25, 26.Особенности неврологического исследования новорожденных

Показателем раздражения мозговых оболочек в период новорожденности служит выбухание и пульсация большого родничка, общая гиперестезия, поза опистотонуса(судорожная поза с резким выгибанием спины, запрокидыванием головы назад (поза дуги с опорой лишь на затылок и пятки), вытягиванием ног, сгибанием рук, кистей, стоп и пальцев вследствие тонического сокращения мышц конечностей, спины и шеи) и симптом подвешивания Лессажа с поджиманием ножек при вертикальном подъеме ребенка (ригидность затылочных мышц обычно не выявляется, а симптомы Кернига и Брудзинского до 4-6 месяцев определяются в норме у здоровых детей).

ЧМН.

N. Olfactorius-В ответ на любой резкий запах ребенок морщит нос, зажмуривает глаза и иногда чихает.

N. Opticus-В ответ на предъявление светового раздражителя новорожденный зажмуривает глаза (смыкает веки).

N. Oculomotorius, n trochlearis, n.abducens- Проверяется ширина и симметричность глазных щелей, отсутствие птоза.У здоровых новорожденных часто отсутствует содружественное движение глазных яблок, иногда спонтанно возникает кратковременное сходящееся косоглазие, установочный нистагм.

N. Trigeminus- Для новорожденного ребенка наиболее важна двигательная функция Vнерва (обеспечение движений нижней челюсти в акте сосания). В номе нижняя челюсть должна располагаться симметрично и плотно прилегать к верхней челюсти.

N. Facialis- В норме лицо новорожденного ребенка симметрично. При наличии асимметрии лица следует дифференцировать поражение лицевого нерва от врожденной асимметрии лица, которая сочетается с асимметрией лицевого скелета. При центральном парезе лицевого нерва на стороне поражения угол рта обычно опущен, губы несколько истончены, отмечается ослабление поискового рефлекса и перетягивание угла рта во время плача в здоровую сторону.При периферическом парезе лицевого нерва во сне наблюдается неполное закрытие глазной щели, иногда с лагофтальмом. При плаче отмечается асиметрия глазных щелей с большим раскрытием на стороне поражения, резкое перетягивание рта в здоровую сторону, поисковый рефлекс на больной стороне ослаблен.

N. Vestibulo- cochlearis.-При резких звуках новорожденный зажмуривает глазки, иногда вздрагивает и разводит ручки (первая фаза рефлекса Моро). Резкое вздрагивание - "старт-рефлекс" нередко говорит о повышенной возбудимости стволовых структур ГМ ребенка. Функцию вестибулярной порции преддверно-улиткового нерва характеризует ряд безусловных рефлексов : рефлекс Моро, асимметричный шейно-тонический рефлекс, тонические лабиринтные рефлексы, защитный рефлекс.

N. Glossopharyngeus, n. vagus.-Основной функцией этих нервов для новорожденного ребенка является глотание.

N. Accessorius.- Иннервирует мускулатуру шеи и плечевого пояса, осуществляет повороты и подъем головы. В позиции ребенка лежа на животе дает возможность реализации защитного рефлекса. При поражении добавочного нерва у ребенка наблюдается кривошея, ведущая к перераспределению мышечного тонуса с элементами асимметричного шейно- тонического рефлекса. При повреждении корково-ядерного пути добавочного нерва часто отмечается подергивание головой.

N. Hypoglossus- Иннервирует мускулатуру языка, в норме у новорожденных язык находится в постоянном движении. Поражение подъязычного нерва проявляется нарушением присасывания ребенка во время кормления.

Бульбарный синдром.

Развивается вследствие ядерного поражения языкоглоточного, блуждающего и подъязычного нервов.Хараетеризуется затруднением глотания и нарушением фонации, ребенок во время кормления задерживает молоко в полости рта, поперхивается и захлебывается, выливая молоко через нос. Плач становится глухим и тихим, маломодулированным, с носовым (гнусавым) оттенком.В отличие от псевдобульбарного синдрома, при ядерном поражении языкоглоточного, блуждающего и подъязычного нервов отмечается одышка с нарушением ритма сердечной деятельности (с периодически возникающей брадикардией) и дыхания (без четких изменений в легких)

Псевдобульбарный синдром.

