2. Хеликобактерный гастрит: клиника, диагностика, лечение.

Хронический гастрит (ХГ) — хроническое воспалительно-дистрофическое заболевание желудка, сопровождающееся структурной перестройкой его слизистой оболочки с прогрессирующей атрофией железистого эпителия, нарушениями секреторной, моторной и нередко инкреторной функций желудка.

Ассоциированный с HP — антральный гастрит (ХГ типа В).

При ХГ типа А при рентгенологическом исследовании отмечается уг-нетение моторики («вялый» желудок), тогда как при ХГ типа В — усиле-ние моторики («раздраженный» желудок).

В зависимости от вовлечения в патологический процесс фундального или антрального отдела клиническая картина ХГ меняется. Так, при раз-витии процесса только в фундальном отделе отмечаются ранние, умерен-ной интенсивности разлитые боли в эпигастральной области; фундальный гастрит создает предпосылку для образования язвы желудка. При измене-нии слизистой оболочки антрального отдела центральное место в клини-ческой картине занимают поздние боли, локализующиеся в пилородуоде-нальной ббласти, и синдром «ацидизма»; чаще встречается у лиц молодого возраста и предрасполагает к развитию язвы двенадцатиперстной кишки.

Клиническую картину распространенного ХГ составляют следующие основные синдромы: 1) желудочная диспепсия; 2) боли в эпигастрии; 3) ки-шечная диспепсия; 4) астеноневротический синдром. Реже встречаются ане¬мический синдром, проявления полигиповитаминоза и гипокортицизма.

В тяжелых случаях ХГ типа А нередко развивается В^-дефицитная анемия и выявляются характерные клинические признаки: бледность кожи, глоссит, неврологические нарушения и др.

При обострении ХГ клинические проявления выражены ярко:

1) желудочная диспепсия (у 90 % больных) проявляется тяжестью,

давлением, распиранием в эпигастральной области после еды, отрыжкой,

срыгиванием, изжогой, тошнотой, рвотой, изменением аппетита, неприят¬

ным вкусом во рту;

2) боли в эпигастрии носят неинтенсивный характер;

3) симптомы кишечной диспепсии встречаются менее чем у половины

больных (20 — 40 %) и проявляются метеоризмом: урчанием и переливани¬

ем в животе; нарушением стула (запоры, поносы, неустойчивый стул);

4) астеноневротический синдром выражен практически у всех боль¬

ных при обострении ХГ, о чем свидетельствуют раздражительность, неус¬

тойчивость настроения, мнительность, канцерофобия, быстрая утомляе¬

мость, плохой сон.

Клиническая картина гастрита с секреторной недостаточностью отли-чается от проявлений ХГ с сохраненной и повышенной секреторной функ-цией.

Диагностика исследуют желудочную сек¬рецию. При этом выявляется повышение тощаковой и базальной секреции, общей кислотности: в стимулированную фазу ее показатели равны 80 — 100 титрационным единицам и более, базальной кислотной продукции — 1,5 — 5,5 ммоль и выше, уровня пепсина — 2,1—4,5 г/л и выше. Анализ ацидограммы (если определяют рН желудочного сока) показывает сле¬дующие изменения: при нормацидном состоянии рН базальной фазы 1,6 — 2,0; стимулированной — 1,2 — 2,0; при гиперацидном состоянии — соот¬ветственно 1,5 и 1,2.

При рентгенологическом исследовании пищеварительного тракта в желудке обнаруживают грубые ригидные складки, спазм привратника. Спастические явления прослеживаются и при прохождении бария по тол-стой кишке.

Фиброгастродуоденоскопия, проведенная в стадии обострения про-цесса, выявляет отек слизистой оболочки, очаги гиперемии, плотную фик-сацию слизи на складках слизистой оболочки желудка при поверхностном гастрите. При гипертрофическом гастрите отмечаются бархатистость или зернистость слизистой оболочки, утолщение складок, выраженная ги¬перемия.

