22.Анализатор поверхностной чувствительности. Анатомия. Методика исследования.

Чув-ость – способность организма воспринимать раздражения, из окр среды или от собственных тк и орг.

Каждый анализатор состоит из периферического (рецепторного) отдела, проводниковой части и коркового отдела.

Кожные R: механорецепторы (прикосновение, давление), терморецепторы (холод, тепло) и ноцицептивные (боль); много м\ду эпидермисом и соединительной тканью. + свободные н. оконч м\ду эпидермальными клетками и воспринимают болевые раздражения. Тактильные тельца Меркеля - на кончиках пальцев и реагируют на прикосновение. Волосяные муфты имеются там, где кожа покрыта волосами, и воспринимают тактильные раздражения. Мейснеровы тельца-на ладонях, подошвах, губах, кончике языка, слизистой оболочке гениталий и очень чувствительны к прикосновению. Пластинчатые тельца Фатера-Пачини - в глубоких слоях кожи, давление. Колбы Краузе считаются холодовыми рецепторами, а тельца Руффини – тепловыми.

R – периферические окончания афферентных нервных волокон, которые являются периферическими отростками псевдоуниполярных нейронов СМ ганглиев. Наиболее латеральные волокна почти не миелинизированы и проводят болевые и температурные И.

Проводниковая часть анализатора представлена СМ-узлами, Nu СМ, мозгового ствола, различными ядрами таламуса, а также РФ, структуры лимбической системы и мозжечок. Поступившие в ЦНС афферентные И распространяются по специфическим для проекционных путей данной сенсорной модальности и переключаются в соответствующих ядрах промежуточного мозга. Аксоны нейронов этих ядер достигают сенсорных зон коры.

. Деятельность анализатора включает и обратное влияние высших отелов на рецепторную и проводниковую части анализатора.

проводящее пути. В спинномозговых узлах располагаются клетки периферических нейронов всех видов чувствительности. Первым нейроном , проводящим импульсы болевой и температурной чувствительности, являются псевдоуниполярные нейроны спинномозговых узлов. Центральные ветви этих клеток (аксоны) входят в спинной мозг через латеральную часть задних корешков. В спинном мозге они разделяются на короткие восходящие и нисходящие коллатерали, которые через 1—2 сегмента образуют синаптический контракт с нервными клетками желатинозной субстанции. Это второй нейрон , который формирует латеральный спино-таламический путь. Волокна этого пути переходят через переднюю спайку в противоположную половину СМ и продолжаются в наружной части бокового канатика и далее вверх к таламусу. Волокна обоих спинно-таламических путей имеют соматотопическое распространение: те, которые идут от ног, расположены латерально, выше- медиально – эксцентрическое расположение длинных проводников. Латеральный спинно-таламический путь оканчивается в вентролатеральном ядре таламуса. От клеток этого ядра берут начало волокна третьего нейрона , которые направляются через заднюю треть задней ножки внутренней капсулы и лучистый венец к коре ЗЦИ (поля 1, 2 и 3). В ЗЦИ имеется соматотопическое распределение.

Ход волокон, проводящих болевую от внутренних органов, такой же, как и волокон соматической болевой чувствительности.

Проведение тактильной чувствительности осуществляет передний спинно-таламический путь. Первым нейроном - клетки спинномозгового узла, центральные ветви проходят через задний корешок в задний канатик СМ. Здесь они могут подняться на 2—15 сегментов и на нескольких уровнях образуют синапсы с нейронами заднего рога. Эти нервные клетки составляют второй нейрон , который формирует передний спинно-таламический путь, пересекает белую спайку спереди от центрального канала, идет на противоположную сторону, продолжается в переднем канатике, поднимается через ствол мозга и заканчивается в вентролатеральном ядре таламуса. Нервные клетки таламуса – третий нейрон , проводящий импульсы ЗЦИ через таламокорковые пучки.

Проводники поверхностной чувствительности (болевая, температурная, частично тактильная) в составе заднего корешка вступают в задний рог , где оканчиваются у клеток заднего рога одноименной стороны (второй нейрон). Аксоны второго нейрона, пройдя белую спайку, переходят в противоположный боковой столб и поднимаются в составе спиноталамического тракта до вентролатерального ядра зрительного бугра (третий нейрон). Волокна третьего нейрона направляются через заднюю треть заднего бедра внутренней капсулы и лучистый венец к ЗЦИ и теменной доле (четвертый нейрон) Рецепторные поля противоположной стороны тела проецируются следующим образом: в верхнем отделе ЗЦИ представлена нога, в среднем - рука, в нижнем - голова.