Развивается вследствие надъядерного поражения языкоглоточного, блуждающего и подъязычного нервов.Хараетеризуется затруднением глотания и нарушением фонации, ребенок во время кормления задерживает молоко в полости рта, поперхивается и захлебывается, выливая молоко через нос. Плач становится глухим и тихим, маломодулированным, с носовым (гнусавым) оттенком.В отличие от бульбарного синдрома, яркую выраженность приобретает поражение подъязычного нерва с ограничением подвижности языка.

Двигательная сфера.

Поза ребенка-Здоровый новорожденный в развернутом виде находится в постоянном хаотичном движении с преобладанием флексорной гипертонии мышц. Руки и ноги обычно согнуты и приближены к туловищу, кисти сжаты в кулачок с оппонированным большим пальцем, стопы находятся в положении умеренного тыльного сгибания. Отмечается тенденция к запрокидыванию головки за счет повышения тонуса разгибателей шеи.

Тонус мышц.-До 1,5-2 месяцев жизни у ребенка преобладает физиологический гипертонус флексорных групп мышц.

Сухожильные рефлексы.-У новорожденных детей чрезвычайно лабильны, часто торпидны.

Чувствительность.

В раннем возрасте у детей присутствует лишь недифференцированная, генерализованная реакция на внешний раздражитель, характеризующаяся общим двигательным возбуждением и иногда сопровождающаяся плачем.

Безусловные рефлексы.

Рефлексы в позиции ребенка на спине

Поисковый рефлекс Куссмауля - при поглаживании угла рта, ребенок поворачивает голову в сторону раздражителя, приоткрывает рот и пытается языком дотронуться до места раздражения.

Сосательный рефлекс - помещенный между губами предмет плотно захватывается и удерживается ребенком в полости рта, одновременно губами производятся ритмичные сосательные движения.

Ладонно-ротовой рефлекс Бабкина - при надавливании на ладонную поверхность обеих рук в области тенара ребенок открывает рот, слегка нагнув голову кпереди.

Рефлекс объятия Моро - вызывается резким ударом по пеленальному столу, любым резким звуковым или вибрационным раздражителем.

1 фаза (тоническая) - разведение рук в стороны с резким их высвобождением, выпрямление ножек, предварительно согнутых и прижатых к животу.

2 фаза (клоническая) - сведение рук с тенденцией к обхватыванию туловища.

Хватательный рефлекс - при надавливании на ладонную поверхность кисти, пальцы ребенка рефлекторно сжимаются (ребенка можно поднять кверху).

Подошвенный рефлекс -при надавливании на середину подошвы, ребенок в норме поджимает пальцы стоп.

Рефлекс Бабинского - при раздражении наружного края стопы у ребенка возникает экстензия большого пальца с веерообразным раскрытием остальных пальцев.

Рефлексы в вертикальной позиции ребенка.

Рефлекс опоры - возникает при соприкосновении ножек ребенка с опорой.1 фаза - ребенок отдергивает ножки и поджимает их под себя.2 фаза - ребенок выпрямляет ножки и опирается всей стопой о поверхность стола.

Рефлекс автоматической походки - при слегка наклоненном кпереди туловище, ребенок начинает переступать ногами, делая шаговые движения.

Рефлексы в позиции ребенка лежа на животе

Защитный рефлекс - при выкладывании ребенка на живот, ребенок поворачивает голову в сторону. Сохраняется до 1-1,5 месяцев жизни.

Рефлекс ползания Бауэра - при упоре в стопы ребенка, новорожденный начинает делать "плавающие" движения руками и ногами, ползет вперед.