Значение гастродуоденоскопии велико в дифференциации данного клинического варианта ХГ и язвенной болезни двенадцатиперстнойкишки. Обнаружение язвенной «ниши», рубца или рубцовой деформации луковицы двенадцатиперстной кишки исключает ХГ как нозологически самостоятельную патологию.

Морфологические исследования биоптата слизистой оболочки выявля¬ют при поверхностном гастрите дистрофические изменения поверхностного (ямочного) эпителия, а при более глубоком поражении желудка — вовлече¬ние в процесс желез. Клетки желез, преимущественно главных и париеталь¬ных, гиперплазируются, подвергаются вакуолизации и другим изменениям.

Лечение. Все лечебные мероприятия при ХГ проводят с учетом фазы течения (обострение или ремиссия), этиологии и кислотообразующей функции желудка (пониженная, нормальная или повышенная).

Цели терапии при ХГ:

• купировать воспалительные изменения и сократить продолжитель¬

ность обострения;

• удлинить фазу ремиссии;

• предотвратить прогрессирование изменений слизистой оболочки.

При обострении основные принципы лечения независимо от секретор¬ной функции желудка могут быть представлены в следующем виде.

Этиологическое лечение:

1) нормализация режима и характера питания;

2) устранение профессиональных и других вредностей;

3) лечение заболеваний органов брюшной полости;

4) лечение заболеваний, приводящих к развитию ХГ.

Патогенетическое лечение:

1) воздействие на измененную слизистую оболочку желудка;

2) коррекция нарушений желудочной секреции;

3) коррекция нарушений моторной функции;

4) коррекция нарушений кишечного пищеварения.

Лечение больных ХГ обычно проводят в амбулаторных условиях. Госпитализация показана в случае выраженных признаков обострения или при необходимости проведения расширенного обследования.

Лечение больных ХГ с секреторной недостаточ-ностью, согласно указанным выше принципам, сводится к следующему.

▲ Воздействиенапораженнуюслизистуюоболочку:

• необходимо соблюдать принципы механического и термического

щажения; питание должно быть дробным, частым (5 — 6-разо-

вым), пища рекомендуется тщательно обработанная, умеренно го¬

рячая. Назначают диету N° 2, содержащую продукты, стимули¬

рующие желудочную секрецию и улучшающие аппетит, нередко

сниженный у таких больных (супы на обезжиренном рыбном или

мясном бульоне, вымоченная сельдь, черствый ржаной хлеб и

др);

• назначают препараты, улучшающие трофические процессы в сли¬

зистой оболочке желудка, усиливающие микроциркуляцию: ни-

кошпан, компламин, никотинамид по 1 таблетке 3 — 4 раза в день,

метилурацил по 0,5 г 3— 4 раза в день; витамины Bi, Вг, Вб, В12, С

(в инъекциях и внутрь), солкосерил (внутримышечно по 2 мл

1 раз в день). Лечение этими препаратами проводится курсами

(в течение 3 — 4 нед), чаще в зимнее или осеннее время;

• при лечении ХГ, ассоциированного с HP, используют схему ле¬

карственной терапии, в состав которой входят три препарата и

более: коллоидный субстрат висмута — де-нол по 1 таблетке

3 раза в день за 30 мин до еды и на ночь в течение 2 — 4 нед; про¬

изводные нитроимидазола — тинидазол по 1 r/сут или метрони-

дазол (трихопол) по 250 мг 3 —4 раза в день в течение 10 дней;

производные пенициллинов — оксациллин по 0,5 г 4 раза в день до

еды в течение 10 дней.

Вместо трихопола можно назначать фурадонин по 0,1 г 4 раза в день после еды; оксациллин можно заменить ампициллином в тех же дозах или кларитромицином. При аутоиммунном ХГ назначают сукралфат (вентер, андапсин, алсукрал), обладающий противовоспалительными свойствами и усиливающий репаративные процессы (продолжительность лечения 2 — 3 нед по 1 г 3 раза в день в период между приемами пищи и на ночь).

