!?20.Мозжечок. Анатомия. Функции. Методика исследования равновесия и координации движений.

Мозжечок (cerebellum) - в з.черепной ямке, сзади продолговатого мозга и моста, над IV желудочком, под затылочными долями большого мозга . под дубликатурой твердой мозг оболочки- намет мозжечка (tentorium cerebelli), который разделяет полость черепа на два неравных пр-ва — супратенториальное и субтенториальное. Объем - 162 см3. Масса - 136—169 г.

состоит из— червя (paleocerebellum) и (neocerebellum) полушарий. Червь и полушария мозжечка фрагментируются на дольки глубокими поперечными бороздами. серое и белое вещества. Серое вещество формирует кору и парные ядра nuclei cerebelli .Самые крупные из них — зубчатые ядра(1)(nucleus dentatus) — расположены в полушариях (относ к движениям конечностей). В центральной части червя имеются ядра шатра(3) (nuclei fastigii)(связан с вестибулярными ядрами ствола и имеющее прямое отношение к равновесию), м\ду ними и зубчатыми ядрами находятся шаровидные(4) и пробковидные(2) Nu (nuclei, globosus et emboliformis)(относ к движениям туловища) ..

В основании древа жизни - клиновидная выемка, являющаяся верхней частью полости IV желудочка; края - образуют его шатер. Крышей шатра служит червь мозжечка, а переднюю и заднюю стенки составляют тонкие мозговые пластинки-передн и зад мозговых парусов

кора. Слои(архетектоника): 1) зернистый (stratum granulosum), прилеж к белому в-ву и - густо располож мелк кл с короткими дендритами и длинными аксонами, заканчив в молекулярном слое; + клГольджи с сильно ветвящимися (сразу после отхождения от тела) аксонами; 2) ганглионарный (stratum ganglionare), состоящий из 1 ряда ганглиозных клеток Пуркинье( аксоны, пройдя зернистый слой, оканчиваются в зубчатом ядре и др ядрах мозжечка;обильно ветвящиеся дендриты оканчив в молекулярном слое);3) молекулярный (stratum moleculare) с характерными корзинчатыми клетками, аксоны до кл Пуркинье.

3 Пары ножек.

Нижние (pedunculi cerebellaris inferiores) от мозж к продолговатому мозгу. пути: 1.з. спинно-мозжечковый путь, 2.наружные дугообразные в-на от тонкого и клиновидного пучков к коре червя и полушарий мозжечка,3. преддверно-мозжечковый путь к ядру шатра и 4. оливомозжечковый путь (tr. olivocerebellaris) к зубчатому ядру.

Средние (pedunculi cerebellares medii ) от ядер моста и к коре противоположного полушария мозжечка,+мостомозжечковых волокон( часть 2хнейронного корково-мостомозжечкового пути).

Верхние (pedunculi cerebellares superiores) соединяют мозжечок с верхними холмиками крыши среднего мозга. Пути: в-на переднего спинно-мозжечкового пути к червю мозжечка и мозжечково-покрышечного пути от зубчатого ядра к крыше среднего мозга. Совершив перекрест (Вернеке)?, одна часть волокон заканчивается в верхних холмиках крыши ср мозга, другая — в виде мозжечково-красноядерного пути—в красных ядрах и третья — в виде мозжечково-таламического пути — в таламусе.

Червь -обеспечивает стабилизацию центра тяжести тела, равновесие, устойчивость, регуляцию тонуса реципрокных мышечных групп, главным образом шеи и туловища, и возникновение при этом физиологических мозжечковых синергии, стабилизирующих равновесие тела.

пути мозжечковой системы делают три перекреста: 1) верхних мозжечковых ножек—ВернекЕ; 2) средних мозжечковых ножек — мостомозжечковых волокон и 3) крас\ноядерно-спинномозговых путей—тотчас после выхода из ядер (перекрест Фореля). Вследствие этого мозжечковые расстройства возникают при поражении мозжечка на стороне очага; при поражении коры большого мозга и красных ядер — на противоположной.

1. Каждая половина мозжечка получает импульсы в основном а) из гомола-теральной половины тела, б) из противоположного полушария мозга, имеющего кортико-спинальные связи с той же половиной тела.

2. От каждой половины мозжечка эфферентные импульсы направляются к клеткам передних рогов гомолатеральной половины спинного мозга и к ядрам черепных нервов, обеспечивающих движения глазных яблок.

При поражении мозжечка характерны расстройства статики и координации движений, мышечная гипотония и нистагм.

