6.Гюкокортикостероиды и цитостатики, применяемые в ревматологии: показания, нежелательные и побочные явления ,профилактика осложнений.

Препараты ГК: АлклометазонБеклометазон,Гидрокортизон,Метилпреднизолон,Мометазонафуроат,Преднизолон ,ТриамцинолонаацетонидФлутиказонапропионат,ФлукортолонПоказания ГК-: 1.ревматизм 2-3 ст. активности процесса при наличии ревмокардита, особенно в сочетании с полиартритом и полисерозитами ,системная красная волчанка ,системный дерматомиозит в период;узелковый периартериит в период обострения ,ревматоидный артрит при сочетании с висцеритами (лихорадочный синдром, кардит, нефрит, серозит,ювенильный ревматоидный артрит.Системныеваскулиты.Кардиты (инфекционно-аллергические миокардиты, миокардит Абрамова-Фидлера, подострый септический эндокардит – иммунологическая фаза).Заболевания опорно-двигательного аппарата: посттравматический остеоартроз,анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева);подострый подагрический ,острый и подострый бурсит;острый неспецифический тендосиновиит;псориатический артрит.

Побочные эффекты ГК-Со стороны ЦНС: Повышенная нервная возбудимость. . Депрессия. Психозы. Со стороны сердечно-сосудистой системы: Повышение АД. . Тромбоэмболии. Со стороны пищеварительной системы: Стероидные язвы желудка и кишечника. Со стороны эндокринной системы: Сахарный диабет. Ожирение. Синдром Кушинга. Прочие. Гипотрофия мышц. Гирсутизм. Задержка натрия и воды. Отеки. Обострения хронических инфекционно-воспалительных процессов. Профилактика осложнений ГКИспользование прерывистой (альтернирующей) схемы лечения.Применение системных глюкокортикоидов в минимально необходимой дозе. Для этого при бронхиальной астме их прием следует сочетать с использованием ингаляционных глюкокортикоидов в комбинации с β2-адреномиметиками длительного действия, теофиллином или антилейкотриеновыми препаратами. Назначение глюкокортикоидов в соответствии с физиологическим суточным ритмом секреции кортизола.Применение диеты, богатой белком и кальцием, с ограничением легко усваиваемых углеводов, поваренной соли (до 5 г в сутки) и жидкости (до 1,5 л в день). Прием таблетированныхглюкокортикоидов после еды для уменьшения их ульцерогенногоэффекта.,Исключение курения и злоупотребления алкоголем.Умеренные занятия не травматичными видами физической культуры.Цитостатики-(метотрексат, арава, ремикейд, азатиоприн, циклофосфан, хлорбутин, циклоспорин, и другие. Показания ЦС те же что и у ГК. Зачастую применяются в комбинации с ГК.Побочные эффекты ЦС Возможная активация роста злокачественных заболеваний. Пониженная сопротивляемость инфекциям. Препараты могут вызывать нарушения развития плода у беременных женщин. Угнетение кроветворения. Профилактика ПЭ при ЦС(цитостатическая болезнь): контроль лабораторных показателей и их коррекция, при низких показателях гранулоцитов, тромбоцитов госпитализируют в изолятор во избежании инфекционных осложнений, также проводят санацию очагов внутренней инфекции,применяют антибиотики широкого спектра при уже существующих инфекционных осложнений при коррекция гематологических показателей показано лечения компонентами крови.

7.Интенсивная терапия в ревматологии.

Некоторые способы интенсивной терапии, применяемые в лечении ревматических заболеваний

1. Внутривенное введение мегадоз метилпреднизолона или дексаметазона (пульс-терапия)

2. Внутривенное введение мегадоз циклофосфамида и метотрексата (пульс-терапия)

3. Внутривенное введение иммуноглобулина, антицитокиновых антител и интерферонов

4. Различные типы афереза, гемосорбция, иммуносорбция, облучение крови

5. Пересадка костного мозга

Основным и наиболее распространенным способом интенсивной терапии можно считать внутривенное введение мегадоз ГКС, цитотоксических иммунодепрессантов, иммуноглобулина и (в некоторых случаях) антицитокиновых антител и интерферонов. На втором месте по частоте применения находятся различные методы афереза: плазмаферез, цитоферез, плазмо- и гемосорбция, биологическая и химическая иммуносорбция (селективное удаление патологических белковых структур). Пока еще на стадии изучения и разработки находится весьма перспективное направление - пересадка костного мозга.