\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\

25) особенности неврологического исследования новорожденных. Осмотр ребенка раннего возраста проводят в спокойной обстановке, исключая по возможности отвлекающие факторы. Обследование через 1 — 2 ч после кормления при температуре 25 — 27° С. Свет должен быть ярким, но нераздражающим, а поверхность, на которой обследуют ребенка, — мягкой, но не прогибающейся. Обследование начинают с наблюдения за его поведением во время кормления, бодрствования и сна, за положением головы, туловища, конечностей, спонтанными движениями. В результате физиологической гипертонии мышц сгиба- тельной группы (преобладает у ребенка первых месяцев жизни), конечности новорожденного согнуты во всех суставах, руки прижаты к туловищу, а ноги слегка отведены в бедрах. Мышечный тонус симметричен, голова — по средней линии или слегка запрокинута назад (из-за повышения тонуса в разгибателях головы и шеи). Новорожденный совершает и разгибательные движения, но сгибательная поза преобладает, особенно в верхних конечностях (эмбриональная поза). При поражении нервной системы можно наблюдать различные патологические позы. Опистотонусе ребенок лежит на боку, голова резко запрокинута назад, конечности разогнуты и напряжены. Опистотоническая поза поддерживается усиленными тоническими рефлексами (патологическая постуральная активность). Поза «лягушки» отмечается при общей мышечной гипотонии. Поза «лягавой собаки» (запрокинутая голова, выгнутое туловище, втянутый живот, прижатые к груди руки, подтянутые к животу ноги) может наблюдаться при воспалении мозговых оболочек. При акушерских парезах рук определяется асимметричное расположение верхних конечностей. На стороне поражения рука разогнута, лежит вдоль туловища, ротирована внутрь в плече, пронирована в предплечье, кисть — в ладонном сгибании. Асимметричное расположение конечностей возможно при гемипарезах.

Необходимо описать положение головы, форму черепа, его размеры (34-36 см), состояние черепных швов и родничков (втяжение, выбухание, пульсация), смещение, дефекты черепных костей, отметить наличие родовой опухоли, кефалогематомы. Знание размера черепа при рождении и наблюдение за дальнейшей динамикой его роста важны для диагностики гидроцефалии и микроцефалии в первые недели жизни ребенка. У детей с тяжелыми поражениями нервной системы, с выраженными двигательными нарушениями, задержкой психического развития часто уже с первых месяцев жизни можно отметить замедленный рост черепа, быстрое смыкание черепных швов, преждевременное закрытие большого родничка. Прогрессирующее чрезмерное увеличение размеров черепа наблюдается при врожденной и приобретенной гидроцефалии. В ряде случаев имеет значение выражение лица ребенка. Хмурое, болезненное выражение лица новорожденного является одним из признаков поражения НС. Важно определить, нет ли врожденных черепно-лицевых асимметрий или других специфических черт лица (Н-р гротесковые черты лица с выдающимися лобными буграми и седловидной формой черепа характерны для некоторых мукополисахаридозов и муколипидозов, «монголоидные» черты лица наблюдаются при болезни Дауна, «кукольное» лицо — симптом ранних форм гликогенозов). Общее телосложение ребенка, пропорциональность туловища и конечностей. Так, нарушение пропорции туловища и конечностей характерно для хромосомных синдромов, заболеваний соединительной ткани, врожденных эктомезодермальных дисплазий. Констатация малых аномалий развития (дизэмбриогенетических стигм), являющихся результатом воздействия в эмбриогенезе различных неблагоприятных факторов.

