9.Тромбоцитопатии: понятие, этиология, клиника, лабораторная диагностика, лечение

Тромбоцитопатии - группа наследственных и приобретенных нарушений гемостаза, возникающих вследствие качественной неполноценности тромбоцитов при их нормальном количестве.

Этиология.Причиной наследственных тромбоцитопатий выступают дефекты генов, кодирующих те или иные факторы, принимающие участие в обеспечении тромбоцитарно-сосудистого гемостаза. Врожденные тромбоцитопатии могут наследоваться по аутосомно-доминантному или аутосомно-рецессивному типу.

Клиника.Ведущим в клинике различных форм тромбоцитопатии является рецидивирующий геморрагический синдром, тяжесть которого может варьировать от легкой кровоточивости до обильных кровотечений. У новорожденных тромбоцитопатия может проявляться кефалогематомами, внутричерепными кровоизлияниями, кровоточивостью и медленным заживлением пупочной ранки. Кровотечения микроциркулярного типа характеризуются петехиями, экхимозами, возникающими при незначительных травмах, трении тела одеждой. В отличие от гемофилии, для тромбоцитопатии не характерны гемартрозы и межмышечные гематомы.

При тромбоцтопатиях у детей раннего возраста отмечаются кровотечения при прорезывании зубов, рецидивирующие носовые кровотечения, повышенная кровоточивость десен, длительное заживление мелких повреждений. У девочек-подростков часто имеется «семейная» склонность к меноррагиям, ювенильным дисфункциональным маточным кровотечениям. У пациентов с тромбоцитопатиями даже малые хирургические вмешательства (удаление зуба, тонзиллэктомия и др.) сопровождаются обильными и длительными кровотечениями. Реже в клинике тромбоцитопатий встречаются желудочно-кишечные кровотечения, гематурия, кровоизлияния в склеры.

Вследствие повышенной кровопотери у детей с тромбоцитопатиями развивается анемический синдром, характеризующийся общей слабостью, бледностью кожных покровов, головокружениями, одышкой, тахикардией, артериальной гипотонией, склонностью к обморокам.

Диагностика тромбоцитопатии включает несколько этапов, главными из которых являются анализ клинических проявлений и семейного анамнеза, углубленное исследование системы гемостаза. Функциональные эндотелиальные пробы (баночная, манжеточная, щипковая, проба жгута) при тромбоцитопатиях, как правило, положительные: на коже, в месте воздействия остаются многочисленные петехии или кровоподтек.

Лабораторный этап диагностики тромбоцитопатии начинается с клинического анализа крови, определения времени кровотечения, показателей коагулограммы. В процессе диагностического поиска тромбоцитопатии проводится определение количества тромбоцитов и тромбоцитарной формулы, изучение их морфометрических характеристик и функции (адгезивности; агрегационной активности тромбоцитов с АДФ, ристомицином, адреналином, тромбином, коллагеном; определение тромбоцитарных факторов свертывания и др.). Лабораторное обследование ребенка с тромбоцитопатией должно выполняться не менее 3-х раз в разные периоды заболевания (во время клинической ремиссии и в момент геморрагических проявлений).

Для оценки функции кроветворения в некоторых случаях назначается проведение стернальной пункции или трепанобиопсии и исследование миелограммы.

Лечение.При наследственных тромбоцитопатиях проведение этиотропного лечения невозможно. Поэтому весь комплекс терапевтических мероприятий делится на неотложную терапию по купированию геморрагического синдрома и профилактическое лечение. В течение всей жизни пациентам с тромбоцитопатией запрещается употребление уксуса с пищей (в т. ч. в консервах), алкоголя. Рекомендуется обогащение рациона продуктами, богатыми витаминами А, С и Р; арахисом.

Медикаментозная терапия тромбоцитопатии проводится гемостатическими средствами (дицинон, этамзилат натрия, адроксон, кальция глюконат, аминокапроновая кислота и др.), препаратами метаболического действия (рибоксин, АТФ, оротат калия, фолиевая кислота). Полезно употребление кровоостанавливающих фитосборов. Плановые профилактические курсы лечения тромбоцитопатии рекомендуется проводить 2-4 раза в год в зависимости от тяжести геморрагического синдрома.

Для локальной остановки кровотечений из поверхностных ран используется орошение кровоточащей поверхности охлажденным раствором аминокапроновой кислоты, нанесение адроксона, аппликации фибринной пленки с тромбином. При носовом кровотечении необходимо ведение в носовые ходы гемостатической губки, проведение анемизации слизистой носа. При маточных кровотечениях применяются препараты, усиливающие сокращение матки (прегнин), внутривенное введение аминокапроновой кислоты; РДВ полости матки при тромбоцитопатии должно проводится под прикрытием гемостатической терапии. При массивной кровопотере может потребоваться переливание эритроцитарной массы, тромбоцитов и плазмы.

10.Тромбоцитопении: этиология, клинические проявления, диагностика, лечение.

Тромбоцитопенические пурпуры объединяют целую группу за-болеваний и синдромов, обусловленных снижением количества тромбоцитов в периферической крови вследствие повышенного их разрушения, недостаточного образования, повышенного потребления

Классификация:

A. Тромбоцитопений вследствие повышенного

разрушения тромбоцитов:

I. Наследственные формы (обусловленные дефектами ферментов

гликолиза или цикла Кребса). II. Приобретенные формы:

1) иммунные (аллоиммунные, трансиммунные, гетероиммунные,

аутоиммунные): а) симптоматические, б) идиопатические;

2) неиммунные (механическое разрушение тромбоцитов при ге-

мангиомах, спленомегалиях различного происхождения, про¬

тезах клапанов сердца).

Б. Тромбоцитопений вследствие недостаточного образования тромбоцитов (при гемобластозах, гипо- и апластической анемии, В^-дефицитной анемии, гемолитической анемии — ночной пароксизмальной гемоглобинурии).

B. Тромбоцитопений вследствие повышенного

потребления тромбоцитов (синдром внутрисосудис-

того диссеминированного свертывания крови).

ИДИОПАТИЧЕСКАЯ ТРОМБОЦИТОПЕНИЧЕСКАЯ ПУРПУРА

В основе идиопатической тромбоцитопенической пурпуры лежит повышенное разрушение тромбоцитов макрофагами селезенки, что связано с фиксацией на поверхности тромбоцита антител (IgG), продуци-руемых, возможно, лимфоидной тканью селезенки больных и направлен-ных против антигенов собственных тромбоцитов, в результате чего резко укорачивается продолжительность жизни тромбоцитов (до нескольких часов вместо 7 — 10 дней в норме). В ответ на усиленное разрушение тромобоцитов происходит компенсаторное повышение их продукции в костном мозге в несколько раз. Об этом свидетельствует увеличение в костном мозге количества мегакариоцитов и отсутствие вокруг них тромбоцитов, что говорит о повышенном выходе их в кровяное русло (но не о недостаточной их отшнуровке). Идиопатической тромбоцитопенической пурпурой страдают чаще всего женщины молодого и среднего возраста.

Клиническая картина. Проявления болезни определяются геморрагическим синдромом. Как правило, болезнь течет волнообразно: «спокойные» периоды прерываются обострениями, во время которых геморрагический синдром рецидивирует (или усиливается), что сопровождается падением количества тромбоцитов в периферической крови.

На I этапе диагностического поиска можно получить информацию о жалобах больного на появление кожных геморрагии и кровотечений из слизистых оболочек. Кожные геморрагии возникают после небольших травм или же спонтанно и локализуются чаще всего на передней поверх¬ности туловища и на конечностях (чаще — на внутренней поверхности). В местах инъекций лекарственных препаратов могут быть более крупные кровоизлияния. Больные отмечают также кровоточивость десен, носовые кровотечения. После экстракции зуба кровотечения возникают сразу. Реже у больных возникают кровохарканье, кровотечения из пищевари¬тельного тракта, гематурия. Женщины отмечают маточные кровотечения или же более обильные и длительные менструации. Часть больных могут сообщить, что у них ранее при исследовании крови отмечалась тромбоци-топения, причем периоды усиления кровоточивости сопровождались более выраженным снижением количества тромбоцитов. Наконец, больные могут сообщить об успешном лечении кортикостероидными гормонами (преднизолон), что приводило к уменьшению кровоточивости и увеличе-нию количества тромбоцитов. Некоторым больным ранее предлагалась спленэктомия.

На II этапе диагностического поиска в период обострения заболе-вания можно обнаружить пятнисто-петехиальный тип кровоточивости — расположение геморрагии на передней поверхности туловища и конечнос-тях, причем давность геморрагии различная — наряду с темно-синими от-мечаются багровые, зеленоватые и желтые пятна.Положительными явля-ются пробы на ломкость капилляров (симптомы щипка и жгута). Со сто-роны внутренних органов изменений обычно не наблюдается, однако у части больных отмечается увеличение селезенки, особенно, если тромбо-цитопения сочетается с гемолитической анемией. Увеличение печени несвойственно тромбоцитопении. У некоторых больных в период обострения болезни могут незначительно увеличиваться лимфатические узлы, особен¬но в области шеи, появляется субфебрильная температура тела.

Решающим является III этап диагностического поиска, во время которого выясняют природу кровоточивости. Прежде всего отмечается увеличение времени кровотечения, а также тромбоцитопения, вплоть до полного исчезновения тромбоцитов из периферической крови. Ретракция кровяного сгустка на высоте тромбоцитопении отсутствует. При числе тромбоцитов, превышающем 50109/л, геморрагический синдром наблюдается редко. Отмечаются изменения формы тромбоцитов (большой величины, атипичной формы и со скудной специфической зернистостью). Показатели коагуляционного гемостаза не изменены (протромбиновый индекс, активированное частичное тромбопластиновое время) Содержание эритроцитов и гемоглобина может быть нормальным. Лишь при частых кровотечениях наблюдается постгеморрагическая ане-мия. Увеличение ретикулоцитов в крови зависит от интенсивности крово-потери. Содержание лейкоцитов у большинства больных нормальное.В костном мозге у большинства больных увеличено количество мега-кариоцитов, преобладают молодые формы.

Диагностика. Распознавание болезни основывается на наличии пете-хиально-пятнистого типа кровоточивости в сочетании с тромбоцитопенией (не связанной с определенными причинами — инфекция, прием лекарст¬венных средств), нормального или повышенного количества мегакариоци-тов в костном мозге и отсутствии отшнуровки тромбоцитов. Важное значе¬ние в диагностике имеет положительный эффект от приема преднизолона.

При дифференциальной диагностике следует исключить гемобласто-зы, В12-дефицитную, гемолитическую анемии (болезнь Маркиафавы — Микели) и апластическую анемию. Следует также иметь в виду, что ауто-иммунная тромбоцитопения может явиться дебютом системной красной волчанки. Идиопатическую тромбоцитопеническую пурпуру (аутоиммунную) следует отличать от иммунной (гетероиммунной) тромбоцитопении, возникающей после перенесенной вирусной инфекции или приема некоторых лекарственных препаратов. Гетероиммунные тромбоцитопении обычно остро возникают у детей и лиц пожилого возраста. После отмены препара¬та количество тромбоцитов постепенно восстанавливается. Явления кровоточивости обычно выражены незначительно. В последующем тромбоцито¬пения не возникает в отличие от аутоиммунной тромбоцитопенической пурпуры, имеющей хроническое течение.

Лечение. Патогенетическая терапия аутоиммунной тромбоцитопени-ческой пурпуры складывается из применения глюкокортикостероидных гормонов, спленэктомии и назначения иммунодепрессантов (цитостатичес-ких). Лечение начинают с назначения преднизолона из расчета 1 мг на 1 кг массы тела с последующим снижением дозы и постепенной отменой препарата после нормализации количества тромбоцитов и ликвидации клинических и лабораторных признаков заболевания. В ряде случаев один такой курс может привести к длительной ремиссии (и даже окончательно¬му излечению). Однако чаще после полной отмены преднизолона или даже при попытке снижения дозы наступает рецидив, требующий возврата к исходным дозам. При неполном и нестабильном эффекте лечения преднизолоном (обыч¬но через 3 — 4 мес от начала терапии) возникают показания к спленэктомии или назначению иммунодепрессантов. Спленэктомия дает положительный эффект в 80 % случаев. Результаты спленэктомии лучше тогда, когда нор¬мализация тромбоцитов наступала от приема небольшой дозы преднизоло-на. В дальнейшем в зависимости от эффекта спленэктомии проводят курсы преднизолона существенно меньшими дозами, нежели до операции. Однако у части больных спленэктомия не дает отчетливого эффекта и тогда назна¬чают цитостатические препараты — азатиоприн (по 2 —3 мг на 1 кг массы тела в сутки) или циклофосфан (по 200 — 400 мг/сут) в течение 3 — 5 мес.

В последнее время появились данные об эффективности плазмафере-за, во время которого из крови удаляются аутоантитела, обусловливающие гибель тромбоцитов.

Кровотечения останавливают с помощью самых различных гемостатических средств (гемостатическая губка, тампонада с аминокапроновой кислотой). Гемотрансфузии у больных иммунными тромбоцитопеническими пурпурами проводятся только по жизненным показаниям; следует переливать отмытые и индивидуально подобранные эритроциты.

11. Геморрагические диатезы связанные с поражением сосудистой стенки (на примере геморрагического васкулита Шенлейн-Генноха): этиология, клинические формы, диагностика, принципы лечения.

Геморрагические диатезы (Г Д) — группа врожденных или приобретенных болезней и синдромов, основным клиническим прояв-лением которых является повышенная кровоточивость — наклонность к повторным кровотечениям или кровоизлияниям, возникающим спонтанно или после незначительных травм.

В развитии кровоточивости принимают участие следующие факторы:

1. Тромбоцитарное звено гемостаза.

2. Плазменное звено гемостаза.

3. Состояние сосудистой стенки.

4. Фибринолитическая активность крови.

Классификация. В соответствии с ведущим механизмом кровоточи-вости среди наиболее часто встречающихся ГД выделяют несколько боль-ших групп.

• Тромбоцитопении (снижение количества тромбоцитов) и

тромбоцитопатии (нарушение функциональных свойств

тромбоцитов).