Поверхностная чувствительность — способность ощущать раздражения поверхностных тканей (кожи, слизистых оболочек). болевая, температурная и тактильная чувствительность.

Следствием понижения порога чувствительности могут быть гиперестезия — неадекватное наносимому раздражителю избыточное по интенсивности ощущение. При повышении порога восприятия возникает гипостезия — снижение чувствительности. Отсутствие чувствительности, обычно являющееся следствием денервации- анестезия. Парестезия - спонтанно возникающее неприятное ощущение, которое по своему х-ру напоминает тактильное

В процессе исследования болевой чувствительности исследуется реакция пациента на болевое раздражение его покровных тканей. иглой, нанося легкие, идентичные по интенсивности уколы и сопоставляя реакцию пациента на симметричных участках покровных тканей, на проксимальных и дистальных отделах конечностей.

Понижение болевой чувствительности называют гипалгезией, отсутствие болевых ощущений — аналгезией (вариант анестезии, при которой нарушаются и другие виды чувствительности). Если ощущение при нанесении болевых раздражений представляется чрезмерно выраженным- гипералгезии. В тех случаях, когда при оценке чувствительности выявляется повышение порога болевых ощущений, а усиленное по интенсивности сверхпороговое раздражение вызывает взрывчатое, разлитое, трудно локализуемое болевое ощущение, иногда имеющее жгучий (протопатический, вегетативный) оттенок, то говорят о наличии гипалгезии в сочетании с гиперпатией.

Температурную, прикасаясь к коже больного предметами с разной температурой поверхности, при этом удобно пользоваться пробирками с холодной и горячей водой. Понижение температурной чувствительности обозначается как термгипестезия, повышение — термгиперестезия, утрата температурной чувствительности — терманестезия.

Тактильную чувствительность, или осязание, чувство прикосновения, исследуют путем прикосновения к покровным тканям пациента ваткой или мягкой кисточкой.

!23.Виды сложной чувствительности. Методика исследования

Сложные виды чувствительности формируются как следствие анализа и синтеза поступающих с периферии элементарных сигналов в ассоциативных зонах КБП( в теменных зонах). Ч-во локализации, дискриминации, двухмерно-пространственное чувство, стереогноз, чувство массы.

Чувство локализации проверяется путем выявления способности больного к определению локализации наносимых ему тактильных раздражений. Больному предлагается указать место прикосновения к его телу. В норме ошибка при этом не должна превышать 1 см. Р-во - топанестезией.

Чувство дискриминации — способность воспринимать несколько (обычно два) одновременно наносимых раздражений тела. Проверять его можно с помощью циркуля Вебера, состоящего из двух заканчивающихся иглами браншей, которые можно раздвигать или сближать по градуированной линейке. В норме способность к дискриминации различна на разных участках тела и варьирует в пределах от 1 мм (на языке) до 6—7 см (на коже спины, плеча или бедра).

Двухмерно-пространственное чувство, или дермолексия, проверяется путем выяснения способности больного определять характер элементарных геометрических фигур (круг, крест, треугольник и т.п.), цифр или букв, которые обследующий вычерчивает тупым предметом (спичка, карандаш и т.п.) на коже пациента.

Невозможность больного дифференцировать вычерчиваемые на его коже буквы или цифры иногда называют грйфостезией.

Трехмерно-пространственное чувство, или стереогноз, определяется следующим образом. В руку закрывшего глаза пациента с сохранным восприятием элементарных ощущений вкладывается тот или иной знакомый ему предмет (монета, канцелярская скрепка, ключ, английская булавка и т.п.), при этом ему предлагается ощупать предмет и назвать его. Расстройство стереогноза — астереогноз> или нарушение трехмерно-пространственного чувства.

Чувство массы, или парестезия, — способность больного дифференцировать массу различных предметов. При проверке его целесообразно пользоваться идентичными по размеру и форме предметами, имеющими разную массу. В норме заметным оказывается изменение массы на 1/40.

!24.Методика исследования вегетативной функции мозга.

Исследование вегетативных функций

Изменение ф-ций гипоталамуса и других надсегментарных структур ВНС ведет к генерализованным вегет р-вам. Поражение вегетативных ядер в стволе мозга и СМ, а также периферических отделов ВНС обычно сопровождается развитием сегментарных вегет растр-в в более или менее ограниченной части тела.