Исследование функций черепных нервов N. Olfactorius- В ответ на любой резкий запах ребенок морщит нос, зажмуривает глаза и иногда чихает. N. Opticus- В ответ на предъявление светового раздражителя новорожденный зажмуривает глаза (смыкает веки). N. Oculomotorius, n trochlearis, n.abducens- проверяется ширина и симметричность глазных щелей, отсутствие птоза.У здоровых новорожденных часто отсутствует содружественное движение глазных яблок, иногда спонтанно возникает кратковременное сходящееся косоглазие, установочный нистагм. N. Trigeminus- Для новорожденного ребенка наиболее важна двигательная функция тройничного нерва (обеспечение движений нижней челюсти в акте сосания). В номе нижняя челюсть должна располагаться симметрично и плотно прилегать к верхней челюсти. N. Facialis- В норме лицо новорожденного ребенка симметрично. При наличии асимметрии лица следует дифференцировать поражение лицевого нерва от врожденной асимметрии лица, которая сочетается с асимметрией лицевого скелета.При центральном парезе лицевого нерва на стороне поражения угол рта обычно опущен, губы несколько истончены, отмечается ослабление поискового рефлекса и перетягивание угла рта во время плача в здоровую сторону.При периферическом парезе лицевого нерва во сне наблюдается неполное закрытие глазной щели, иногда с лагофтальмом. При плаче отмечается асиметрия глазных щелей с большим раскрытием на стороне поражения, резкое перетягивание рта в здоровую сторону, поисковый рефлекс на больной стороне ослаблен. N. Vestibulo- cochlearis- При резких звуках новорожденный зажмуривает глазки, иногда вздрагивает и разводит ручки (первая фаза рефлекса Моро). Резкое вздрагивание - "старт-рефлекс" нередко говорит о повышенной возбудимости стволовых структур головного мозга ребенка.Функцию вестибулярной порции преддверно-улиткового нерва характеризует ряд безусловных рефлексов : рефлекс Моро, асимметричный шейно-тонический рефлекс, тонические лабиринтные рефлексы, защитный рефлекс. N. Glossopharyngeus, n. Vagus- Основной функцией этих нервов для новорожденного ребенка является глотание. N. Accessorius- Иннервирует мускулатуру шеи и плечевого пояса, осуществляет повороты и подъем головы.В позиции ребенка лежа на животе дает возможность реализации защитного рефлекса.При поражении добавочного нерва у ребенка наблюдается кривошея, ведущая к перераспределению мышечного тонуса с элементами асимметричного шейно- тонического рефлекса. При повреждении корково-ядерного пути добавочного нерва часто отмечается подергивание головой. N. Hypoglossus- Иннервирует мускулатуру языка, в норме у новорожденных язык находится в постоянном движении. Поражение подъязычного нерва проявляется нарушением присасывания ребенка во время кормления.

Двигательная сфера. Поза ребенка. Здоровый новорожденный в развернутом виде находится в постоянном хаотичном движении с преобладанием флексорной гипертонии мышц. Руки и ноги обычно согнуты и приближены к туловищу, кисти сжаты в кулачок с оппонированным большим пальцем, стопы находятся в положении умеренного тыльного сгибания. Отмечается тенденция к запрокидыванию головки за счет повышения тонуса разгибателей шеи. Тонус мышц- до 1,5-2 месяцев жизни у ребенка преобладает физиологический гипертонус флексорных групп мышц. Сухожильные рефлексы- у новорожденных детей чрезвычайно лабильны, часто торпидны.

Чувствительность. В раннем возрасте у детей присутствует лишь недифференцированная, генерализованная реакция на внешний раздражитель, характеризующаяся общим двигательным возбуждением и иногда сопровождающаяся плачем. Безусловные рефлексы. сновные безусловные рефлексы грудного ребенка можно распределить на две группы: сегментарные двигательные автоматизмы, обеспечивающиеся сегментами мозгового ствола (оральные автоматизмы) и спинного мозга (спинальные автоматизмы), и надсегментарные позотонические автоматизмы, обеспечивающие регуляцию мышечного тонуса в зависимости от положения тела и головы (регулируются центрами продолговатого и среднего мозга).