• Коагулопатии (гемофилии), развивающиеся при:

а) недостаточном количестве прокоагулянтов, участвующих в плаз¬

менном звене гемостаза;

б) недостаточной функциональной активности прокоагулянтов;

в) наличии в крови ингибиторов отдельных прокоагулянтов.

• Ангиопатии (вазопатии) — повреждение сосудистой

стенки врожденного характера или развивающееся в результате им-

муноаллергического или инфекционно-токсического воздействия.

• Избыточный фибринолиз, возникающий при:

а) лечении тромболитическими препаратами;

б) дефекте ингибитора плазмина или избытке тканевого активатора

плазминогена (наследственного происхождения).

• Синдром диссеминированного внутрисосу-

дистого свертывания (ДВС-синдром), представляющий

сочетание нарушений различных компонентов гемостаза (тромбоци-

топения, коагулопатия и пр.).

Клиническая картина. Проявления ГД чрезвычайно разнообразны, что зависит от формы и выраженности геморрагического синдрома, вовле-чения в патологический процесс различных органов и систем и осложне-ний. В связи с этим целесообразно клиническую картину ГД представить как сочетание различных видов самой кровоточивости, синдрома пораже-ния органов и систем, неспецифического синдрома, синдрома нарушений гемостаза, выявляемых с помощью лабораторных методов исследования.

В настоящее время выделяют пять типов кровоточивости [Баркаган З.С., 1975], наблюдающихся при различных ГД: 1) гематомный; 2) пят-нисто-петехиальный, или микроциркуляторный; 3)

Для определения патогенетического механизма кровоточивости ис-пользуются лабораторные методы исследования. В настоящее время существует множество методов изучения гемостаза, причем многие из них по сути дела дублируют друг друга, в связи с чем необходимо определение рационального минимума исследований. Примерный алгоритм использования методов исследования гемостаза, который необходимо применять при ГД любого происхождения, следующий.

Исследование начинается с определения времени кровотечения (в норме колеблется от 2 до 5 мин), которое позволяет оценить участие тромбоцитарного звена гемостаза в патогенезе кровоточивости: при его удлинении роль нарушенного тромбоцитарного звена несомненна. После¬дующее определение количества тромбоцитов в периферической крови позволяет сделать более детальное заключение: при снижении количества тромбоцитов в периферической крови речь идет о тромбоцитопенической пурпуре; если же количество тромбоцитов не снижено, то следует думать о тромбоцитопатии, для чего проводится определение функциональных свойств тромбоцитов (определение адгезии и агрегации).

Если же при наличии геморрагических проявлений время кровотече-ния не увеличено, то, по-видимому, речь может идти о ГД, обусловленном нарушением плазменного звена гемостаза.

С этой целью определяется протромбиновое время (ПВ) и активиро-ванное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ). При удлинении ПВ и неизмененном АЧТВ дефект находится во «внешнем» каскаде сверты¬вания крови (дефицит фактора VII — гипоконвертинемия). При удлине¬нии АЧТВ и неизмененном ПВ «дефект» гемостаза локализуется во «внутреннем» каскаде (дефицит факторов VIII, IX). При удлинении ПВ и АЧТВ речь идет о дефиците факторов X, V, II (протромбин) или I (фибриноген). Для дальнейшего уточнения требуется определение уров¬ня фибриногена, а также использование так называемых дефицитных сывороток. Это исследование проводится в специализированных лабора¬ториях.

Если же количество и функциональные свойства тромбоцитов не из-менены, показатели коагуляционного гемостаза также без отклонений от нормы, то следует думать, что ГД обусловлен патологией сосудистой стенки или же другими причинами, в частности повышенным фибринолизом. Об этом будет свидетельствовать укорочение времени лизиса эуглобулино-вых сгустков (в норме 2 — 4 ч).

Перечисленные методы исследования системы гемостаза при ГД позволяют выявить наиболее частые нарушения гемостаза. Более детальное его исследование обычно проводится в специализированных лабораториях. Далее рассматривается диагностический поиск при ГД, обусловленных снижением количества тромбоцитов (тромбоцитопении), патологией плаз-менного звена гемостаза (гемофилии), патологией сосудистой стенки (ангиопатии) и ДВС-синдроме.

Геморраги́ческий васкули́т (синонимы: пурпура Шёнлейна — Ге́ноха[1], болезнь Шёнлейна — Ге́ноха, ревматическая пурпура, аллергическая пурпура[2]) — наиболее распространённое заболевание из группы системных васкулитов. В его основе лежит асептическое воспаление стенок микрососудов, множественное микротромбообразование, поражающее сосуды кожи и внутренних органов (чаще всего почек и кишечника).

Главной причиной, вызывающей это заболевание является циркуляция в крови иммунных комплексов и активированных компонентов системы комплемента. В здоровом организме иммунные комплексы элиминируются из организма специальными клетками. Чрезмерное накопление циркулирующих иммунных комплексов в условиях преобладания антигенов или при недостаточном образовании антител приводит к отложению их на эндотелии микроциркуляторного русла с вторичной активацией белков системы комплемента по классическому пути и вторичном изменении сосудистой стенки.В результате развивается микротромбоваскулит, и происходят сдвиги в системе гемостаза: активация тромбоцитов, циркуляция в крови спонтанных агрегатов, выраженная гиперкоагуляция, снижение в плазме антитромбина III, тромбопения, повышение уровня фактора Виллебранда, депрессия фибринолиза.У большинства больных (66-80 %) развитию заболевания предшествует инфекция верхних дыхательных путей.Описана манифестация заболевания после тифа, паратифа А и Б, кори, желтой лихорадки.Другими потенциальными стартовыми агентами заболевания могут быть: лекарства (пенициллин, ампициллин, эритромицин, хинидин, эналаприл, лизиноприл, аминазин),пищевая аллергия,укусы насекомых,переохлаждение.

КлассификацияПо степени активности

I степень активности — состояние при этом удовлетворительное, температура тела нормальная или субфебрильная, кожные высыпания необильные, все остальные проявления отсутствуют, СОЭ увеличено до 20 миллиметров в час.

II степень активности — состояние средней тяжести, выраженный кожный синдром, повышается температура тела выше 38 градусов(лихорадка), выраженный интоксикационный синдром (головная боль, слабость, миалгии), выраженный суставной синдром, умеренно выраженный абдоминальный и мочевой синдром. В крови повышено количество лейкоцитов, нейтрофилов, эозинофилов, СОЭ будет повышено до 20—40 миллиметров в час, снижается содержание альбуминов, диспротеинемия.

III степень активности — состояние будет уже тяжелым, выражены симптомы интоксикации (высокая температура, головная боль, слабость, миалгии). Будет выражен кожный синдром, суставной, абдоминальный (приступообразные боли в животе, рвота, с примесью крови), выраженный почечный синдром, может быть поражение центральной нервной системы и периферической нервной системы. В крови выраженное повышение лейкоцитов, повышение нейтрофилов, повышение СОЭ выше 40 миллиметров в час, может быть анемия, снижение тромбоцитов.

Клиническая картина

Как правило, геморрагический васкулит протекает доброкачественно. Обычно болезнь заканчивается спонтанной ремиссией или полным выздоровлением в течение 2-3 недель от момента появления первых высыпаний на коже. В некоторых случаях болезнь приобретает рецидивирующее течение. Возможны тяжёлые осложнения, обусловленные поражением почек или кишечника.

Выделяют несколько клинических форм геморрагического васкулита:

1. Простая или кожная форма

2. Суставная (ревматоидная) форма

3. Абдоминальная форма

4. Почечная форма

5. Молниеносная форма

6. Сочетанное поражение (смешанная форма)

Клинически болезнь проявляется одним или несколькими симптомами:

Поражение кожи — самый частый симптом, относится к числу диагностических критериев заболевания. Наблюдается характерная геморрагическая сыпь — так называемая пальпируемая пурпура, элементы которой незначительно возвышаются над поверхностью кожи, что незаметно на глаз, но легко определяется на ощупь. Часто отдельные элементы сливаются, могут образовывать сплошные поля значительной площади. Иногда отдельные элементы некротизирующиеся.В дебюте заболевания высыпания могут иметь петехиальный характер. В начале заболевания высыпания всегда локализуются в дистальных отделах нижних конечностей. Затем они постепенно распространяются на бёдра и ягодицы. Очень редко в процесс вовлекаются верхние конечности, живот и спина. Через несколько дней пурпура в большинстве случаев бледнеет, приобретает за счёт пигментации бурую окраску и затем постепенно исчезает. При рецидивирующем течении могут сохраняться участки пигментации. Рубцов не бывает никогда (за исключением единичных случаев с некротизацией элементов и присоединением вторичной инфекции).Суставной синдром — часто возникает вместе с кожным синдромом, встречается в 59-100 % случае.Излюбленная локализация — крупные суставы нижних конечностей, реже вовлекаются локтевые и лучезапястные суставы. Характерны мигрирующие боли в суставах, возникающие одновременно с появлением высыпаний на коже. Примерно в четверти случаев (особенно у детей) боли в суставах или артрит предшествуют поражению кожи.

Абдоминальный синдром, обусловленный поражением желудочно-кишечного тракта, встречается примерно у 2/3 от числа всех больных. Проявляется спастическими болями в животе, тошнотой, рвотой, желудочно-кишечным кровотечением. Возможны такие тяжёлые осложнения, как инвагинация кишечника, перфорация, перитонит. При эндоскопическом исследовании обнаруживают геморрагический или эрозивный дуоденит, реже эрозии в желудке или в кишечнике (локализация возможна любая, включая прямую кишку).

Почечный синдром: Чаще развивается после появления других признаков болезни, иногда через одну — три недели после начала заболевания, но в единичных случаях может быть первым его проявлением. Тяжесть почечной патологии, как правило, не коррелирует с выраженностью других симптомов. Клинические проявления поражения почек разнообразны. Обычно выявляется изолированная микро- или макроглобулинурия, иногда сочетающаяся с умеренной протеинурией. В большинстве случаев эти изменения проходят бесследно, но у некоторых больных может развиться гломерулонефрит. Возможно развитие нефротического синдрома. Морфологические изменения в почках варьируют от минимальных до тяжёлого нефрита «с полулуниями». При электронной микроскопии выявляются иммунные депозиты в мезангии, субэндотелии, субэпителии, в клубочках почек. В их состав входят IgA, преимущественно 1-го и реже 2-го субкласса, IgG, IgМ, С3 и фибрин.

Поражение лёгких: встречается в единичных случаях. Описаны больные с лёгочным кровотечением и лёгочными геморрагиями.

Поражение нервной системы: встречается в единичных случаях. Описаны больные с развитием энцефалопатии, с небольшими изменениями в психическом статусе; могут быть сильные головные боли, судороги, кортикальные геморрагии, субдуральные гематомы и даже инфаркт мозга. Описано развитие полинейропатии.

Поражение мошонки: встречается у детей, не чаще 35 %, и сводится к отёку мошонки (что связывают с геморрагиями в её сосуды).

Молниеносная форма. В ее основе лежит гиперергическая реакция, развитие острого некротического тромбоваскулита. Заболевание чаще развивается на первом-втором году жизни через 1-4 недели после детской инфекции (ветряная оспа, краснуха, скарлатина и т. д.). Характерны симметричные обширные кровоизлияния, некрозы, появление цианотичных участков кожи (кисти, стопы, ягодицы, лицо), имеющих сливной характер. В дальнейшем возможно развитие гангрены кистей и стоп, развитие комы, шока.

Неспецифичны. Важным признаком, позволяющим заподозрить заболевание, является увеличение концентрации IgA в сыворотке крови. У 30 % — 40 % больных обнаруживается РФ. У детей в 30 % случаев наблюдается увеличение титра АСЛ-О. Повышение СОЭ и СРБ коррелируют со степенью активности васкулита.

Диагностические критерии .Существуют признанные международным сообществом ревматологов классификационные критерии геморрагического васкулита, которые на протяжении многих лет (с 1990 г.) успешно используются в диагностике.

Их четыре, каждому даётся чёткое определение. 1)Пальпируемая пурпура. Слегка возвышающиеся геморрагические кожные изменения, не связанные с тромбоцитопенией. 2)Возраст менее 20 лет. Возраст начала болезни менее 20 лет. 3)Боли в животе. Диффузные боли в животе, усиливающиеся после приёма пищи.или ишемия кишечника (может быть кишечное кровотечение).4) Обнаружение гранулоцитов при биопсии. Гистологические изменения, выявляющие гранулоциты в стенке артериол и венул.

Наличие у больного 2-х и более любых критериев позволяет поставить диагноз с чувствительностью 87,1 % и специфичностью 87,7 %.

Лечение

Во-первых, необходима диета (исключаются аллергенные продукты). Во-вторых, строгий постельный режим. В третьих, медикаментозная терапия (антиагреганты, антикоагулянты, кортикостероиды, иммунодепрессанты-азатиоприн, а также антитромботическая терапия). Применяют следующие препараты:

дезагреганты — курантил по 2—4 миллиграмма/килограмм в сутки, трентал внутривенно капельно.

гепарин в дозировке по 200—700 единиц на килограмм массы в сутки подкожно или внутривенно 4 раза в день, отменяют постепенно с понижением разовой дозы.

активаторы фибринолиза — никотиновая кислота.

При тяжелом течении назначают плазмаферез или терапию глюкокортикостероидами.

В исключительных случаях применяют цитостатики, такие, как Азатиоприн или Циклофосфан. В основном течение заболевания благоприятное, и иммуносупрессантная или цитостатическая терапия применяется редко (например, при развитии аутоиммунного нефрита).

12.Лимфогранулематоз: этиология, клиника, классификация, диагностика, лечение.

Лимфома Ходжкина (синонимы: лимфогранулематоз, болезнь Ходжкина, злокачественная гранулёма) — злокачественное заболевание лимфоидной ткани, характерным признаком которого является наличие гигантских клеток Рид — Березовского — Штернберга (англ.)русск., обнаруживаемых при микроскопическом исследовании поражённых лимфатических узлов. Болезнь принадлежит к большой и достаточно разнородной группе заболеваний, относящихся к злокачественным лимфомам. Основная причина возникновения болезни не совсем ясна, но некоторые эпидемиологические данные, такие как: совпадение по месту и времени, спорадические множественные случаи у некровных родственников, говорят об инфекционной природе болезни, а точнее вирусной (вирус Эпштейна — Барр (англ. Epstein-Barr virus, EBV)). Ген вируса обнаруживается при специальных исследованиях в 20—60 % биопсий. Эту теорию подтверждает и некоторая связь болезни с инфекционным мононуклеозом. Другими способствующими факторами могут быть генетическая предрасположенность и, возможно, химические вещества.

