса и снижение САД ниже 90 мм рт. ст., может приводить к ухудшению коронарной перфузии и к увеличению размеров инфаркта миокарда. Противопоказания к инфузии нитроглицерина: артериальная гипотензия (САД менее 90 мм рт ст); выраженная брадикардия (ЧСС менее 50 в 1 мин или тахикардия ЧСС более 100 в 1 мин без выраженного застоя в легких); ИМ правого желудочка, прием ингибиторов фосфодиэстеразы V (виагра) в предыдущие 24-48 часов.
Кислород. Оксигенотерапия с помощью маски или через носовой катетер со скоростью 3-5 л/мин.
Решить вопрос о проведении тромболитической терапии. Необходим качественный сбор анамнеза:
а) четкое определение времени начала заболевания (первые 6 - 12 часов от момента появления ангинозных болей, сохраняющиеся без поддерживающих факторов более 30 минут и не уступающие повторному приему нитроглицерина)
б) выявление противопоказаний к ТЛТ (см. стандарт по ТЛТ).
Тромболитическая терапия проводится с использованием препаратов в лечебной дозе (СТРЕПТОКИНАЗА - 1,5 млн. ЕД; ПРОУРОКИНАЗА – 6,0 млн. ЕД; АЛЬТЕПЛАЗА – 100 мг)
осуществлять контроль за состоянием пациента (PS, АД, ЭКГ);
госпитализировать в положении лежа в кардиологичсекий стационар.
Условия начала транспортировки:
стабильная гемодинамика
полностью купированный болевой синдром
отсутствие значимых аритмий
купированные явления ОЛЖН
Условия транспортировки:
осуществляется на носилках на жесткой поверхности
обязательный в/в доступ
мониторное наблюдение за ритмом сердца
продолжение терапии, начатой на месте вызова
постоянная готовность к лечению осложнений и реанимационным мероприятиям
В здравпункт обратился пациент 45 лет. Жалобы на одышку с затрудненным выдохом, приступообразный кашель с трудноотделяемой вязкой мокротой, резкую слабость. Возникновение приступа связывает с запахом краски (в цехе идет ремонт).
Объективно: пациент занимает вынужденное положение – сидит опираясь руками о край стула. Кожные покровы с цианотичным оттенком. Перкуторный звук коробочный. В легких выслушиваются в большом количестве сухие свистящие хрипы. ЧДД 28 в мин. Пульс 96 уд./мин.