Рефлексы в позиции ребенка на спине . Поисковый рефлекс Куссмауля - при поглаживании угла рта, ребенок поворачивает голову в сторону раздражителя, приоткрывает рот и пытается языком дотронуться до места раздражения. Надавливание на середину нижней губы приводит к открыванию рта, опусканию нижней челюсти и сгибанию головы. При болевом раздражении происходит поворот только головы в противоположную сторону. Поисковый рефлекс хорошо выражен перед кормлением. Обратить внимание на симметричность рефлекса с двух сторон. Асимметричность рефлекса наблюдается при поражении лицевого нерва. Поисковый рефлекс наблюдается у всех детей до 3-4 мес, а затем появляется реакция на зрительный раздражитель, ребенок оживляется при виде бутылочки с молоком, при приготовлении матерью груди к кормлению. Сосательный рефлекс возникает у новорожденного в ответ на раздражение полости рта. Например, при вкладывании в рот соска появляются ритмичные сосательные движения. Рефлекс сохраняется в течение первого года жизни. Ладонно-ротовой рефлекс Бабкина - при надавливании на ладонную поверхность обеих рук ребенок открывает рот, слегка нагнув голову кпереди. Рефлекс имеется в норме у всех новор-х, ярче выражен перед кормлением. Вялость рефлекса наблюдается при поражении центральной нервной системы. Быстрое становление рефлекса является прогностически благоприятным признаком у детей, перенесших родовую травму. Ладонно-ротовой рефлекс может отсутствовать при периферическом парезе руки на стороне поражения. В первые 2 мес. жизни рефлекс ярко выражен, а затем начинает ослабевать, и в возрасте 3 мес. можно отметить лишь отдельные его компоненты. При поражении центральной нервной системы у ребенка старше 2 мес. рефлекс не имеет тенденции к угасанию, а наоборот, усиливается и возникает даже при легком дотрагивании до ладоней, пассивных движениях рук. Хоботковый рефлекс — быстрый легкий удар пальцем по губам вызывает сокращение m. orbicularis oris, вытягивание губ «хоботком». Этот рефлекс является постоянным компонентом сосательных движений. В норме рефлекс определяется до 2 — 3 мес, угасание его задерживается у детей с поражением нервной системы. Рефлекс объятия Моро - вызывается различными приемами: ударом по поверхности, на которой лежит ребенок, на расстоянии 15 см от его головки, приподниманием разогнутых ног и таза над постелью, внезапным пассивным разгибанием нижних конечностей. Новорожденный отводит руки в стороны и открывает кулачки — I фаза рефлекса Моро. Через несколько секунд руки возвращаются в исходное положение — II фаза рефлекса Моро. Рефлекс выражен сразу после рождения, его можно наблюдать при манипуляциях акушера. У детей с внутричерепной травмой рефлекс в первые дни жизни может отсутствовать. При гемипарезах, акушерском парезе руки наблюдается асимметрия рефлекса Моро. При резко выраженной гипертонии имеется неполный рефлекс Моро: новорожденный только слегка отводит руки. В каждом случае следует определить порог рефлекса Моро — низкий или высокий. У грудных детей с поражением центральной нервной системы рефлекс Моро задерживается надолго, имеет низкий порог, часто возникает спонтанно при беспокойстве, различных манипуляциях. У здоровых детей рефлекс хорошо выражен до 4 — 5-го месяца, затем начинает угасать; после 5-го месяца можно наблюдать лишь-отдельные его компоненты. Хватательный рефлекс - при надавливании на ладонную поверхность кисти, пальцы ребенка рефлекторно сжимаются (ребенка можно поднять кверху). При парезах рук рефлекс ослаблен или отсутствует. У заторможенных детей реакция также ослаблена, у возбудимых, наоборот, усилена. Рефлекс физиологичен до 3 -4 мес, в дальнейшем на базе хватательного рефлекса постепенно формируется произвольное захватывание предмета. Наличие рефлекса после 4 — 5 мес. свидетельствует о поражении нервной системы. Подошвенный рефлекс -при надавливании на середину подошвы, ребенок в норме поджимает пальцы стоп. Рефлекс Бабинского - при раздражении наружного края стопы у ребенка возникает экстензия большого пальца с веерообразным раскрытием остальных пальцев.