Соответственно различают 4 основных гистологических типа:

1)Лимфогистиоцитарный вариант — примерно 15 % случаев лимфомы Ходжкина. Чаще болеют мужчины моложе 35 лет, обнаруживается в ранних стадиях и имеет хороший прогноз. Преобладают зрелые лимфоциты, клетки Рид — Березовского — Штернберга редки. Вариант низкой злокачественности.

2)Вариант с нодулярным склерозом — наиболее частая форма, 40—50 % всех случаев. Встречается обычно у молодых женщин, располагается часто в лимфатических узлах средостения и имеет хороший прогноз. Характеризуется фиброзными тяжами, которые делят лимфоидную ткань на «узлы». Имеет две главные черты: клетки Рид — Березовского — Штернберга и лакунарные клетки. Лакунарные клетки большие по размеру, имеют множество ядер или одно многолопастное ядро, цитоплазма их широкая, светлая, пенистая.

3)Смешанноклеточный вариант — примерно 30 % случаев лимфомы Ходжкина. Наиболее частый вариант в развивающихся странах, у детей, пожилых лиц. Чаще болеют мужчины, клинически соответствует II—III стадии болезни с типичной общей симптоматикой и склонностью к генерализации процесса. Микроскопическая картина отличается большим полиморфизмом со множеством клеток Рид — Березовского — Штернберга, лимфоцитов, плазмоцитов, эозинофилов, фибробластов.

4)Вариант с подавлением лимфоидной ткани — самый редкий, меньше 5 % случаев. Клинически соответствует IV стадии болезни. Чаще встречается у пожилых больных. Полное отсутствие лимфоцитов в биоптате, преобладают клетки Рид — Березовского — Штернберга в виде пластов или фиброзные тяжи или их сочетание.Симптомы, клиническая картина:

Заболевание обычно начинается с увеличения лимфатических узлов на фоне полного здоровья. В 70—75 % случаев это шейные или надключичные лимфатические узлы, в 15—20 % подмышечные и лимфатические узлы средостения и 10 % это паховые узлы, узлы брюшной полости и т. д. Увеличенные лимфатические узлы безболезненны, эластичны.Вследствие того, что часто поражается лимфатическая ткань, расположенная в грудной клетке, первым симптомом заболевания может быть затруднение дыхания или кашель вследствие давления на лёгкие и бронхи увеличенных лимфатических узлов, но чаще всего поражение средостения обнаруживается при случайной обзорной рентгенографии грудной клетки. Увеличенные лимфатические узлы могут спонтанно уменьшаться и снова увеличиваться, что может привести к затруднению в постановке диагноза. У небольшой группы больных отмечаются общие симптомы: температура, ночная проливная потливость, потеря веса и аппетита. Обычно это пожилые люди (старше 50 лет) со смешанноклеточным гистологическим вариантом или вариантом с подавлением лимфоидной ткани. Известная лихорадка Пеля — Эбштайна (температура 1—2 недели, сменяемая периодом апирексии), сейчас наблюдается значительно реже. Появление этих симптомов в ранних стадиях утяжеляет прогноз. У некоторых больных наблюдаются генерализованный кожный зуд и боль в поражённых лимфатических узлах. Последнее особенно характерно после приёма алкогольных напитков.

Поражение органов и систем

Увеличение лимфатических узлов средостения наблюдается в 45 % случаев I–II стадии. В большинстве случаев не сказывается на клинике и прогнозе, но может вызывать сдавливание соседних органов. О значительном увеличении можно говорить, когда ширина новообразования на рентгенограмме превышает 0,3 (МТИ > 3 Mass Thorac Index) по отношению к ширине грудной клетки.

Селезёнка — спленомегалия, поражается в 35 % случаев и, как правило, при более поздних стадиях болезни. Печень — 5 % в начальных стадиях и 65 % в терминальной. Лёгкие — поражение лёгких отмечается в 10—15 % наблюдений, которое в некоторых случаях сопровождается выпотным плевритом. Костный мозг — редко в начальных и 25—45 % в IV стадии. Почки — чрезвычайно редкое наблюдение, может встречаться при поражении внутрибрюшных лимфатических узлов.Нервная система — главным механизмом поражения нервной системы является сдавление корешков спинного мозга в грудном или поясничном отделах уплотнёнными конгломератами увеличенных лимфатических узлов с появлением боли в спине, пояснице.

Инфекции

Из-за нарушения клеточного иммунитета при лимфоме Ходжкина часто развиваются инфекции: вирусные, грибковые, протозойные, которые ещё более утяжеляются химиотерапией и/или лучевой терапией. Среди вирусных инфекций первое место занимает вирус опоясывающего герпеса (Herpes zoster — вирус ветряной оспы). Среди грибковых заболеваний наиболее частыми являются кандидоз и криптококковый менингит. Токсоплазмоз и пневмония, вызванная пневмоцистой (Pneumocystis jiroveci), являются частыми протозойными инфекциями. При лейкопении на фоне химиотерапии могут развиться и банальные бактериальные инфекции.

Стадии заболевания лимфогранулематозом

В зависимости от степени распространённости заболевания выделяют 4 стадии лимфогранулематоза (энн-арборская классификация):

1 стадия — опухоль находится в лимфатических узлах одной области (I) или в одном органе за пределами лимфатических узлов.

2 стадия — поражение лимфатических узлов в двух и более областях по одну сторону диафрагмы (вверху, внизу) (II) или органа и лимфатических узлов по одну сторону диафрагмы (IIE).

3 стадия — поражение лимфатических узлов по обе стороны диафрагмы (III), сопровождаюшееся или нет поражением органа (IIIE), или поражение селезёнки (IIIS), или всё вместе.

Стадия III(1) — опухолевый процесс локализован в верхней части брюшной полости.

Стадия III(2) — поражение лимфатических узлов, расположенных в полости таза и вдоль аорты.

4 стадия — заболевание распространяется помимо лимфатических узлов на внутренние органы: печень, почки, кишечник, костный мозг и др. с их диффузным поражением

Диагностика

Основным критерием для постановки диагноза служит обнаружение гигантских клеток Рид — Березовского — Штернберга и/или клеток Ходжкина в биоптате, извлечённом из лимфатических узлов. Используются и современные медицинские методы: (ультразвуковое исследование органов брюшной полости, компьютерная рентгеновская или магнитно-резонансная томография органов грудной клетки). При выявлении изменений в лимфатических узлах необходима гистологическая верификация диагноза.

Обязательные методы:

Хирургическая биопсия

Подробный анамнез с упором на выявление или нет симптомов группы В

Полное физикальное обследование с оценкой лимфаденопатии

Лабораторное исследование с полной гемограммой (гематокрит, эритроциты, СОЭ, лейкоциты-тип, глобулины, проба Кумбса, функциональные пробы печени и т. д.)

Рентгенография грудной клетки в двух проекциях

Миелограмма и биопсия костного мозга

Исследования по показаниям:

Компьютерная томография

Лапаротомия для определения стадии и спленэктомия

Торакотомия и биопсия лимфатических узлов средостения

Сцинтиграфия с галлием

Данные лабораторного исследования: Показатели периферической крови не специфичны для данного заболевания. Отмечаются: Повышение СОЭ,Лимфоцитопения,Анемия различной степени выраженности,Аутоиммунная гемолитическая анемия с положительной пробой Кумбса (редко)Снижение Fe и TIBC, Незначительный нейтрофилёз, Тромбоцитопения, Эозинофилия, особенно у больных с кожным зудом, Антигены.

В диагностике лимфогранулематоза могут быть полезны два антигена.

CD15, идентифицированный как моноклональное антитело Leu M1 и относящийся к Lewis X кровяному антигену; функционирует как адгезивный рецептор, обнаруживается при всех подтипах лимфогранулематоза, кроме лимфогистиоцитарного варианта.

Антиген CD30 (Ki-1), который появляется во всех клетках Рид — Березовского — Штернберга.

Лечение

В настоящее время используются следующие методы лечения:

Лучевая терапия, Химиотерапия,Их комбинация

Химиотерапия высокими дозами препаратов с последующей пересадкой костного мозга

При I—II стадиях болезни Ходжкина, при отсутствии симптомов В лечение, как правило, включает только облучение в дозе 3600—4400 cCy (1000-cCy еженедельно), с помощью которого достигается до 85 % длительных ремиссий. Лучевая терапия проводится специальными аппаратами. Облучаются определённые группы лимфатических узлов. Действие облучения на другие органы нейтрализуется с помощью специальных защитных свинцовых фильтров.

Для химиотерапии в настоящее время используются различные схемы, в частности BEACOPP (блеомицин, этопозид, доксорубицин (адриамицин), циклофосфамид, винкристин (онковин), прокарбазин, преднизолон) и его вариации BEACOPP-esc (BEACOPP с эскалацией доз ряда компонентов по сравнению со стандартной схемой) и BEACOPP-14 (BEACOPP с сокращением междозового интервала до 14 дней). Используются также более старые схемы — протокол Stanford IV, Stanford V, схемы COPP, ABVD (доксорубицин, блеомицин, винбластин, дакарбазин) циклами по 28 дней в течение, как минимум, 6 месяцев. Недостатком схемы MOPP (мехлоретамин, винкристин (Oncovin), прокарбазин, преднизолон) является более частое развитие лейкоза в отдалённом будущем (через 5—10 лет) по сравнению со схемой COPP. Схема ChlVPP (хлорамбуцил, винбластин, прокарбазин, преднизолон). Наиболее перспективным и эффективным методом лечения является комбинированная химио-лучевая терапия, которая позволяет получить длительные, 10—20-летние ремиссии более чем у 90 % больных, что равноценно полному излечению. Как правило, большинство больных с болезнью Ходжкина начинают первый курс лечения в стационаре, а затем, при условии хорошей переносимости лекарств, продолжают получать лечение в амбулаторных условиях.

13.Миеломная болезнь: классификация, клиника, диагностика, лечение.

Множественная миелома (ММ), обозначаемая ранее как миеломная болезнь или плазмоцитома, — опухоль, возникающая на уровне ранних предшественников В-лимфоцитов, при этом моноклональный пул потомков первично трансформированной клетки сохраняет способность к дифференцировке до конечного этапа — плазматических клеток, секрети-рующих иммуноглобулины. Следовательно, субстратом опухоли являются плазматические клетки. Так как опухоль продуцирует патологический им¬муноглобулин — парапротеин, то ее относят к группе парапротеинемичес-ких гемобластозов. Однако учитывая то, что опухоль происходит из ран¬них предшественников В-лимфоцитов, ее относят к группе лимфопроли-феративных заболеваний.

Этиология. Причины заболевания, как и этиология опухолей вообще, неизвестны.

Патогенез. В основе заболевания лежит пролиферация плазматичес-ких клеток организма. Плазмоцит (плазматическая клетка) происходит из коротко живущих В-лимфоцитов и обладает способностью вырабатывать неограниченное количество антител, специфических для практически лю-бого антигена. Однако при ММ все клетки, составляющие массу опухоли, происходят из одной клетки клона, потомки которой повторяют функцию клетки-родоначальницы и секретируют в большом количестве иммуногло-булин лишь одной структуры (моноклоновый иммуноглобулин). Количе-ство нормальных плазматических клеток уменьшается, соответственно уменьшается и содержание нормальных иммуноглобулинов, выполняю¬щих функцию антител. В связи с этим возникает иммунодефицитное со¬стояние, способствующее развитию инфекционных осложнений. Первона¬чально опухоль локализуется в костном мозге, в дальнейшем опухолевые клетки (плазмоциты) метастазируют в органы (селезенку, печеньУ Увели¬ченное количество плазматических клеток в костном мозге в дальнейшем вытесняет эритробластический и миелоцитарный ростки костного мозга.

Классификация. Современная классификация [Андреева Н.Е., 1998] основана на двух положениях: объем опухолевой ткани (стадии течения) и активность патологического процесса (степень «агрессивности» гемо-бластоза).

I стадия — НЬ более 10 г/л, нормальный уровень Са в сыворотке

крови, нет остеолиза или очагового поражения костей, низкий уровень

IgM, при IgG < 50 г/л, IgA < 30 г/л, выделение белка Бене-Джонса —

менее 4 г/24 ч. Содержание креатинина в сыворотке крови не увеличено.

II стадия — показатели средние между таковыми в I и III стадиях

болезни.

III стадия — уровень НЬ менее 85 г/л, уровень Са сыворотки вы¬

ше нормы, выраженный остеодеструктивный процесс, высокий уровень IgM

при IgG > 70 г/л, IgA > 50 г/л. Белок Бенс-Джонса в моче 12 г/24 ч.

Содержание креатинина в сыворотке крови повышено.

«Активность» патологического процесса определяется следующим об¬разом:

• «тлеющая» ММ («малоагрессивная» — без признаков прогрессиро-

вания в течение многих месяцев/лет);

• медленно прогрессирующая;

• быстро прогрессирующая — «агрессивная».

Анатомически (на основании данных рентгенологического исследования скелета и цитологического и патоморфологического анализа пунктатов и трепанатов костей) выделяют следующие формы ММ: наиболее частую — диффузно-очаговую (около 60 % больных), диффузную (24 %), множест-венно-очаговую (15 %), редкие формы (склерозирующая, преимуществен-но висцеральная — 1 %). Выделение анатомических форм оправдано с точки зрения возможностей при первой же стернальной пункции получить субстрат болезни (увеличенное количество плазматических клеток).

Клиническая картина. Проявления болезни определяются наличием нескольких больших синдромов — костномозгового, белковой патологии, висцерального.