Востребованность и частота применения методов интенсивной терапии при различных ревматических заболеваниях зависят в первую очередь от вероятности развития критической ситуации, непосредственно угрожающей жизни пациента. Анализируя данные литературы по «Medline» за последние 20 лет и материал, накопленный в клинике Института ревматологии РАМН (более 5000 процедур экстракорпоральной терапии и не менее 1500 случаев применения мегадоз ГКС и цитотоксических иммунодепрессантов), мы получили следующие данные: около 2/3 всего объема интенсивной терапии приходится на СКВ, далее следуют ревматоидный артрит и системные васкулиты. Исторически сложилось так, что столь распространенные теперь пульс-терапия 6-метилпреднизолоном, плазмаферез и гемосорбция были впервые применены именно при СКВ. В последние годы при ревматоидном артрите, ювенильном ревматоидном артрите и системных васкулитах все чаще стали использоваться более совершенные в патогенетическом плане подходы к лечению: антицитокиновые антитела и мегадозы иммуноглобулина.

Самые первые сообщения о применении экстракорпоральных методов и пульс-терапии у больных ревматическими заболеваниями касались использования этих методов исключительно при критических состояниях. Благополучные исходы после применения интенсивной терапии рассматривались поначалу как казуистический и даже невероятный эффект, а в показаниях к интенсивной терапии явно превалировали достаточно редкие критические ситуации, связанные с прогрессирующим поражением жизненно важных органов и систем. Некоторые из этих критических состояний у больных СКВ представлены ниже:

1. геморрагический пневмонит, альвеолит,

2. поперечный миелит,

3. цереброваскулит (судороги, психоз, кома),

4. перитонит (поражение сосудов брюшной полости при волчанке),

5. глубокая тромбоцитопения с геморрагическим синдромом и развитием синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (синдром ДВС),

6. «молниеносный васкулит» с распространенным поражением кожи и слизистых оболочек.

Достаточно редкие, но почти безнадежные состояния с чрезвычайно высокой летальностью, достигающей при геморрагическом пневмоните, поперечном миелите и церебральной коме почти 100%, безусловно, требовали решительных действий и нетрадиционных подходов в лечении. И действительно, применение методов интенсивной терапии, а особенно их комбинирование резко повысили выживаемость этих пациентов. С середины 80-х годов происходило лавинообразное накопление позитивных результатов применения интенсивной терапии у больных ревматическими заболеваниями (главным образом при СКВ и системных васкулитах), изучались механизмы действия, совершенствовались технологии, аппаратура. Своеобразным стимулом для развития показаний к интенсивной терапии послужило выявление факторов, определяющих неблагоприятный жизненный прогноз при ряде ревматических заболеваний. Хотя в целом при СКВ 10-летняя выживаемость превысила 80%, в группах риска смертность в первые 5 лет оставалась высокой - до 50%, даже несмотря на очень тщательно разработанные программы консервативной терапии. При анализе причин смерти, летальности и выживаемости у больных СКВ отечественными (М.М.Иванова) и зарубежными (E.W.Karlson, J.V.Donedio, AA.Bakir) исследователями выявлены определенные факторы, с высокой степенью вероятности определяющие неблагоприятный жизненный прогноз у больных СКВ.

Клинические и общие исследования

• Острое начало СКВ в подростковом возрасте

• Прогрессирующий волчаночный нефрит

• Синдром ДВС

• Артериальная гипертензия

• Цереброваскулит (судороги)

• Европеоидная раса

• Низкий уровень социальной защиты

• Лабораторные исследования

• Тромбоцитопения

• Криоглобулинемия

• Азотемия

• Гипокомплементемия Высокий уровень антител к ДНК

Одна из самых распространенных и трудных задач - лечение СКВ в подростковом возрасте в случае развития прогрессирующего нефрита, быстрого возникновения почечной недостаточности и артериальной гипертензии. Тромбоцитопения и синдром ДВС крайне редко купируются традиционной консервативной терапией, в том числе при пер оральном применении подавляющих доз цитотоксических иммунодепрессантов и ГКС. Волчаночная церебропатия с судорожным синдромом (эпилептический или хорееподобный синдром, клонические судороги и коматозное состояние) даже при купировании первых проявлений предопределяет крайне неблагоприятный прогноз. Из лабораторных маркеров неблагоприятного прогноза следует особо выделить криоглобулинемию, которая обычно сопровождается прогрессирующим поражением почек, язвенно-некротическим васкулитом либо церебропатией.