Рефлексы в вертикальной позиции ребенка. Рефлекс опоры - возникает при соприкосновении ножек ребенка с опорой.1 фаза - ребенок отдергивает ножки и поджимает их под себя.2 фаза - ребенок выпрямляет ножки и опирается всей стопой о поверхность стола. Рефлекс автоматической походки - при слегка наклоненном кпереди туловище, ребенок начинает переступать ногами, делая шаговые движения. Реакция опоры и автоматическая походка физиологичны до 1 — 4 мес, затем они угнетаются и развивается физиологическая астазия- абазия. Только к концу 1-го года жизни появляется способность самостоятельно стоять и ходить, которая рассматривается как условный рефлекс и для своего осуществления требует нормальной функции коры больших полушарий. У новорожденных с внутричерепной травмой, родившихся в асфиксии, в первые недели жизни реакция опоры и автоматическая походка часто угнетены или отсутствуют. При наследственных нервно-мышечных заболеваниях реакция опоры и автоматическая походка отсутствуют из-за резкой мышечной гипотонии. У детей с поражением центральной нервной системы автоматическая походка задерживается надолго.

Рефлексы в позиции ребенка лежа на животе Защитный рефлекс - при выкладывании ребенка на живот, ребенок поворачивает голову в сторону. Сохраняется до 1-1,5 месяцев жизни. Рефлекс ползания Бауэра - при упоре в стопы ребенка рукой, он совершает ползающие движения — спонтанное ползанье. Если к подошвам приставить ладонь, то ребенок рефлекторно отталкивается от нее ногами и ползание усиливается. В положении на боку и на спине эти движения не возникают. Координации движений рук и ног при этом не наблюдается. Ползающие движения у новорожденных - становятся выраженными на 3 — 4-й день жизни. Рефлекс физиологичен до 4 мес. жизни, затем он угасает. Самостоятельное ползание является предшественником будущих локомоторных актов. Рефлекс угнетен или отсутствует у детей, родившихся в асфиксии, а также при внутричерепных кровоизлияниях, травмах спинного мозга. Следует обратить внимание на асимметрию рефлекса. При заболеваниях центральной нервной системы ползающие движения сохраняются до 6 — 12 мес. Рефлекс Галанта при раздражении кожи спины паравертебрально вдоль позвоночника новорожд изгибает спину, образуется дуга, открытая в сторону раздражителя. Нога на соответствующей стороне часто разгибается в тазобедренном и коленном суставах. Этот рефлекс хорошо вызывается с 5 — 6-го дня жизни. У детей с поражением нервной системы он может быть ослаблен или вовсе отсутствовать в течение 1-го месяца жизни. При поражении спинного мозга рефлекс отсутствует длительно. Рефлекс физиологичен до 3 4-го месяца жизни. При поражении нервной системы эту реакцию можно наблюдать во второй половине года и позже. Рефлекс Переза если провести пальцами, слегка надавливая, по остистым отросткам позвоночника от копчика к шее, ребенок кричит, приподнимает голову, разгибает туловище, сгибает верхние и нижние конечности. Этот рефлекс вызывает у новорожденного отрицательную эмоциональную реакцию. Рефлекс физиологичен до 3-4-го месяца жизни. Угнетение рефлекса в период новорожденности и задержка его обратного развития наблюдается у детей с поражением центральной нервной системы.