Костномозговой синдром обусловлен пролиферацией в костном мозге миеломных клеток, что приводит к разрушению костного вещества. В пер¬вую очередь деструктивные процессы (остеопороз, остеолиз) развиваются в плоских костях и позвоночнике; иногда первые очаги разрушения опре¬деляются в проксимальных отделах трубчатых костей. Гиперплазия кост¬ного мозга вследствие разрастания миеломноклеточных скоплений приво¬дит также к вытеснению миелоидных элементов. В результате перечислен¬ных процессов развиваются:

а) остеопороз, патологические переломы, гиперкальциемия;

б) анемия, лейкопения, тромбоцитопения (реже) в периферической

крови;

в) в костном мозге выявляется миеломноклеточная метаплазия.

Синдром белковой патологии обусловлен гиперпродукцией моноклоно-вого парапротеина плазматическими клетками и уменьшением продукции нормальных иммуноглобулинов и чрезвычайно разнообразен в своих прояв¬лениях. Синдром белковой патологии включает в себя следующие признаки:

а) миелоидная нефропатия;

б) параамилоидоз;

в) геморрагический диатез;

г) синдром повышенной вязкости;

д) периферическая нейропатия;

е) синдром недостаточности антител (с развитием инфекционных ос¬

ложнений).

Миелоидная нефропатия — наиболее частое и серьезное проявление парапротеинемии. Она приводит к почечной недостаточности, которая за-нимает одно из первых мест среди причин смерти больных. В основе раз-вивающейся почечной недостаточности лежит нефросклероз. Его причи-ной является реабсорбция в канальцах белка, который в большом количе-стве фильтруется в клубочках вследствие того, что в крови значительно увеличено количество белка (за счет парапротеина). Реабсорбируемый парапротеин инфильтрирует ткань почки, способствуя развитию склероза. Доказано также раннее вовлечение в патологический процесс базальной мембраны и мезангиума, а также капилляров клубочков сих последую-щим склерозированием. Клинические проявления миелоидной нефропа-тии складываются из упорной (иногда многолетней) протеинурии и посте-пенно развивающейся хронической почечной недостаточности. Особеннос¬тью поражения почек является отсутствие отеков и симптомов сосудистых поражений (артериальной гипертензии, ретинопатии).

Параамилоидоз — тканевый парапротеиноз, встречающийся в 15 % случаев. В отличие от классического вторичного амилоидоза поражает ор¬ганы, богатые коллагеном: сосуды (адвентицию), сердце, язык, суставы и сухожилия. Печень, селезенка и почки не страдают. Параамилоидоз не всегда имеет клинические проявления и часто является лишь патологоана-томической находкой. Тем не менее в ряде случаев можно обнаружить макроглоссию, прогрессирующую сердечную недостаточность, упорные боли в суставах с их деформацией. Прижизненный диагноз труден, необ-ходима биопсия кожи, слизистых оболочек (рта, прямой кишки), лимфа-тических узлов и мышц.

Геморрагический синдром — явление редкое; кровоточивость из сосу¬дов слизистых оболочек и кожи обусловлена тем, что парапротеин как бы «окутывает» тромбоциты, затрудняя их адгезию и агрегацию.

Синдром повышенной вязкости — нарушение микроциркуляции вследствие высокой гиперпротеинемии — проявляется геморрагической ретинопатией, расширением вен сетчатки, нарушениями периферического кровотока вплоть до акрогангрены. При охлаждении тела эти явления могут усиливаться (выпадение криоглобулинов).

Периферическая нейропатия встречается в 5 % случаев и выражается в нарушениях тактильной и болевой чувствительности, парестезиях. Гис-тологическое исследование выявляет дегенеративные изменения нервных волокон.

Синдром недостаточности антител обусловлен резким снижением уровня нормальных иммуноглобулинов вплоть до полного их исчезнове¬ния. Вторичная гипогаммаглобулинемия приводит к выраженной склон¬ности больных к инфекционным осложнениям, в особенности со стороны мочевыводящих путей и бронхолегочного аппарата.

Висцеральный синдром заключается в лейкемической инфильтрации внутренних органов (главным образом печени и селезенки). В 5—12 % случаев при жизни больных выявляют гепато-, спленомегалию. Опухоле-вые плазмоклеточные инфильтраты могут обнаруживаться практически во всех внутренних органах, но они редко проявляют себя клинически и обычно являются патологоанатомическими находками.

Болезнь можно обнаружить на разных стадиях ее течения, однако у ряда больных, особенно среди рано выявленных, можно выделить две стадии болезни: 1) относительно доброкачественную, характеризующуюся соматической компенсацией, отсутствием или медленным прогрессирова-нием остеодеструктивного процесса, нормальными показателями крови, стабильно невысокими показателями патологического иммуноглобулина (парапротеина), сохранностью нормальных иммуноглобулинов; 2) быс-тропрогрессирующую, когда нарастают разрушения костей, появляются метастазы во внутренние органы, уровень парапротеина резко повышает-ся, а нормальных иммуноглобулинов резко снижается вплоть до развития выраженной гипогаммаглобулинемии; появляются анемия, лейкопения, высокий плазмобластоз. Все сказанное обусловливает получение самых различных данных на всех этапах диагностического поиска.

На I этапе диагностического поиска в начальной стадии болезни больные могут не предъявлять жалоб и болезнь диагностируется после со-ответствующего обследования в связи со случайным обнаружением проте-инурии или значительно увеличенной СОЭ (диспансеризация, обращение к врачу по иным причинам), что обычно отмечается в 20 % случаев..

На II этапе диагностического поиска в начальных стадиях болез¬ни нередко не обнаруживаются никакие патологические изменения. В раз-вернутой стадии болезни иногда выявляются нарушения, обусловленные указанными выше синдромами (костномозговым, висцеральным, белковой патологии), однако это не следует считать абсолютно обязательным. При вялотекущих пневмониях можно обнаружить участки пневмосклероза в виде укорочения перкуторного звука, стойких влажных звонких мелкопу¬зырчатых хрипов. Как правило, отмечается болезненность при поколачи-вании плоских костей; при их деструкции (патологические переломы) об¬наруживаются участки резкой болезненности, сочетающиеся с нарушени¬ем функции пораженной кости. Снижение массы тела, субфебрилитет, по¬вышенная потливость — это неспецифические симптомы.

Следует сказать, что необнаружение на II этапе диагностического по-иска симптомов, обусловленных вышеперечисленными синдромами, от-нюдь не отвергает предположение о ММ, но свидетельствует об отсутст-вии грубых изменений со стороны пораженных органов и систем.

III этап диагностического поиска является решающим для поста-новки диагноза. При исследовании периферической крови при ММ не обнаруживается ничего специфического. У всех больных по мере прогрессирования болез-ни развивается анемия, патогенез которой, по-видимому, связан с вытесне¬нием нормального кроветворения растущей опухолью. Однако прямой за¬висимости между степенью анемии и величиной костных поражений нет.

Число лейкоцитов и лейкоцитарная формула обычно нормальны, иногда имеется нейтропения с относительным лимфоцитозом, реже уме¬ренный нейтрофилез со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и появле¬нием молодых форм гранулоцитарного ряда. При прогрессировании забо¬левания отмечаются выраженные лейко- и нейтропения, особенно в связи с лечением цитостатическими препаратами. Часто встречается абсолютный моноцитоз.

Мегакариоцитарный аппарат и тромбоцитопоэз обычно долгое время не изменены. На ранних стадиях иногда бывают гипертромбоцитоз и уве-личение числа мегакариоцитов в пунктате костного мозга.

Отмечается значительное увеличение СОЭ (до 60 — 80 мм/ч).

Стернальная пункция и анализ миелограммы обнаруживают отчетли-вую миеломноклеточную пролиферацию (количество миеломных опухоле¬вых клеток более 10 %).

Если диффузного поражения костного мозга нет (имеется лишь «гнездное» поражение), миелограмма может оставаться нормальной. В этой ситуации при наличии подозрений на плазмоцитому (остеолитичес-кие очаги, моноклональная Ig-патия) необходимо проводить повторные проколы грудины в разных участках, пунктировать или трепанировать гребешок подвздошной кости, проводить пункции в местах остеолитичес-ких дефектов или костных опухолей.

При биохимическом исследовании закономерно выявляется гиперпро-теинемия: общий белок достигает 10 — 12 г/л. При электрофоретическом исследовании выявляется дополнительная фракция (М-градиент) в облас¬ти у-глобулиновой фракции, при этом количество у-глобулинов резко сни-жено. Эта дополнительная фракция является отражением большого коли-чества парапротеина в крови. При исследовании содержания иммуногло-булинов отмечается резкое увеличение какого-либо класса иммуноглобу-линов (IgA, G, Е или D, но не IgM, что свойственно макроглобулинемии Вальденстрема, другому парапротеинемическому гемобластозу, обуслов-ленному гиперплазией короткоживущих В-лимфоцитов).

При иммуноэлектрофорезе удается провести более детальное типиро-вание парапротеина при миеломной болезни: определяют класс тяжелых цепей парапротеина — A, G, Е или D, а также тип легких цепей — к (каппа) или А, (ламбда). Может быть также особый вариант ММ — так называемая миелома Бене-Джонса, парапротеин которой состоит лишь из легких цепей (микромолекулярный вариант болезни).

В моче достаточно часто может определяться протеинурия, выражен-ная в различной степени. При миеломе Бене-Джонса в моче определяется белок Бене-Джонса, нагревание мочи приводит к выпадению белка в оса-док, но дальнейшее нагревание ведет к его растворению.

При рентгенологическом исследовании костей можно обнаружить из-менения в плоских костях (особенно в костях черепа) в виде круглых про-светлений костной ткани, представляющих участки резорбции костной ткани. Можно выявить также переломы костей, в особенности компресси-онные переломы тел позвонков. Следует помнить, что не существует специфических изменений скеле¬та, характерных для ММ. Отсутствие остеодеструкций не исключает ММ, а их наличие недостаточно для постановки диагноза (для этого нужны другие признаки, о чем будет сказано ниже).

Гиперкальциемия встречается в 20 —40 % случаев, чаще в терминаль¬ных стадиях болезни, особенно при наличии хронической почечной недо¬статочности.

При хронической почечной недостаточности отмечаются все ее лабо-раторные признаки (снижение плотности мочи, падение клубочковой фильтрации, увеличение уровня креатинина крови).

Диагностика. Для постановки диагноза ММ необходимо иметь критерии:

Большие:

1) плазмоклеточную инфильтрацию костного мозга (плазмоцитов более

10 %) — морфологическое подтверждение патологического процесса;

2) моноклональную Ig-патию (сывороточный М-компонент и/или

белок Бен-Джонса в моче), доказанную методами иммунохимического

анализа сывороточных и мочевых Ig — продукт «деятельности» опухоле¬

вых клеток.

3)Увеличение количества плазматических клеток в миелограмме более 35%

Малые:

1)плазматические клетки в костном мозге- менее 10-30%

2)наличие моноклональных иммуноглобулинов по данным электрофореза, но в меньших колличествах

3)обнаружение очагов остеолиза

4)уровень иммуноглобулинов , не привышающий для IgM- 0,5 г/л, IgA- 1 г/л, IgG- 6 г/л

Диагноз устанавиливается при наличии одного большого и одного или двух малых критериев.

Лечение. Современная терапия ММ включает цитостатические сред-ства (химиопрепараты, лучевое лечение), кортикостероидные и анаболи-ческие гормоны, восстановительные методы, а также комплекс мер, устра¬няющих или предупреждающих метаболические нарушения и проявления вторичного иммунодефицита.

Если заболевание диагностируется рано (I, частично II стадия болез-ни), то при отсутствии клинической симптоматики, нормальных показа-телях крови и функции почек противо-опухолевую терапию начинать не следует; показана выжидательная такти-ка с ежемесячным контролем крови, мочи и уровней секреции монокло-нального парапротеина. У части таких больных имеется «тлеющая» ММ, которая в течение нескольких лет не прогрессирует и не нуждается в те-рапии.

Однако при появлении симптомов нарастания опухолевой массы (сни¬жение гемоглобина и эритроцитов, повышение уровня парапротеина в крови или моче, появлении сильных болей в костях) следует начинать лечение.

При проведении цитостатической химиотерапии следует придержи-ваться определенных принципов:

• подбор цитостатического препарата осуществляется с учетом стадии

болезни (величины опухолевой массы) и критериев риска;

• оценка эффективности лечения должна проводиться по определен¬

ным критериям:

1) снижение концентрации парапротеина в сыворотке крови более

чем на 50 %;

2) снижение экскреции белка Бене-Джонса более чем на 50 %;

3) появление рентгенологических признаков заживления костных

деструкции;

4) уменьшение площади пораженных опухолью костей;

• непрерывное лечение с соблюдением доз и интервалов в течение 2

лет (не менее).

Используют комбинацию цитостатического препарата — мелфалана (алкерана) с преднизолоном. Существуют различные подходы к назначе-нию этих препаратов.

У больных с III стадией болезни при отсутствии явных признаков «агрессивности» (медленно прогрессирующая ММ) проводят пролонгиро-ванную терапию с поддерживающим лечением ударными прерывистыми курсами. Мелфалан сочетается с преднизолоном, одновременно назначают анаболические стероиды (неробол, ретаболил). Через 4 нед назначают поддерживающую терапию меньшими дозами используемых препаратов.

Еще один вариант «пролонгированной терапии» — применение вин-кристина в сочетании с мелфаланом и преднизолоном, возможно также ис-пользование циклофосфана и преднизолона.

Другая методика — «ударная прерывистая терапия» — рекомендует-ся больным с медленно прогрессирующей ММ I и II стадий. Применяют более короткие курсы лечения теми же препаратами — мелфаланом (или циклофосфаном) в сочетании с преднизолоном.

При быстропрогрессирующей ММ с симптомами, указывающими на плохой прогноз, и резистентностью к ранее проводимой терапии, проводят полихимиотерапию. В течение 3 — 4 нед назначают комбинацию винкрис-тина, циклофосфана, мелфалана и преднизолона.

«Интенсивная терапия» включает использование высоких доз мелфа-лана в сочетании с трансплантацией костного мозга и тотальным облуче-нием тела.

В лечении ММ применяют также сс-интерферон (сс-ИФН), который не имеет самостоятельного значения в терапии ММ, но его назначение ра¬ционально вместе с химиотерапией, а также в перерывах между курсами; а-ИФН подавляет пролиферацию клона опухолевых клеток.