Следует обратить внимание на телосложение, сост кожи (гиперемия, бледность, потливость, сальность, гиперкератоз и пр.), ее придатков (облысение, поседение; хрупкость, тусклость, утолщение, деформация ногтей); выраженность п\кож жирового слоя, его распределение; состояние зрачков (деформация, d); слезоотделение; слюноотделение; функцию тазовых органов (императивные позывы на мочеиспускание, недержание мочи, задержки мочи, поносы, запоры). Надо составить представление о характере больного, преобладающем его настроении, самочувствии, работоспособности, степени эмоциональности, способности адаптироваться к изменениям внешней t^o. Сост соматического статуса больного (частота, лабильность, ритм пульса, АД, гол боль, ее х-ер, приступы мигрени в анамнезе, функции ДС, ЖКТ и других систем), состоянии эндокринной системы, результатах термометрии, лабораторных показателях. Наличие аллергических проявлений (крапивница, БА, ангионевротические отеки, эссенциальный зуд и пр.

При неврологическом осмотре м\б выявлены анизокория, миоз\мидриаз, нар р-ции зрачков на свет, конвергенцию, аккомодацию, тотальная сухожильная гиперрефлексия с возможным расширением рефлексогенных зон, общей двигательной реакцией, изменение местного и рефлекторного дермографизма.

О тонусе вегетативной нервной системы судят по состоянию вегетативных рефлексов. В клинике обычно исследуют соматовегетативные, кожные вегетативные и потовые рефлексы.

Кожные рефлексы

Местный дермографизм вызывается легким штриховым раздражением кожи тупым предметом. В норме при легком раздражении кожи ч\з несколько сек появляется белая полоска. Если кожное раздражение более интенсивно, возникающая полоска на коже красная. В нервом случае — местный дермографизм белый, во втором — местный дермографизм красный.

Если как слабое, так и более интенсивное раздражение кожи вызывает появление местного белого дермографизма, можно говорить о повышенном тонусе сосудов кожи. Если же даже при минимальных по силе штриховых раздражениях кожи возникает местный красный дермографизм, а белый получить не удается, то это свидетельствует о пониженном тонусе сосудов кожи. При выраженном снижении их тонуса штриховое раздражение кожи не только ведет к появлению местного красного дермографизма, но и к проникновению плазмы через стенки сосудов. Тогда возможно возникновение отечного, или уртикарного, или возвышенного дермографизма (dermographismus elevatus).

Белый дермографизм возникает спустя 8—20 с после штрихового раздражения кожи острым предметом в виде белой полоски, которая держится в норме от 1 до 5—10 мин. Усиленный белый дермографизм свидетельствует о повышенной возбудимости вазоконстрикторов кожи, получающих симпатическую иннервацию, и указывает на симпатикотонию сосудов кожи. Особенно четко белый дермографизм выявляется на бедрах. О симпатикотонии сосудов кожи говорит такой (подобный белому дермографизму) феномен, как симптом “белого пятна”, возникающий при давлении на кожу пальцем, если этот симптом удерживается дольше 2— 3 с (после давления в течение 3 с).

Красный дермографизм возникает спустя 5—11 с (после штрихового раздражения кожи тупым предметом) в виде красной полоски, сохраняющейся от 1,5 мин до 1—2 ч.

Обычно красный дермографизм представляет собой нормальное явление. Относительное значение для заключения о преобладании возбудимости парасимпатического отдела имеет лишь очень разлитой или слишком длительный (стойкий) дермографизм.

Рефлекторный, или болевой, дермографизм вызывается штриховым раздражением кожи острием иголки или булавки. Рефлекторная дуга его замыкается в сегментарном аппарате СМ. В ответ на болевое раздражение в норме на коже возникает красная полоска шириной в 1—2 мм с узкими белыми краями, которая держится несколько минут.

Если СМ поврежден, то на участках кожи, вегетативная иннервация которых должна обеспечиваться пораженными сегментами, и в расположенных ниже частях тела рефлекторный дермографизм отсутствует. Это обстоятельство может способствовать уточнению верхней границы патологического очага в спинном мозге. Рефлекторный дермографизм исчезает в зонах, иннервируемых пораженными структурами перифНС.

Состояние пиломоторного (мышечно-волоскового) рефлекса. Его можно вызвать болевым или Холодовым р-ем кожи в области трапециевидной мышцы (верхний пиломоторный рефлекс) или в ягодичной области (нижний пиломоторный рефлекс). Ответной реакцией при этом является возникновение на соответствующей половине тела распространенной пиломоторной реакции в виде «гусиной кожи». Быстрота и интенсивность реакции указывает на степень возбудимости СНС. Дуга - в боковых рогах СМ.

Пиломоторная реакция при вызывании рефлекса может быть местная (“гусиная” кожа появляется лишь в месте воздействия, распространяясь в сторону не более чем на 0,5 см, возникает через 2—3 с, длится 20—30 с) и рефлекторная, отличающаяся большим полем распространения.