Надсегментарные позотонические автоматизмы. В этой регуляции принимают активное участие центры продолговатого мозга (миелэнцефальные), а в дальнейшем — центры среднего мозга (мезэнцефальные). Несвоевременная редукция миелэнцефальных позотонических рефлексов приводит к формированию патологической тонической активности, которая препятствует овладению важнейшими двигательными функциями. К миелэнцефальным позотоническим автоматизмам . Центры их расположены в области продолговатого мозга. Асимметричный шейный тонический рефлекс если повернуть голову лежащего на спине новорожденного так, чтобы нижняя челюсть находилась на уровне плеча, то происходят разгибание конечностей, к которым обращено лицо, и сгибание противоположных. Более постоянной является реакция верхних конечностей. Симметричный тонический шейный рефлекс. Сгибание головы вызывает повышение флексорного тонуса в руках и экстензорного — в ногах. Тонический лабиринтный рефлекс — в положении на спине отмечается максимальное повышение тонуса в разгибательных группах мышц, в положении на животе — в сгибательных. Лабиринтный и тонические шейные рефлексы в период новорожденности наблюдаются постоянно, но выражены не так ярко , как все другие рефлексы.Миелэнцефальные позотонические рефлексы физиологичны до 2 мес. (у доношенных детей). В случае недоношенности эти рефлексы сохраняются более длительное время (до 3-4 мес). У детей с поражениями нервной системы, протекающими со спастическими явлениями, тонические лабиринтные и шейные рефлексы не угасают. Зависимость мышечного тонуса от положения головы в пространстве и от положения головы по отношению к туловищу становится резко выраженной. Это препятствует последовательному моторному и психическому развитию.

мезэнцефальные установочные рефлексы (цепные симметричные рефлексы), обеспечивающие выпрямление туловища. Вначале, на 2-м месяце жизни, эти рефлексы рудиментарны и проявляются в виде выпрямления головы (лабиринтный выпрямляющий установочный рефлекс на голову). Рефлекс стимулирует развитие цепных симметричных рефлексов, направленных на приспособление туловища к вертикальному положению. Цепные симметричные рефлексы обеспечивают установку шеи, туловища, рук, таза и ног ребенка. К ним относятся: Шейная выпрямляющая реакция — за поворотом головы в сторону, произведенным активно или пассивно, следует ротация туловища в ту же сторону. В результате этого рефлекса ребенок к 4-му месяцу может из положения на спине повернуться на бок. Если рефлекс ярко выражен, то поворот головы приводит к резкому повороту туловища в направлении ротации головы (поворот блоком). Этот рефлекс выражен уже при рождении, когда туловище ребенка следует за поворачивающейся головой. Отсутствие или угнетение рефлекса может быть причиной затяжных родов и гипоксии плода. Туловищная выпрямляющая реакция (выпрямляющий рефлекс с туловища на голову). При соприкосновении стоп ребенка с опорой происходит выпрямление головы. Наблюдается отчетливо с конца первого месяца жизни. Выпрямляющий рефлекс туловища, действующий на туловище. Этот рефлекс становится выраженным к 6 — 8-му месяцу жизни и видоизменяет примитивную шейную выпрямляющую реакцию, вводя ротацию туловища между плечами и тазом. Во втором полугодии повороты уже осуществляются с торсией. Ребенок обычно поворачивает голову первой, затем плечевой пояс и, наконец, таз вокруг оси тела. Ротация в пределах оси тела дает возможность ребенку повернуться со спины на живот, с живота на спину, сесть, встать на четвереньки и принять вертикальную позу. Выпрямляющие рефлексы направлены на приспособление головы и туловища к вертикальному положению. Они развиваются с конца 1-го месяца жизни, достигают согласованности в возрасте 10 — 15 мес, затем видоизменяются, совершенствуются. Другая группа рефлексов на определенных стадиях способствует развитию двигательных реакций. Защитная реакция рук — разведение их в стороны, вытягивание вперед, отведение назад в ответ на внезапное перемещение туловища. Эта реакция создает предпосылки для удержания тела в вертикальном положении. Рефлекс Ландау является частью выпрямляющих рефлексов. Если ребенка держать свободно в воздухе лицом вниз, то вначале он поднимает голову, так что лицо находится в вертикальной позиции, затем наступает тоническая экстензия спины и ног; иногда ребенок изгибается дугой. Рефлекс Ландау появляется в возрасте 4 — 5 мес, а отдельные его элементы и раньше.