Лечение считается эффективным только у тех больных, которые имеют стабильные или улучшающиеся показатели красной крови, сыворо¬точного альбумина, у которых не нарастают размеры остеодеструктивных очагов. Эти критерии существенно важны, так как ориентация на уровень снижения парапротеина не всегда верна — прямая зависимость между опухолевой массой и уровнем секреции парапротеина может быть весьма различной. Эффект лечения оценивается через 3 мес от его начала. При отсутствии признаков улучшения больные относятся к прогностически весьма неблагоприятным — так называемым нереагирующим.

Локальная лучевая терапия показана во всех случаях угрозы патоло-гических переломов (позвоночник, крестцово-подвздошная область, бед-ренные, берцовые кости), даже при отсутствии болевого синдрома. Ло-кальное облучение используется при наличии ограниченных опухолевых узлов в костях и мягких тканях, радикулярных болях, связанных со сдав-лением корешков спинного мозга опухолью. Сочетать лучевое лечение и химиотерапию не рекомендуется.

14.Полицитемия: клиника, диагностика, лечение.

Эритремия является миелопролиферативным заболеванием, хрони¬ческим, доброкачественно текущим лейкозом, при котором наблюдается повышенное образование эритроцитов, а также нейтрофильных лейкоци¬тов и тромбоцитов. Источник опухолевого роста — клетка-предшественни¬ца миелопоэза.

Этиология. Причины развития заболевания неизвестны.

Патогенез. В основе заболевания лежит опухолевая пролиферация всех трех ростков кроветворения — красного, гранулоцитарного и мегака-риоцитарного, однако доминирует рост красного ростка. В связи с этим основным субстратом опухоли являются созревающие в избыточном коли¬честве эритроциты. Появляются очаги кроветворения в селезенке и пече¬ни. Увеличенное количество эритроцитов и тромбоцитов в периферичес¬кой крови снижает скорость кровотока, повышает вязкость и свертывае¬мость крови, что обусловливает появление ряда клинических симптомов. Классификация. Учитывают стадию течения процесса, вовлечение в патологический процесс селезенки и последующую трансформацию эрит-ремии в другие заболевания системы крови.

Стадия I — начальная: содержание гемоглобина на верхней границе нормы, небольшое увеличение массы циркулирующих эритроцитов, селе-зенка увеличена незначительно или без изменений. АД нормальное или слегка повышено, очаговая гиперплазия костного мозга в трепанате из подвздошной кости.

Стадия II — развернутая: фаза А — без миелоидной метаплазии се-лезенки (простой вариант плеторы без спленомегалии). Тотальная трех-ростковая гиперплазия костного мозга. Отсутствие экстрамедуллярного гемопоэза; фаза Б — с миелоидной метаплазией селезенки. Большой мие-лопролиферативный синдром: панцитоз в периферической крови, в кост-ном мозге имеется панмиелоз с очаговым миелофиброзом или без него, миелоидная метаплазия селезенки с фиброзом или без него.

Стадия III — терминальная: перерождение доброкачественной опу-холи в злокачественную (миелофиброз с анемизацией, хронический мие-лолейкоз, острый лейкоз). Миелофиброз развивается практически у всех, болеющих более 10—15 лет; он отражает естественную эволюцию болезни. Признаком миелофиброза является цитопения (анемия, тромбоцитопения, реже — лейкопения). Развитие хронического миелолейкоза проявляется нарастанием лейкоцитоза, увеличением (или появлением) в периферичес¬кой крови клеток гранулоцитарного ряда (миелоцитов, промиелоцитов), а также обнаружением в клетках крови и костного мозга Ph-хромосомы.

Клиническая картина. Эритремия проявляется двумя большими син¬дромами.

Плеторический синдром обусловлен увеличенным содержанием эрит-роцитов, а также лейкоцитов и тромбоцитов (плетора — полнокровие). Этот синдром складывается из: 1) субъективных синдромов, 2) нару¬шений сердечно-сосудистой системы, 3) сдвигов в лабораторных показа¬телях.

1. К субъективным симптомам плеторического синдрома относятся:

головные боли, головокружения, нарушение зрения, стенокардические

боли, кожный зуд, эритромелалгия (внезапное возникновение гиперемии с

синюшным оттенком кожи пальцев рук, сопровождающееся резкими боля¬

ми и жжением), возможны ощущения онемения и зябкости конечностей.

2. Нарушения сердечно-сосудистой системы проявляются в измене¬

нии окраски кожных покровов и видимых слизистых оболочек по типу

эритроцианоза, особенности окраски слизистой оболочки в месте перехода

мягкого неба в твердое (симптом Купермана), АГ, развитии тромбоза,

реже кровоточивости. Помимо тромбозов, возможны отеки голеней и эрит¬

ромелалгия. Нарушения кровообращения в артериальной системе могут

приводить к тяжелым осложнениям: острому инфаркту миокарда, инсуль¬

там, нарушению зрения, тромбозу почечных артерий.

3. Сдвиги в лабораторных показателях определяются главным обра¬

зом при клиническом анализе крови: отмечаются увеличение содержания гемоглобина и эритроцитов, повышение показателя гематокрита и вязкос-ти крови, умеренный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, тромбоцитоз, резкое замедление СОЭ.

Миелопролиферативный синдром обусловлен гиперплазией всех трех ростков кроветворения в костном мозге и экстрамедуллярно. Он включа-ет: 1) субъективные симптомы, 2) спленомегалию и(или) гепатомегалию, 3) изменения лабораторных показателей.

1. К субъективным симптомам относятся слабость, потливость, по¬

вышение температуры тела, боли в костях, тяжесть или боль в левом под¬

реберье (вследствие спленомегалии).

2. Спленомегалия (увеличение селезенки) объясняется не только мие-

лоидной метаплазией органа (появление очагов экстрамедуллярного кро¬

ветворения), но и застоем крови. Реже наблюдается увеличение печени.

3. Среди изменений лабораторных показателей наибольшее диагнос¬

тическое значение имеют нарушения в периферической крови в виде пан-

цитоза, чаще со сдвигом лейкоцитарной формулы влево; при трепанобиоп-

сии выявляется трехростковая гиперплазия костного мозга, в пунктате се¬

лезенки — очаги миелоидной метаплазии органа.

На I этапе диагностического поиска в начальной стадии заболева-ния больные могут не предъявлять никаких жалоб. По мере прогрессиро-вания болезни жалобы связаны с наличием и выраженностью плеторы и миелопролиферативного процесса. Наиболее часты жалобы «плеторичес-кого» характера, обусловленные повышенным кровенаполнением сосудов и функциональными нейрососудистыми расстройствами (головные боли, эритромелалгия, нарушение зрения и пр.). Вся эта симптоматика может быть связана и с другими заболеваниями, что необходимо выяснить при дальнейшем обследовании больного.

Жалобы, обусловленные наличием миелопролиферативного синдрома (потливость, тяжесть в левом подреберье, боли в костях, повышение тем-пературы тела) также неспецифичны для эритремии. Достаточно характе-рен кожный зуд, который появляется после приема водных процедур. Этот симптом наблюдается у 55 % больных в развернутой стадии и объяс¬няется гиперпродукцией базофилов и гистаминемией. Аналогична природа крапивницы, наблюдающейся у 5 —7 % больных.

На II этапе диагностического поиска можно выявить отчетливые симптомы лишь во II (развернутой) стадии болезни. Обнаруживают в ос-новном признаки плеторического синдрома: эритроцианоз, инъецирован-ные сосуды конъюнктивы («кроличьи глаза»), отчетливая цветовая грани-ца в месте перехода твердого неба в мягкое. Можно выявить симптомы эритромелалгии: отек кончиков пальцев, стоп, нижней трети голени, со-провождающийся локальной гиперемией и резким жжением.

При исследовании сердечно-сосудистой системы диагностируют АГ и увеличение левого желудочка, в развернутой стадии болезни — «пестрые ноги» — изменение кожных покровов голеней (преимущественно дисталь-ной их части) в виде различной интенсивности участков пигментации, обу¬словленных нарушением венозного кровообращения.

При пальпации живота можно обнаружить увеличение селезенки, что является одним из характерных признаков болезни. Увеличение селезенки может быть обусловлено: 1) повышенным депонированием элементов крови; 2) «рабочей» гипертрофией вследствие увеличения ее секвестри¬рующей функции; 3) экстрамедуллярным кроветворением (миелоидная метаплазия с преобладанием эритропоэза). Эти причины часто сочетают¬ся. Обнаруживаемое иногда увеличение печени также обусловлено анало¬гичными причинами, а также развитием фиброза и хронического холецис¬тита (неспецифический реактивный гепатит). Следует иметь в виду, что гепатомегалия может наблюдаться при злокачественной опухоли печени с развитием вторичного эритроцитоза.

Осложнения эритремии в виде тромбозов сосудов головного мозга вы¬ражаются рядом очаговых симптомов, выявляемых при исследовании ЦНС.

Однако и на II этапе поставить окончательно диагноз эритремии нель-зя, так как многие ее симптомы могут встречаться при симптоматических эритроцитозах. Кроме того, отдельно взятые симптомы, такие как АГ, спленомегалия и гепатомегалия, характерны для самых разнообразных за-болеваний.

В связи с этим III этап диагностического поиска приобретает ре-шающее значение, так как позволяет: а) поставить окончательный диа¬гноз; б) уточнить стадию эритремии; в) выявить осложнения; г) осущест¬вить контроль за лечением.

Анализ периферической крови обнаруживает эритроцитоз, увеличе¬ние содержания гемоглобина и показателя гематокрита, что, однако, встречается и при симптоматических эритроцитозах. Для диагноза значе¬ние имеет сочетание повышения уровня гемоглобина с эритроцитозом, лейкоцитозом и тромбоцитозом. При исследовании лейкоцитарной форму¬лы обнаруживают нейтрофилез и иногда незрелые гранулоциты. Если из¬менения в периферической крови незначительны или данные неубедитель¬ны (например, эритроцитоз не сочетается с тромбоцитозом), то необходи¬мо провести исследование костного мозга (трепанобиопсия). Наличие в трепанате тотальной трехростковой гиперплазии костного мозга с преобла¬данием эритропоэза, замещение жировой ткани красным костным мозгом дают возможность поставить окончательный диагноз. Расширение «плац¬дарма» кроветворения выявляется также с помощью радионуклидного сканирования костей с 32Р. Гистохимическое исследование выявляет повы-шенную активность щелочной фосфатазы нейтрофилов.

Исходами болезни являются ситуации, указанные в III стадии тече¬ния болезни (миелофиброз, хронический миелолейкоз, острый лейкоз, анемия).

Диагностика. Эритремию можно заподозрить у лиц с наличием стой-кого эритроцитоза в сочетании с нейтрофильным лейкоцитозом, тромбоци-тозом при отсутствии заболеваний (или состояний), которые могли бы вы¬звать эритроцитоз.

Диагностическими критериями эритремии (в развернутой стадии) яв-ляются:

• увеличение числа эритроцитов в крови (более 61О12/л у мужчин и

5,71012/л у женщин);

• увеличение содержания НЬ (более 177 г/л для мужчин и более

172 г/л для женщин);

• увеличение показателей гематокрита (52 % для мужчин и 48 % для

женщин);

увеличение массы циркулирующих эритроцитов; лейкоцитоз более 12109/л (при отсутствии явных причин для по¬явления лейкоцитоза); тромбоцитоз более 400-109/л; увеличение абсолютного числа базофилов в крови; увеличение селезенки;

нормальное насыщение артериальной крови кислородом (более 92 %); трехростковая пролиферация в костном мозге (по данным трепано-биопсии) с вытеснением из него жира;

• нормальное содержание эритропоэтина в крови.

Лечение

В развернутой стадии болезни при наличии плеторического синдро¬ма, но без лейко- и тромбоцитоза применяют кровопускания как самостоятельный метод терапии. Извлекают по 400 — 500 мл крови за один раз через день (в условиях стационара) или через 2 дня (в условиях поликлиники). Для профилактики тромбозов (разви¬вающихся в результате кровопускания) назначают ацетилсалицило¬вую кислоту в дозе 0,5— 1 г/сут накануне и в день кровопускания, а также в течение 1 — 2 нед после окончания кровопусканий. Кроме ацетилсалициловой кислоты, назначают и другие дезагреганты — дипиридамол (курантил), тиклоридин (тиклид), трентал одновре¬менно с аспирином. Перед кровопусканием целесообразно ввести внутривенно 400 мл реополиглюкина, а также 5000 ЕД гепарина (через иглу Дюфо). При плохой переносимости кровопусканий, на¬блюдаемой у лиц с выраженным атеросклерозом мозговых сосудов, ограничиваются эксфузией 300 мл (2 раза в неделю). При крово¬пусканиях необходимо снизить гемоглобин до 150 г/л, а показа¬тель гематокрита до 42 — 47 %.

Если кровопускания недостаточно эффективны, а также при фор-мах болезни, протекающих с панцитозом и спленомегалией, назна¬чают цитостатическую терапию. Возраст больных более 55 лет расширяет показания к применению цитостатиков. Косвенными пока-заниями к цитостатической терапии являются и другие признаки миелопролиферативного синдрома (зуд), а также тяжесть заболева-ния, висцеральные сосудистые осложнения (инсульт, инфаркт мио-карда), истощение.

Противопоказаниями к цитостатической терапии являются молодой возраст больных, рефрактерность к лечению на предыдущих этапах, а также чрезмерно активная в прошлом цитостатическая терапия из-за опа¬сения перехода заболевания в фазу анемии. Эффект цитостатической те¬рапии следует оценивать через 3 мес после окончания лечения; это объяс¬няется тем, что продуцированные до лечения эритроциты живут в среднем около 2 — 3 мес. Снижение количества лейкоцитов и тромбоцитов наступа¬ет значительно раньше, соответственно срокам их жизни. Критерием эф¬фективности цитостатической терапии является достижение гематологи¬ческой ремиссии (полной, когда все показатели крови нормализуются, или частичной, при которой остается несколько повышенным количество эритроцитов, лейкоцитов и/или тромбоцитов).