▲ Коррекциянарушенийжелудочнойсекреции: приснижениижелудочной секреции назначают препараты, усиливающие секрецию соляной кислоты (настойка травы горькой полыни, настой корня оду¬ванчика и пр.); при отсутствии соляной кислоты в желудочном со¬держимом прибегают к заместительной терапии — желудочный сок, таблетки ацидин-пепсина, или «Бетацид», абомин.

При резко сниженных секреции и кислотности желудочного сока сле¬дует назначать хлоридные и хлоридно-гидрокарбонатные натриевые воды достаточной минерализации (Ессентуки № 4 и 7, «Арзни» и пр.). Если снижение секреции сопровождается воспалением слизистой оболочки же¬лудка, то предпочтительны воды невысокой минерализации, содержащие, кроме ионов натрия, значительное количество ионов кальция (славянов-ская, смирновская, джермук, миргородская и пр.). Больные с пониженной секрецией желудочного сока должны пить воду небольшими глотками за 10— 15 мин до еды.

▲ Коррекциянарушениймоторнойфункциижелудка: назначаютпре¬

параты миотропного ряда — папаверин по 0,06 0,08 г 3 раза в

день, но-шпу по 0,04 г 3 — 4 раза в день; при ослаблении двигатель¬

ной функции желудка, сопутствующем дуоденогастральном и га-

строэзофагальном рефлюксе показано применение метоклопрамида

(церукал, реглан), домперидола (мотилиум) по 10 мг 3 раза в день

или сульпирида (эглонил, догматил) в инъекциях (2 мл 5 % раство¬

ра 1 — 2 раза в день) или внутрь (по 50— 100 мг 2 —3 раза в день).

При отсутствии вовлечения в патологический процесс поджелудоч¬

ной железы, угрозы малигнизации и кровотечений назначают фи¬

зиотерапевтические процедуры (аппликации парафина, озокерита,

индуктотермия).

▲ Коррекциявозможныхнарушенийкишечногопищеварения: приме¬

няют ферментные препараты (фестал, дигестал, панзинорм, пан¬

креатин).

Лечение больных ХГ с повышенной секрецией предусматривает следующее.

А Диетотерапия — стол № 1 (исключение продуктов, оказывающих раздражающее действие на слизистую оболочку желудка и стимули¬рующих секрецию желудочного сока). Питание частое, дробное.

▲ Коррекциянарушенийжелудочнойсекреции—назначениеанта-

цидных, адсорбирующих и обволакивающих препаратов. Наиболее

предпочтительны невсасывающиеся антациды (алмагель, фосфалго-

гель), которые лишены многих побочных эффектов всасывающихся

антацидных средств (гидрокарбонат натрия, карбонат кальция и

др.). Антациды принимают через 1 — 11/2 ч после еды или за 30 —

60 мин до еды, а также на ночь.

▲ Коррекциянарушениймоторнойфункциижелудкадостигаетсяна¬

значением холинолитиков периферического действия — атропина

сульфата, платифиллина или метацина, а также гастроцепина, из¬

бирательно блокирующего м-холинорецепторы и не оказывающего

в отличие от атропина выраженного побочного действия.

Блокаторы Н2-рецепторов (ранитидин, фамотидин, циметидин или цинамет), обладающие мощным антисекреторным действием, применяют лишь по особым показаниям (например, при наличии эрозий слизистойоболочки желудка, сочетающихся с высокой продукцией соляной кис-лоты).

В период ремиссии всем больным ХГ показано санаторно-курортное лечение. При ХГ с сохраненной и повышенной секрецией соляной кисло-ты рекомендуются гидрокарбонатные минеральные воды, при ХГ с секре-торной недостаточностью — хлоридные и натриевые воды.