статическая атаксия (от греч. ataxia — беспорядок, неустойчивость). Отмечается неустойчивость больного. Поэтому в положении стоя он широко расставляет ноги, балансирует руками. Особенно при искусственном уменьшении S опоры( позa Ромберга)-встать, плотно сдвинув ступни и слегка приподняв голову. При наличии мозжечковых расстройств-неустойчивость больного в этой позе, тело его раскачивается, иногда его «тянет» в какую-то определенную сторону, при этом, если больного не поддержать, он может упасть. В случае поражения червя мозжечка больной обычно раскачивается из стороны в сторону и чаще падает назад. При патологии полушария мозжечка возникает тенденция к падению преимущественно в сторону патологического очага. Если расстройство статики выражено умеренно, его легче выявить в так называемой усложненной или сенсибилизированной позе Ромберга. Больному предлагается поставить ступни на одну линию, чтобы носок одной ступни упирался в пятку другой. Оценка устойчивости та же, что и в обычной позе Ромберга.

пробы на координацию движений

Проба на диадохокинез (от греч. diadochos — последовательность). Больному предлагается закрыть глаза, вытянуть вперед руки и быстро, ритмично супинировать и пронировать кисти рук. В случае поражения полушария мозжечка движения кисти на стороне патологического процесса оказываются более размашистыми (следствие дисметрии, точнее — гиперметрии), в результате кисть начинает отставать. Это свидетельствует о наличии адиадохокинеза.

Пальценосовая проба. Больной с закрытыми глазами должен отвести руку, а затем, не торопясь, указательным пальцем дотронуться до кончика носа. В случае мозжечковой патологии рука на стороне патологического очага совершает избыточное по объему движение (гиперметрия), в результате чего больной промахивается. При пальценосовой пробе выявляется характерный для мозжечковой патологии мозжечковый (интенционный) тремор, амплитуда которого нарастает по мере приближения пальца к цели. Эта проба позволяет выявить и так называемую брадителекинезию (симптом узды): недалеко от цели движение пальца замедляется, иногда даже приостанавливается, а затем возобновляется вновь.

Пальце-пальцевая проба. Больному с закрытыми глазами предлагается широко развести руки и затем сближать указательные пальцы, стремясь попасть пальцем в палец, при этом, как и при пальценосовой пробе, выявляются ин-тенционное дрожание и симптом узды.

Пятонно-коленная проба Больному, лежащему на спине с закрытыми глазами, предлагают высоко поднять одну ногу и затем ее пяткой попасть в колено другой ноги. При мозжечковой патологии больной не может или ему трудно попасть пяткой в колено другой ноги, особенно выполняя пробу ногой, гомолатеральной пораженному полушарию мозжечка. Если все-таки пятка достигает колена, то предлагается провести ею, слегка касаясь передней поверхности голени, вниз, к голеностопному суставу, при этом в случае мозжечковой патологии пятка все время соскальзывает с голени то в одну, то в другую сторону.

Указательная проба. Больному предлагается несколько раз указательным пальцем попасть в резиновый наконечник молоточка, находящегося в руке обследующего. В случае мозжечковой патологии в руке пациента на стороне пораженного полушария мозжечка отмечается мимопопадание вследствие дисметрии.

Симптом Тома—Жюменти. Если пациент берет предмет, например стакан, он при этом чрезмерно раздвигает пальцы.

Мозжечковый нистагм. Подергивание глазных яблок при взгляде в стороны (горизонтальный нистагм) рассматривается как следствие интенционного дрожания глазных яблок

Расстройство речи. Речь теряет плавность, становится взрывчатой, фрагментированной, скандированной по типу мозжечковой дизартрии

Изменение почерка. В связи с расстройством координации движений руки почерк становится неровным, буквы деформированы, чрезмерно крупные (мегалография).

Пронаторный феномен. Больному предлагается удерживать вытянутые вперед руки в положении супинации, при этом на стороне пораженного полушария мозжечка вскоре происходит спонтанная пронация.

Симптом Гоффа—Шильдера. Если больной держит руки вытянутыми вперед, то на стороне пораженного полушария рука вскоре отводится кнаружи.

Имитационный феномен. Больной с закрытыми глазами должен быстро придать руке положение, аналогичное тому, которое обследующий перед этим придал другой его руке. При поражении полушария мозжечка гомолатеральная ему рука совершает движение, избыточное по амплитуде.

Феномен Дойникова. Пальцевой феномен. Сидящему пациенту предлагается супинированные кисти с разведенными пальцами положить на свои бедра и закрыть глаза. В случае поражения мозжечка на стороне патологического очага вскоре возникает спонтанное сгибание пальцев и пронация кисти и предплечья.

Симптом Стюарта—Холмса. Исследующий просит сидящего на стуле пациента сгибать супинированные предплечья и в то же время, взяв его руки за запястья, оказывает ему сопротивление. Если при этом неожиданно отпустить руки пациента, то рука на стороне поражения, сгибаясь по инерции, с силой ударит его в грудь.

Гипотония мышц. Поражение червя мозжечка ведет обычно к диффузной мышечной гипотонии. При поражении полушария мозжечка пассивные движения выявляют снижение мышечного тонуса на стороне патологического процесса. Гипотония мышц ведет к возможности переразгибания предплечья и голени (симптом Ольшанского) при пассивных движениях, к появлению сим­птомов «болтающейся» кисти или стопы при их пассивном встряхивании.