Из цитостатических препаратов на первом этапе обычно назначают гидроксимочевину (гидреа) под контролем периферической крови (1 раз в 2 нед). Препарат обладает незначительным мутагенным эффектом: под его воздействием не отмечено увеличения частоты развития лейкозов. Ле¬чение гидроксимочевиной следует проводить постоянно, так как с точки зрения эффективности этот препарат уступает другим препаратам (алки-лирующим агентам — миелосан, миелобромол и др.) по силе воздействия на эритроидный росток; кроме того, при лечении гидроксимочевиной про¬должают кровопускания. Однако если этот препарат не дает достаточного эффекта, то используют группу алкилирующих препаратов. Из всего арсе¬нала препаратов этой группы предпочтение отдается нитрозомочевине (препарат назначается курсами до 1 мес и вводится внутривенно), так как при длительном использовании ранее применявшихся алкилирующих пре¬паратов отмечался несколько более частый исход эритремии в ОЛ. Тем не менее миелосан и миелобромол остаются в арсенале врача при лечении эритремии.

Весьма существенно, что рецидивы заболевания следует лечить тем же цитостатиком, который вызвал ремиссию. Назначение нового препара¬та должно происходить при неэффективности предшествующего лечения или появлении нового качества болезни (например, развитие ХМЛ).

Болезни почек

1. Острый гломерулонефрит: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.

Острый гломерулонефрит (ОГН) — острое диффузное заболе-вание почек, развивающееся на иммунной основе и первично локализую-щееся в клубочках. Возникает вследствие различных причин (чаще всего после перенесенной кожной инфекции), обычно заканчивается выздоров-лением, но иногда приобретает хроническое течение.

При морфологическом исследовании (световая, иммунофлюоресцент-ная и электронная микроскопия) выявляется картина пролиферативного гломерулонефрита. Наблюдаются пролиферация мезангиальных и эндоте-лиальных клеток, иногда эпителия капсулы клубочка, а также инфильтра-ция нейтрофилами. Отмечаются отек и очаговая лейкоцитарная инфильт-рация почечной интерстициальной ткани, дистрофия и атрофия канальце-вого эпителия.

Этиология. В происхождении ОГН четко прослеживается значение инфекции: острых ангин и фарингитов, вызванных так называемыми неф-ритогенными штаммами стрептококков. Основное значение имеет р-гемо-литический стрептококк группы А (особенно типы 12, 49); его выявляют у 60 — 80 % больных. В настоящее время возросла роль вирусной инфекции. Примерно в V3 случаев этиологию ОГН установить не удается («немотиви¬рованное» начало).

Возникновению заболевания способствует резкое охлаждение тела, особенно в условиях повышенной влажности.

Вакцинация является одним из факторов развития ОГН, причем в 3/4 случаев поражение почек возникает после 2-й или даже 3-й инъекции вак-цины. После стрептококковых инфекций латентный период, предшест-вующий развитию симптомов болезни, составляет 2 — 3 нед. При остром охлаждении или парентеральном введении белка заболевание развивается в ближайшие дни после воздействия патогенного фактора.

Патогенез. Патогенез гломерулонефрита в настоящее время связыва-ют с иммунными нарушениями. В ответ на попадание в организм инфек-ции к антигенам стрептококка появляются антитела, которые, соединяясь со стрептококковым антигеном, образуют иммунные комплексы, активи-рующие комплемент. Эти комплексы вначале циркулируют в сосудистом русле, а затем откладываются на наружной поверхности базальной мем-браны клубочковых капилляров, а также в мезангии клубочков.

Кроме антигенов бактериального происхождения, в образовании им-мунных комплексов могут принимать участие и другие экзогенные антиге-ны (лекарственные препараты, чужеродные белки и пр.). Иммунные ком-плексы фиксируются на базальной мембране в виде отдельных глыбок. Фактором, непосредственно вызывающим клубочковое поражение, явля-ется комплемент: продукты его расщепления вызывают локальные измене-ния стенки капилляров, повышают ее проницаемость. К местам отложения иммунных комплексов и комплемента устремляются нейтрофилы, лизо-сомные ферменты которых усиливают повреждение эндотелия и базальной мембраны, отделяя их друг от друга. Наблюдается пролиферация клеток мезангия и эндотелия, что способствует элиминации иммунных комплек-сов из организма. Если этот процесс оказывается достаточно эффектив¬ным, то наступает выздоровление. В случае, если иммунных комплексов много и базальная мембрана существенно повреждается, то выраженная мезангиальная реакция будет приводить к хронизации процесса и разви¬тию неблагоприятного варианта болезни — подострого экстракапиллярно¬го гломерулонефрита.

Клиническая картина. Выделяют наличие и выраженность следую-щих основных синдромов: мочевого, гипертензивного, отечного.

Мочевой синдром: в моче появляются белок (протеинурия), формен-ные элементы (гематурия, лейкоцитурия), цилиндры (цилиндрурия).

Протеинурия связана с повышенной фильтрацией плазменных бел¬ков через клубочковые капилляры — это так называемая клубочковая (гломерулярная) протеинурия. Отложения иммунных комплексов могут вызывать локальные изменения капиллярной стенки в виде увеличения размеров «пор» базальной мембраны, что и обусловливает увеличенную проницаемость капилляров для белковых субстанций. Фильтрации (в частности, альбуминов) способствует также потеря отрицательного за-ряда базальной мембраной (в нормальных условиях отрицательный заряд мембраны отталкивает отрицательно заряженные молекулы, в том числе молекулы альбумина). Патогенез гематурии полностью неясен. Предполагают, что большое значение имеет вовлечение мезангия, а также поражение интерстициаль-ной ткани. Гематурия может зависеть от некротизирующего воспаления почечных артериол, почечной внутрисосудистой гемокоагуляции. Эритро¬циты проникают через мельчайшие разрывы базальной мембраны, изме¬няя свою форму. Лейкоцитурия не связана с инфекцией мочевых путей, при ОГН она обусловлена иммунным воспалением в клубочках и интерстициальной ткани почек. Обычно лейкоцитурия невелика, кроме того, при ОГН она наблюдается нечасто.Цилиндрурия — выделение с мочой белковых или клеточных обра-зований канальцевого происхождения, имеющих цилиндрическую форму и разную величину. Зернистые цилиндры состоят из плотной зернистой массы, образуются из распавшихся клеток почечного эпителия; их на¬личие свидетельствует о дистрофических изменениях в канальцах. Вос-ковидные цилиндры имеют резкие контуры и гомогенную структуру. Гиалиновые цилиндры являются белковыми образованиями; предполага-ют, что они образованы гликопротеином, который секретируется в ка-нальцах.

Гипертонический синдром обусловлен тремя основными механизма-ми: 1) задержкой натрия и воды; 2) активацией ренин-ангиотензин-аль-достероновой, а также симпатико-адреналовой систем; 3) снижением функции депрессорной системы почек.

Отечный синдром связывают со следующими факторами: 1) сниже-нием клубочковой фильтрации вследствие поражения клубочков; умень-шением фильтрационного заряда натрия и повышением его реабсорбции; 2) задержкой воды вследствие задержки в организме натрия; 3) увеличе-нием объема циркулирующей крови и развитием так называемого отека крови (Е.М. Тареев), что может способствовать развитию острой сердеч-ной недостаточности; 4) вторичным гиперальдостеронизмом; 5) повыше-нием секреции АДГ и увеличением чувствительности дистальных отделов нефрона к нему, что приводит к еще большей задержке жидкости; 6) по-вышением проницаемости стенок капилляров, что способствует выходу жидкой части крови в ткани; 7) снижением онкотического давления плаз-мы при массивной протеинурии.

На I этапе диагностического поиска выясняют обстоятельства, предшествующие появлению жалоб. Эти жалобы, к сожалению, малоспе-цифичны и встречаются при самых различных заболеваниях. Часть из них все же позволяет предположить заболевание почек, особенно если эти жа-лобы появляются через 1 — 2 нед после перенесенной ангины, обострения хронического тонзиллита, переохлаждения, введения вакцин или сыворот-ки. Вместе с тем некоторые больные могут не предъявлять никаких жалоб. Заболевание у них выявляют совершенно случайно или вообще не диа-гностируют. Так, некоторые больные могут отмечать уменьшение выделе-ния мочи в сочетании с некоторой отечностью (пастозность) лица. При по-явлении отеков снижение суточного диуреза более заметно. Дизурические расстройства (болезненное частое мочеиспускание) наблюдаются лишь в10—14 % случаев, у ряда больных они служат основанием для неправиль-ной диагностики инфекции мочевыводящих путей.

Боли в поясничной области несильные, ноющие, возникают в первые дни болезни и выявляются у 1/3 всех больных. Механизм болей связан, ве-роятно, с увеличением размеров почек. Длительность болей вариабельна: у некоторых больных они держатся несколько недель, на что обращают внимание врача сами больные.

Другие симптомы: повышенная утомляемость, головная боль, одышка при физической нагрузке, кратковременное повышение температуры тела до субфебрильной — наблюдаются с различной частотой и не имеют се¬рьезного диагностического значения. Однако выраженная головная боль, сильная одышка в сочетании с дизурией, уменьшением выделения мочи при соответствующих анамнестических данных достаточно убедительно указывают на возможность развития ОГН.

На II этапе диагностического поиска можно не выявить никаких патологических признаков. У части больных обнаруживают отеки (чаще под глазами, особенно по утрам) до анасарки, асцита и гидроторакса. Время появления отеков самое разное: чаще всего они появляются позднее 3-го дня болезни и весьма редка — в 1-й день. Другой характерный признак ОГН — артериальная гипертензия, ко-торая выявляется лишь у половины больных. Высота подъема АД обычно составляет 140—160/85 — 90 мм рт.ст., лишь редко достигая 180/100 мм рт.ст.В ряде случаев обнаруживают признаки остро развивающейся недо-статочности кровообращения в виде одышки, умеренного расширения гра-ниц сердца и глухости тонов сердца, застойных (влажные мелкоиузырча-тые, незвонкие) хрипов в нижних отделах легких, увеличения печени. Причины недостаточности кровообращения следующие: 1) увеличение объема циркулирующей крови вследствие задержки натрия и воды; 2) внезапное повышение АД до значительных цифр; 3) метаболические изменения миокарда.

III этап диагностического поиска является наиболее важным в диа-гностике ОГН, так как независимо от клинического варианта у всех боль-ных выявляется мочевой синдром. Особенно важен этот этап для больных с моносимптомным течением болезни, так как только наличие мочевого синдрома позволяет поставить диагноз заболевания почек.

При исследовании мочи в 100 % случаев диагностируются протеинурия различной степени выраженности и гематурия, несколько реже лейко-цитурия и цилиндрурия — у 92 —97 % больных. Для диагноза, кроме протеинурии, большое значение имеет гематурия. Выраженность гематурии варьирует: наиболее часто отмечается микрогематурия (до 10 эритроцитов в поле зрения у 35 % больных), макрогематурия в настоящее время крайне редка (7 % случаев).

В однократной порции мочи можно не обнаружить эритроцитов, в связи с чем при подозрении на ОГН необходимо, кроме серии повторных исследований, провести исследование мочи по Нечипоренко (определение количества форменных элементов в 1 мкл). Относительная плотность мочи при ОГН обычно не меняется, однако в период нарастания отеков она может повышаться.

У части больных выявляются острофазовые показатели воспаления (повышение содержания фибриногена и а2-глобулина, СРВ, увеличениеСОЭ). Количество лейкоцитов в крови меняется мало. Отмечается уме-ренная анемия (обусловлена гиперволемией). При неосложненном тече-нии ОГН содержание в крови азотистых веществ (креатинин, индикан, мочевина) не изменяется.

Иммунологические показатели свидетельствуют о наличии в крови циркулирующих иммунных комплексов, повышенном содержании анти-О-стрептолизина, антигена к стрептококку, снижении содержания компле-мента. Однако эти исследования не являются обязательными для диагнос-тики ОГН.

В начальной фазе болезни наблюдается изменение пробы Реберга — снижение клубочковой фильтрации и повышение канальцевой реабсорб-ции, нормализующейся по мере выздоровления.

При рентгенологическом исследовании у больных с выраженной артериальной гипертензией может отмечаться умеренное увеличение левого желудочка, который принимает прежние размеры по мере выздоровления больного.

Достаточно часто на ЭКГ выявляются изменения конечной части желудочкового комплекса в виде снижения амплитуды и инверсии зубца Т (преимущественно в левых грудных отведениях). Они возникают вследст-вие острого перенапряжения миокарда артериальной гипертензией, а также в результате метаболических нарушений.

Пункционная биопсия почки показана при затяжном течении заболе-вания, когда возникает необходимость в проведении активной терапии (кортикостероиды, цитостатики).

Выделяют три клинических варианта ОГН.

• Моносимптомный: жалобы отсутствуют или выражены не¬

значительно, нет отеков и артериальной гииертензии (повышение

АД весьма незначительное и сохраняется недолго), есть лишь моче¬

вой синдром. В настоящее время этот вариант наблюдается наибо¬

лее часто.

• Нефротический: выраженные отеки, олигурия; повышение

АД встречается несколько чаще, чем при моносимптомном вариан¬

те, достигает более высоких цифр.

• «Развернутый»: артериальная гипертензия, часто достигаю¬

щая высоких цифр (более 180/100 мм рт.ст.), умеренно выражен¬

ные отеки, недостаточность кровообращения.

Осложнения. При ОГН наблюдаются следующие осложнения:

1) сердечная недостаточность (не более чем в 3 % случаев);

2) энцефалопатия (эклампсия) — судорожные припадки с потерей

сознания. Отмечается крайне редко в связи с ранним применением дегид-

ратационной терапии. Обычно припадки развиваются в период нарастания

отеков, при высоком АД. После спинномозговой пункции приступ прекра¬

щается. Это дает основание полагать, что в его генезе имеют значение по¬

вышение внутричерепного давления и задержка жидкости. Иногда во

время приступа может отмечаться острая потеря зрения при наличии толь¬

ко умеренного отека диска зрительного нерва. В большинстве случаев зре¬

ние полностью восстанавливается;

3) почечная недостаточность, протекающая по типу острой, характе¬

ризуется анурией и задержкой в крови азотистых продуктов. Это ослож

нение, как правило, успешно ликвидируется. В настоящее время острая почечная недостаточность как осложнение ОГН встречается очень редко (в 1 % случаев).