Проба на тракцию. В положении ребенка на спине берут его руки За запястья и медленно тянут на себя до положения сидя. В норме ощущается умеренное сопротивление разгибанию рук в локтях. У детей с выраженной гипотонией сопротивление отсутствует или ослаблено. При резко выраженной гипертонии наблюдается чрезмерное сопротивление. Этой пробой можно также выявить асимметрию мышечного тонуса. Рефлекс отдергивания. В положении новорожденного на спине, когда нижние конечности его расслаблены, поочередно наносят укол иглой на каждую подошву. Происходит одновременное сгибание бедер, голеней и стоп. Надо обратить внимание на симметричность и силу ответной реакции. Рефлекс может быть ослаблен у детей, родившихся в ягодичном предлежании, при травме спинного мозга, при наследственных и врожденных нервно-мышечных заболеваниях, миелодисплазиях. Перекрестный рефлекс экстензоров. В положении ребенка на спине пассивно разгибают одну нижнюю конечность и иглой делают укол в подошву фиксированной ноги. Происходят разгибание и легкое приведение другой ноги. В норме в первые дни жизни рефлекс ослаблен, а затем наблюдается у всех новорожденных. Рефлекс ослаблен или отсутствует при поражениях спинного мозга и периферических нервов.

Проба на отведение нижних конечностей. В положении ребенка на спине разогнутые нижние конечности быстрым движением отводят в стороны. В норме ощущается умеренное сопротивление, которое ослаблено .или отсутствует при мышечной гипотонии. У новорожденных с повышенным мышечным тонусом резко выражено сопротивление отведению бедер, при этом ноги перекрещиваются. Затруднение отведения бедер наблюдается также при врожденных вывихах и дисплазии тазобедренных суставов. Повышение тонуса в аддукторах бедер может быть при нормальном тонусе в сгибателях. При раннем. выявлении повышения аддукторного тонуса и его коррекции предупреждается перекрещивание нижних конечностей у детей с детским церебральным параличом.

Исследование чувствительности У новорожденного развита только поверхностная чувствительность. Глубокая чувствительность развивается к 2 годам, что связано с созреванием афферентных систем в спинном и головном мозге. Ребенок сразу же после рождения реагирует на температурные раздражения, особенно на холодовые. При этом чаще всего возникает общая двигательная реакция. У новорожденного развита тактильная чувствительность: в ответ на прикосновение к коже или слизистой оболочке появляется общее беспокойство или рефлекторная защитная реакция. В ответ на болевое раздражение чаще всего возникает общая двигательная реакция. Ребенок в раннем детском возрасте не может точно локализовать болевые, тактильные, температурные раздражения. Это связано с тем, что у него еще недостаточно развиты дифференциация раздражений, высший анализ их на уровне коры больших полушарий головного мозга. При исследовании можно получить только общие представления о расстройстве чувствительности. При некоторых патологических состояниях (менингиты, гипертензионно-гидроцефальный синдром) может отмечаться повышение чувствительности кожных покровов — гиперестезия. Даже легкое прикосновение к коже вызывает болезненную реакцию, крик, двигательное беспокойство. Отсутствие реакции на болевые и температурные раздражители чаще всего является следствием пороков развития и травм спинного мозга. Описана врожденная нечувствительность к боли вследствие недоразвития чувствительных путей.

Вегетативно-трофические функции у новорожденного несовершенны. Это связано с незаконченностью морфологической и функциональной организации вегетативной нервной системы. У новорожденных вегетативные расстройства могут проявляться приступами цианоза, побледнением, покраснением, мраморностью кожных покровов, расстройством ритма и частоты дыхания и сердечной деятельности, «игрой зрачков», икотой, зеванием, частыми срыгиваниями, рвотой, неустойчивым стулом, нарушением сна. Некоторые из этих реакций могут в дальнейшем закрепляться по типу условного рефлекса, как это наблюдается у детей с ранней детской нервностью. Патология вегетативной нервной системы может проявляться трофическими расстройствами кожи, подкожной клетчатки, костей. Такие расстройства наблюдаются при врожденной гемиатрофии Парри — Ромберга. Поражение диэнцефальной области может приводить к развитию гипотрофии, а иногда к раннему ожирению. Поражение лимбической системы вызывает нарушения в эмоциональной сфере, — дети резко возбудимы, много кричат, плохо спят.