При поперечных поражениях спинного мозга, вызывая верхний пиломоторный рефлекс, можно отметить, что пиломоторная реакция наблюдается не ниже уровня дерматома, соответствующего верхнему полюсу патологического очага. При вызывании нижнего пиломоторного рефлекса «гусиная кожа» возникает в нижней части тела, распространяясь вверх до нижнего полюса патологического очага в спинном мозге.

Выявление местных нарушений потоотделения. Для этого иногда применяется I₂-крахмальная проба Минора. Для провокации потоотделения пользуются тремя индикаторами, воздействующими на разные отделы вегетативной нервной системы — различные звенья эфферентной части дуги потоотделительного рефлекса. Прием 1 г аспирина вызывает повышенное потоотделение, вызывая возбуждение центра потоотделения на уровне гипоталамуса. Согревание больного в световой ванне влияет главным образом на спинномозговые центры потоотделения. Подкожное введение 1 мл 1% раствора пилокарпина провоцирует потоотделение, возбуждая периферические окончания постганглионарных вегетативных волокон, расположенных в самих потовых железах.

К соматовегетативным рефлексам относят вегетативные рефлексы положения, основанные на некотором повышении тонуса ПНС в положении лежа.

Провести ортостатическую и клиностатическую пробы. Ортостатический рефлекс возникает при переходе обследуемого из горизонтального положения в вертикальное. В норме — учащение пульса на 10—12 ударов в мин. Клиностатическая проба проверяется при переходе больного из вертикального положения в горизонтальное. Пульс измеряется также до выполнения пробы и в течение первой минуты после принятия больным горизонтального положения. В норме отмечается замедление пульса на 10—12 ударов в мин. При наклоне головы назад в положении больного стоя (рефлекс Ортнера) отмечается замедление пульса на 4—8 ударов, при повышении тонуса парасимпатического отдела урежение пульса более выражено.

При вызывании глазосердечного рефлекса поочередно надавливают пальцами на боковую поверхность глаза больного в течение 20—40 с с одновременным исследованием ЧСС и уровня АД. Максимальное замедление пульса возникает на 15—30-й с и длится 20—60 с после прекращения давления. В норме ЧСС замедляется на 6—12 в 1 мин. Урежение их более чем на 16 свидетельствует о ваготонии. Рефлекторная дуга глазосердечного рефлекса: п. ophthalmicus (ветвь п. trigemini) — тройничный узел — двигательное вегетативное ядро nucl. dorsalis п. vagi — п. vagus.

Исследование кожной температуры, чувствительности кожи к УФО(При симпатикотонии УФ эритема выражена слабо, при ваготонии — значительно), гидрофильности кожи, кожные фармакологические пробы с такими препаратами: адреналин, ацетилхолин и некоторыми другими вегетотропными ср-ми, изучение электрокожного сопротивления, глазосерденный рефлекс Даньини—Ашнера, капилляроскопия, плетизмография, рефлексы вегетативных сплетений (шейный, эпигастральный)

Изучение состояния вегетативных функций может дать важную информацию о наличии у больного функционального или органического поражения НС, нередко способствуя решению вопроса о топическом и нозологическом диагнозе.

Выявление вегетативных асимметрий, выходящих за пределы физиологических колебаний, может рассматриваться как признак диэнцефальной патологии. Локальные изменения вегетативной иннервации могут способствовать топической диагностике некоторых заболеваний СМ и перифНС. Болезненность и вегетативные расстройства в зонах Захарьина—Геда, носящие отраженный характер, могут указывать на патологию того или иного внутреннего органа. Признаки повышенной возбудимости вегетативной периной системы, вегетативной лабильности могут быть объективным подтверждением наличия у больного невроза или неврозоподобного состояния. Их выявление подчас играет весьма важную роль при проведении профессионального отбора людей для работы по некоторым специальностям.

Определенный интерес представляет исследование такого вис-церосенсорного феномена, как гиперестезия (наряду с наличием в этих областях спонтанной боли) зон Захарьина—Геда при страдании того или иного внутреннего органа, обусловленная переключением по типу висцеросенсорного рефлекса патологического раздражения с висцеральны-х путей на соматические в местах их тесного соприкосновения (спинномозговые узлы, спинной мозг или мозговой ствол). Именно этим объясняется боль по внутренней поверхности левой руки при стенокардии, в области правого плечевого сплетения (с его невралгией) при заболеваниях печени и желчного пузыря, боль в мошонке при камне почки, а также наличие в соответствующих зонах Захарьина—Геда болезненных точек (Мак Бурнея, Ланца при аппендиците, Боаса—Оленковского при язве желудка, пузырной точки при холецистите и т. д.).