Исходы заболевания: выздоровление, переход в хронический гломе-рулонефрит и смерть. В настоящее время выздоравливают примерно 50 % больных, у остальных процесс переходит в хронический. При ацикличес-ком течении, моносимптомной форме болезни вероятность развития хро-нического нефрита особенно высока.

Диагностика. Распознавание ОГН основывается на следующих при-знаках: 1) острое начало в сочетании с мочевым синдромом (протеинурия, микро- или, реже, макрогематурия); 2) преходящая артериальная гипер-тензия; 3) отеки; 4) отсутствие системных заболеваний и почечной патоло-гии, гипертонии и протеинурии в прошлом.

картины позволяют поставить правильный диагноз.

Лечение. В комплекс лечебных мероприятий входят: 1) режим; 2) дие¬та; 3) лекарственная терапия.

• Режим. При выраженной клинической картине больной должен

быть госпитализирован. Назначают строгий постельный режим до

ликвидации отеков и нормализации АД, в среднем на 2 —4 нед.

Пребывание в постели обеспечивает равномерное согревание тела,

что приводит к уменьшению спазма сосудов и снижению АД, а

также к увеличению клубочковой фильтрации и диуреза. В стацио¬

наре больной находится 4 — 8 нед, в зависимости от полноты ликви¬

дации основных симптомов болезни. Домашнее лечение продлевают

до 4 мес со дня начала заболевания (даже при спокойном течении

ОГН). Такое длительное лечение является лучшей профилактикой

перехода ОГН в хронический гломерулонефрит.

• Диета. Основное правило — ограничение жидкости и поваренной

соли в зависимости от выраженности клинической симптоматики.

Общее количество выпитой воды за сутки должно равняться объему

выделенной за предыдущие сутки мочи плюс 300 — 500 мл. Больно¬

го переводят на диету с ограничением белка (до 60 г/сут), общее

количество соли — не более 3 — 5 г/сут. Такую диету следует со-

блюдать до исчезновения всех внепочечных симптомов и резкого улучшения мочевого осадка.

♦ Лекарственная терапия. Назначают антибиотики, моче¬

гонные и гипотензивные средства, а также иммуносупрессивную те¬

рапию, которую проводят только при определенных, достаточно

«жестких» показаниях:

а) курс антибактериальной терапии следует проводить лишь в том

случае, если связь ОГН с инфекцией достоверно установлена,

возбудитель (стрептококк) выделен и с момента начала заболе¬

вания прошло не более 3 нед. Обычно назначают пенициллин

или полусинтетические пенициллины в общепринятых дозиров¬

ках. Антибактериальную терапию следует также проводить при

наличии явных очагов хронической инфекции (тонзиллит, гай¬

морит и пр.);

б) мочегонные средства назначают лишь при задержке жидкости,

повышении АД и появлении сердечной недостаточности. Наибо¬

лее эффективен фуросемид (40-80 мг). Салуретики принимают

до ликвидации отеков и артериальной гипертензии. Обычно нет

необходимости назначать эти препараты длительно, 3 4 при¬

емов оказывается достаточно;

в) при отсутствии отеков, но сохраняющейся гипертензии или при

недостаточном антигипертензивном эффекте салуретиков назна¬

чают гипотензивные препараты (антагонисты кальция: нифеди-

пин, верапамил; р-адреноблокаторы: атенолол, метопролол, бе-

таксолол, локрен; ингибиторы АПФ — каптоприл). Длительность

их применения, а также дозировка обусловлены стойкостью со¬

хранения артериальной гипертензии и степенью повышения АД;

г) иммуносупрессивную терапию (кортикостероиды) назначают

лишь при нефротической форме ОГН в затянувшемся течении

(преднизолон по 40 — 60 мг/сут с последующим постепенным

снижением дозы; длительность применения 4 — 8 нед);

д) при ОГН с выраженными отеками и значительным снижением

диуреза вводят гепарин по 20 000 — 30 000 ЕД/сут в течение 4 —

б нед, добиваясь увеличения времени свертывания крови в 2 — 3

раза. Гепарин обладает широким спектром действия: улучшает

микроциркуляцию в почках, оказывает противовоспалительное

и умеренное иммуносупрессивное влияние.

2. Хронический гломерулонефрит: этиология, клинические формы, диагностика.

Хронический гломерулонефрит (ХГН) — хроническое диффузное заболевание почек, развивающееся преимущественно на иммунной основе. Характеризуется первичным поражением клубочкового аппарата с последующим вовлечением остальных структур почки и прогрессирующим течением, в результате чего развиваются нефросклероз и почечная недостаточность. В зависимости от преимущественной локализации и характе¬ра изменений в нефроне выделяют несколько основных морфологических вариантов ХГН. Морфологические особенности ХГН накладывают отпечаток на клинические проявления болезни, однако полного параллелизма между ними нет.

ХГН может быть самостоятельным заболеванием или одним из прояв-лений какого-либо другого (например, инфекционного эндокардита, СКВ, геморрагического васкулита). В последнем случае может создаться трудная для правильной диагностики ситуация, когда поражение почек выступает на первый план в картине болезни при отсутствии или минимальной выражен¬ности других признаков системного заболевания. В то же время присоединение почечной патологии может сгладить ранее яркую картину основного заболевания. Эти ситуации могут быть обозначены как «нефритические маски» различных заболеваний. ХГН в 10 — 20 % случаев развивается как исход ОГН. Заболевание чаще встречается у лиц молодого возраста.

Этиология. Этиологические факторы могут быть такие же, как и при ОГН, — инфекционные (бактериальные, вирусные, паразитарные), а также некоторые неинфекционные агенты. Связь ХГН с инфекцией осо¬бенно четко видна при инфекционном эндокардите (ИЭ), когда массивная антибиотическая терапия приводит к излечению ИЭ и ХГН (или ремиссии). Среди вирусов особенно часто выявляется вирус гепатита В, причем поражение почек может не сочетаться с вирусным гепатитом или циррозом печени.

Патогенез. Отмечают два возможных механизма поражения почек: им-мунокомплексный и антительный. Иммунокомплексный механизм при ХГН аналогичен описанному при ОГН. ХГН развивается в тех случаях, когда ги¬перплазия эндотелия и мезангиальных клеток оказывается недостаточной и иммунные комплексы не удаляются из почки, что приводит к хроническому течению воспалительного процесса. Развитие ХГН обусловливается также и антительным механизмом: в ответ на внедрение в организм различных антигенов иммунокомпетентная система вырабатывает антитела, тропные к 6а-зальной мембране капилляров, которые фиксируются на ее поверхности. Происходит повреждение мембраны, и ее антигены становятся чужеродны¬ми для организма, в результате чего вырабатываются аутоантитела, которые также фиксируются на базальной мембране. Комплемент оседает на мембра¬не в зоне локализации комплекса аутоантиген — аутоантитело. Далее про¬исходит миграция нейтрофилов к базальной мембране. При разрушении нейтрофилов выделяются лизосомные ферменты, усиливающие поврежде¬ние мембраны. Одновременно происходит активация свертывающей систе¬мы, что усиливает коагулирующую активность и отложение фибрина в зоне расположения антигена и антитела. Выделение тромбоцитами, фиксирован¬ными в месте повреждения мембраны, вазоактивных веществ усиливает про¬цессы воспаления. Хроническое течение процесса обусловливается постоян¬ной выработкой аутоантител к антигенам базальной мембраны капилляров. Кроме иммунных механизмов, в процессе прогрессирования ХГН принима¬ют участие и неиммунные механизмы, среди которых следует упомянуть по¬вреждающее действие протеинурии на клубочки и канальцы, снижение син¬теза простагландинов (ухудшающее почечную гемодинамику), артериаль¬ную гипертензию (ускоряющую развитие почечной недостаточности), неф-ротоксическое действие гиперлипидемии.

Длительный воспалительный процесс, текущий волнообразно (с пе-риодами ремиссий и обострений), приводит в конце концов к склерозу, ги-алинозу, запустеванию клубочков и развитию хронической почечной недо-статочности.

Клиническая картина. ХГН может быть весьма разнообразным по клиническим проявлениям в зависимости от клинического варианта забо-левания. В свою очередь тот или иной клинический вариант болезни опре-деляется различным сочетанием трех основных синдромов (мочевого, ги-пертонического, отечного) и их выраженностью, а также развивающейся со временем хронической почечной недостаточностью.

На I этапе диагностического поиска наибольшее значение для диа-гностики приобретают обстоятельства выявления заболевания почек, а также жалобы больных. Примерно у V3 больных ХГН обнаруживают слу¬чайно, например, при обследовании по поводу длительно существующей артериальной гипертензии, во время профилактического осмотра, при за¬полнении санаторно-курортных карт, диспансеризации, у женщин — во время беременности.

Больные предъявляют различные жалобы: головные боли, утомляе-мость, болевые ощущения в пояснице; частота их колеблется в самых раз¬ных пределах. У части больных жалоб может не быть (или они связаны с другим заболеванием), время от времени появляются дизурические рас¬стройства. Все эти жалобы неспецифичны и могут встречаться при самых разнообразных заболеваниях.Часть жалоб связана с наличием гипертонического синдрома (голов-ные боли, головокружения, боли в области сердца, одышка при физичес-кой нагрузке, снижение зрения) или отечного синдрома (уменьшение вы-деления мочи, появление отеков различной степени выраженности). Изме-нение окраски мочи отмечается больными нечасто.

На II этапе диагностического поиска можно не выявить никаких патологических изменений либо они связаны с гипертоническим и(или) отечным синдромом. В зависимости от выраженности артериальной гипер-тензии отмечается смещение левой границы сердца латерально, верхушеч¬ный толчок усилен и также смещен, выслушивается акцент II тона во вто¬ром межреберье справа от грудины, может также выслушиваться систоли¬ческий шум. Артериальное давление колеблется в самых различных пре¬делах, его повышение может быть стабильным или транзиторным.

Отеки при ХГН выявляются далеко не у всех больных и локализу¬ются на лице, нижних конечностях или по всему телу. В случаях, если ХГН является частью какого-то другого заболевания, могут быть выявле¬ны соответствующие признаки (например, инфекционного эндокардита, СКВ и др.).

Таким образом, на этом этапе исследования сделать точное диагности¬ческое заключение не представляется возможным.

III этап диагностического поиска является решающим. Не будет преувеличением утверждение, что у ряда больных диагноз может быть по-ставлен лишь после лабораторно-инструментальных исследований. Для больных ХГН типична протеинурия, которая может меняться в зависимос-ти от клинического варианта болезни (в связи с этим крайне важно опре-делять содержание белка в суточной моче). Характерна динамика мочево-го осадка: гематурия выражена в различной степени и редко достигает сте¬пени макрогематурии. Цилиндрурия выявляется, как правило, у больных с большим постоянством.

При исследовании крови в период обострения гломерулонефрита у от¬дельных больных регистрируются острофазовые показатели (увеличение СОЭ, гипер-осг-глобулинемия, повышение содержания фибриногена, появ¬ление СРВ). Однако эти показатели не являются основными признаками обострения.

При биохимическом исследовании крови пределы колебаний отдель-ных показателей (холестерин, триглицериды, общий белок и его фрак¬ции) весьма значительны и определяются клиническим вариантом ХГН. Уровень азотистых шлаков (креатинин, мочевина, общий азот), а также величина клубочковой фильтрации зависят от функционального состоя¬ния почек (более подробно см. «Хроническая почечная недостаточ¬ность»).

Рентгенологическое обследование больных с АГ позволяет выявить увеличение левого желудочка, а при длительном ее существовании — расширение восходящей части аорты, обусловленное развитием атеро-склероза.На ЭКГ при наличии АГ отмечается синдром гипертрофии левого же-лудочка, выраженной в различной степени.

При исследовании глазного дна обнаруживают изменения сосудов, обусловленные АГ.

Для выполнения пункционной биопсии почек имеются четкие показа-ния: выявление морфологических изменений в почках, что имеет значение для выбора лечения, а также определения прогноза болезни.

Выделяют несколько морфологических вариантов заболевания:

1)Оминимальные изменения: незначительное расширение мезангия, очаговое утолщение базальных мембран капилляров; при элек¬тронно-микроскопическом исследовании выявляется слияние малых от¬ростков подоцитов;

2)мембранозный: диффузное утолщение стенок капилляров, обусловленное изменением базальной мембраны, на которой локализуют¬ся иммуноглобулин, комплемент и фибрин в виде отдельных гранул;

3) м е з а н г и а л ь н ы й: иммунные комплексы откладываются в

мезангии и под эндотелием сосудов клубочков, клетки мезангия реагиру¬

ют на эти отложения. В рамках этого типа ГН выделяют мезангиопроли-

феративный ГН (выраженная пролиферация мезангиальных клеток),

мезангиокапиллярный (пролиферация мезангиальных клеток сочетается

с неравномерным диффузным утолщением и расщеплением стенок ка¬

пилляров), мезангиомембранозный («минимальные изменения» в сочета¬

нии с увеличением количества мезангиальных клеток), лобулярный

(пролиферация мезангиальных клеток сочетается со смещением капил¬

ляров к периферии долек и ранним гиалинозом центра сосудистых

долек);

4) выделяют также ф о к а л ь н о-с егментарный: гломеруло-

склероз (гломерулогиалиноз) начинается исключительно в юкстамедул-

лярных нефронах; в процесс вовлекаются отдельные клубочки (фокаль¬

ные изменения), в них склерозируются отдельные сегменты сосудистого

пучка (сегментарные изменения). Остальные клубочки интактны.

5)фибропластический: склероз капиллярных петель клу¬бочка, утолщение и склероз капсулы, образование сращений капсулы с со¬судистыми петлями.

Мезангиальный и фибропластический варианты рассматривают как воспалительный процесс, тогда как минимальные изменения, мембраноз-ные изменения и фокально-сегментарный гломерулосклероз (гиалиноз) — как невоспалительные гломерулопатии (В.В. Серов).

Клинические варианты ХГН. На основании данных всех этапов диа-гностического поиска выделяют клинические варианты заболевания.

• Латентный гломерулонефрит — самая частая форма, проявляющаяся изолированным мочевым синдромом (уме-ренная протеинурия, гематурия, небольшая лейкоцитурия), иногда умеренной АГ. Течение медленно прогрессирующее, при отсутствии обострения процесса ХПН развивается через 15 — 20 лет (десятилет¬няя выживаемость составляет 85 — 90 %). Морфологически отмеча¬ют мезангиопролиферативный гломерулонефрит. Гемограмма и биохимические показатели без изменений.

• Гематурический гломерулонефрит — редкий

вариант, он проявляется постоянной гематурией, иногда с эпизода¬

ми макрогематурии. Как самостоятельную, четко отграниченную

форму выделяют ХГН с отложением в клубочках IgA (так называе¬

мая IgA-гломерулопатия, или болезнь Берже), поражающую чаще

молодых мужчин. Морфологически выявляются клубочки с очаго¬

вой сегментарной или диффузной пролиферацией мезангия, базаль-

ная мембрана не изменена. Течение гематурической формы благо¬

приятное, ХПН развивается поздно.

• Гипертонический гломерулонефрит проявля¬

ется преимущественно гипертоническим синдромом. Изменения в

моче незначительны: протеинурия не превышает 1 г/сут, гематурия

незначительная. Изменения со стороны сердечно-сосудистой систе¬

мы и глазного дна соответствуют величине АГ и продолжительности

ее существования. Морфологически отмечаются явления мезангио-

пролиферативного или мембранозно-пролиферативного (реже) гло-

мерулонефрита. Течение болезни благоприятное и напоминает ла¬

тентную форму, однако ХПН является обязательным исходом бо¬

лезни. Если больной не умирает от ХПН, то причиной смерти явля¬

ются осложнения АГ (инсульт, инфаркт миокарда, сердечная недо¬

статочность).

• Нефротический гломерулонефрит получил свое

название по наличию у больных нефротического синдрома: соче¬

тание упорных отеков с массивной протеинурией (более 3,5 г белка

в сутки), гипоальбуминемией (развивающейся вследствие протеи-

нурии), гипер-аг-глобулинемией, гиперхолестеринемией, гииер-

триглицеридемией. Течение умеренно прогрессирующее (морфоло¬

гически отмечается мембранозный или мезангиопролиферативный

гломерулонефрит) или ускоренно прогрессирующее (мезангиока-

пиллярный гломерулонефрит, фокально-сегментарный гломеруло-

склероз).

Артериальная гипертензия вначале отсутствует или незначительно выражена, значительной становится спустя 4 — 5 лет. Течение волнообраз¬ное: в периоды обострения нарастают отеки и протеину рия, в перерывах между рецидивами сохраняется умеренно выраженный мочевой синдром. Реже отмечаются постоянные отеки с выраженной протеинурией. ХПН возникает спустя 5 — 6 лет, отеки уменьшаются или исчезают полностью, развивается стойкая АГ.

Течение этого варианта ХГН характеризуется у части больных появ-лением так называемых «нефротических кризов», когда внезапно повыша-ется температура тела, появляются рожеподобная эритема на коже, симп-томы раздражения брюшины, падает АД, развивающиеся тромбозы почеч-ных вен резко ухудшают функцию почек. В тяжелых случаях развивается синдром внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром). Патоге¬нез нефротического криза не совсем ясен, по-видимому, имеет значение накопление в крови и отечной жидкости вазоактивных веществ, обладаю-щих резким сосудорасширяющим действием (что усиливает сосудистую проницаемость и ведет к прогрессированию гиповолемии и падению АД).

• Смешанный гломерулонефрит характеризуется со¬

четанием нефротического синдрома и АГ. Неблагоприятный вариант течения (морфологически отмечается мезангиокапиллярный гломерулонефрит), встречающийся в 7 % случаев, характеризуется неуклонно прогрессирующим течением. ХПН развивается спустя 2 — 5 лет.

• В качестве самостоятельной формы выделяют п од острый

(злокачественный) гломерулонефрит — быстро

прогрессирующий гломерулонефрит, характеризующийся сочетани¬

ем нефротического синдрома с АГ и быстрым (в течение первых ме¬

сяцев болезни) появлением почечной недостаточности. Заболевание

начинается как ОГН, однако симптомы не претерпевают обратного

развития — напротив, стабилизируется А Г, остаются отеки, разви¬

ваются гипопротеинемия и гиперхолестеринемия. На этом фоне по¬

являются признаки почечной недостаточности. Морфологически об¬

наруживают пролиферативный экстракапиллярный гломерулонеф¬

рит (пролиферация эпителия клубочков с образованием «полулу-

ний»). Летальный исход через 1 — 2 года.

• ХГН, развивающийся при системных забо¬

леваниях, занимает большое место среди всех случаев ХГН (до

19 %). Тем или иным системным заболеваниям свойствен опреде¬

ленный тип поражения почек. Так, при СКВ наиболее часто наблю¬

дается ХГН нефротического или смешанного типа, развивающийся

в первые 2 года болезни. Гематурическая форма встречается пре¬

имущественно при геморрагическом васкулите (болезнь Шенлей-

на - Геноха), однако с увеличением возраста больных диагностиру¬

ют ХГН нефротической и гипертонической форм.

Поражение почек встречается у 3/4 больных узелковым периартерии-том и протекает в форме гипертонического варианта ХГН. Отмечается злокачественное течение гипертонического синдрома с быстрым развитием тяжелой ретинопатии, слепоты и почечной недостаточности.

При инфекционном эндокардите наблюдается латентная форма ХГН, однако со временем повышается АД. У части больных ХГН изначально нефротического типа, причем клиническая картина настолько яркая, что признаки поражения сердца отходят на второй план.

Течение. Оценка степени активности патологического процесса имеет большое значение для своевременного начала лечения. Об активности (обострении) ХГН свидетельствуют следующие клинические признаки:

1. Увеличение (в 10 раз и более) протеинурии и гематурии после ка¬

кого-либо провоцирующего воздействия (например, после перенесенной

инфекции, переохлаждения).

2. Переход одного клинического варианта ХГН в другой: например,

переход латентного в нефротический, нефротического — в смешанный.

3. Прогрессирующее снижение азотовыделительной функции почек

на протяжении нескольких недель — 1—2 лет.

Острофазовые показатели (величина СОЭ, уровень аг-глобулина, фибриногена, наличие СРВ и др.), применяемые для оценки течения дру-гих заболеваний (ревматизм, пневмония и др.), также являются критерия-ми активности ХГН.

В качестве ретроспективного критерия течения ХГН используют срок наступления хронической почечной недостаточности, при этом выделяют:

1. Быстро прогрессирующий — терминальная хроническая недоста¬

точность (ХПН) наступает через 6 — 8 мес от начала болезни. Морфологи¬

чески обнаруживают пролиферативный экстракапиллярный гломеруло-

нефрит.

2. Ускоренно прогрессирующий ХГН — терминальная ХПН наступа¬

ет через 2 — 5 лет от начала болезни; морфологически обнаруживают чаще

всего мезангиокапиллярный, фибропластический ГН, фокально-сегмен¬

тарный гломерулосклероз.

3. Медленно прогрессирующий ХГН — терминальная ХПН наступает

не ранее чем через 10 лет от начала болезни; морфологически обнаружива¬

ют мембранозный, мезангиопролиферативный ГН.

Эти ретроспективные критерии мало пригодны для конкретной вра-чебной деятельности, но они позволяют оценить значение морфологичес-ких изменений для быстроты развития ХПН.

Осложнения. К осложнениям ХГН относят:

1) наклонность к инфекционным поражениям (пневмонии, бронхиты,

абсцессы, фурункулы);2) ранний атеросклероз при наличии АГ с возможным развитием моз¬

говых инсультов;3) сердечная недостаточность как исход стабильно высокой АГ

(встречается редко).

Диагностика. Хронический гломерулонефрит диагностируют в опре-деленной последовательности:

• Прежде всего необходимо убедиться, что клиническая картина бо¬

лезни обусловлена именно гломерулонефритом, а не иным пораже¬

нием почек (пиелонефрит, амилоидоз, опухоль почки, мочекамен¬

ная болезнь и пр.), так как мочевой синдром может наблюдаться и

при других заболеваниях почек.

• Определяют, хронический или острый гломерулонефрит.

• Диагностировав ХГН, следует установить, что ХГН — самостоя¬

тельная болезнь или заболевание почек развилось на фоне какой-то

иной болезни.

Опорными признаками при постановке диагноза ХГН являются: 1) ста¬бильно наблюдавшийся мочевой синдром; 2) длительность заболевания не менее 1 — 1V2 года; 3) отсутствие причин, могущих обусловить появление мочевого синдрома; 4) при наличии АГ и отечного синдрома — исключение прочих причин, их вызывающих.

Дифференциальная диагностика. Из изложенного следует, что диа-гноз ХГН основывается на тщательной дифференциации с другими забо-леваниями. Наиболее сложно разграничить острый и хронический гломе-рулонефрит. Диагноз ОГН делает вероятным острое начало заболевания с появлением мочевого синдрома, АГ и отеков. Однако такая клиническая симптоматика может быть и при обострении ХГН, и тогда ХГН можно принять за начало ОГН.

Существенными для дифференциации являются следующие факты: 1) надежные сведения об отсутствии изменений мочи в предшествующий период, подтверждающие ОГН; 2) стойкость выявленного мочевого син¬дрома (как, впрочем, и АГ), свидетельствующая скорее о ХГН; 3) выявление почечной недостаточности, не претерпевающей обратного развития, делает диагноз ХГН достоверным. В остальных случаях вопрос о диагнозе решается только при динамическом наблюдении за больным в течение 1 — 2 лет; полное исчезновение симптомов свидетельствует в пользу ОГН, сохранение симптомов — в пользу ХГН.

При дифференциации различных вариантов ХГН от сходных заболеваний необходимо иметь в виду ряд клинических факторов:

• Мочевой синдром, наблюдаемый при латентной форме ХГН, может

встречаться при различных заболеваниях (пиелонефрит, амилои-

доз, поражение почек при подагре). Основой для исключения хро¬

нического пиелонефрита является отсутствие высокой лейкоциту-

рии, бактериурии, периодической лихорадки с ознобами и дизури-

ческими расстройствами. Амилоидоз (начальная его стадия — про-

теинурическая) может быть заподозрен при появлении изменений в

моче у больных, страдающих хроническими инфекциями (туберку¬

лез, остеомиелит, хронические нагноительные заболевания легких),

ревматоидным артритом. О поражении почек при подагре можно

думать при типичных приступах подагрического артрита (в том

числе по данным анамнеза), повышенном уровне мочевой кислоты,

обнаружении подкожных узлов (тофусов), изменениях суставов,

выявляемых при рентгенологическом исследовании (подробнее см.

«Подагра»).

• Гематурический ХГН следует дифференцировать от урологической

патологии: мочекаменной болезни, опухоли, туберкулеза почки, за¬

болеваний мочевого пузыря. Для этого необходимо применять спе¬

циальные методы исследования (цистоскопия, контрастная урогра-

фия, контрастная ангиография, эхолокация почек).

Гематурический вариант ХГН может быть первым проявлением ин-фекционного эндокардита (первичной его формы), однако клиническая картина болезни (лихорадка, значительные гематологические сдвиги, а затем признаки поражения сердца) и эффект от терапии антибиотиками позволяют поставить правильный диагноз.

Гематурический вариант гломерулонефрита наблюдается при гемор-рагическом васкулите, однако наличие кожных высыпаний, абдоминал-гии, артралгии нехарактерно для изолированного ХГН.

• Большие сложности представляет определение гипертонической

формы ХГН. В клинической картине доминируют симптомы, обу¬

словленные АГ. Однако более старший возраст больных, патологи¬

ческая наследственность, повышение АД до появления мочевого

синдрома свидетельствуют в пользу гипертонической болезни.

Реноваскулярную гипертензию исключают с помощью рентгенорадио-логических методов исследования (радиоизотопная ренография, внутри-венная урография, ангиография); иногда при реноваскулярной гипертен-зии выслушивается систолический шум над областью стеноза почечной ар¬терии. При гипертонической болезни и реноваскулярной гипертензии по¬чечная недостаточность развивается редко (в отличие от ХГН).

• Нефротический гломерулонефрит дифференцируют прежде всего

от амилоидоза почек. Вторичный амилоидоз почек исключается до статочно уверенно при учете основного заболевания (туберкулез, ревматоидный артрит, хронические нагноительные заболевания). Сложнее распознать первичный (генетический, идиопатический) амилоидоз. Однако наличие в анамнезе лихорадочных приступов в сочетании с болями в животе, гепатоспленомегалия, поражение сердца, нейропатия позволяют с большей уверенностью поставить диагноз амилоидоза почек.

В ряде случаев точный диагноз возможен лишь после проведения пункционной биопсии.

Нефротический синдром может быть спутником опухолевого процес-са — так называемая паранеопластическая нефропатия. Такую возмож-ность следует учитывать при обследовании больных среднего и пожилого возраста, в связи с чем требуется провести тщательный диагностический поиск для исключения опухоли. Дифференциальная диагностика ХГН нефротического типа и нефротического синдрома, обусловленного други-ми причинами, исключительно важна, так как определяет возможность проведения активной терапии (кортикостероиды, цитостатики), которая показана лишь при ХГН и может нанести больному вред при других забо-леваниях.

• Вопрос о том, развивается ли ХГН на фоне какого-то другого забо¬

левания, решается с учетом всей клинической картины болезни.

При этом надо четко представлять возможности развития ХГН у

больных инфекционным эндокардитом, СКВ, геморрагическим вас-

кулитом и пр.

3. Современная терапия хронического гломерулонефрита.

Лечение ХГН. Методы лечения больных ХГН определяются клиническим вариантом, особенностями морфологических изменений в почке, прогрес-сированием процесса, развивающимися осложнениями. Общими при лече-нии являются следующие мероприятия: 1) соблюдение определенного ре-жима; 2) диетические ограничения; 3) лекарственная терапия.

Соблюдение режима питания, диеты, следование определенному об-разу жизни являются обязательными для всех больных, тогда как лекар-ственная терапия показана не всем больных ХГН. Это означает, что дале-ко не каждому больному, у которого выявлена ХГН, следует спешить на-значать лекарственные препараты.

• Режим определяется клиническими проявлениями болезни. При

ХГН следует избегать охлаждения, чрезмерного физического и пси¬

хического утомления. Категорически запрещается ночная работа.

Один раз в год больной должен быть госпитализирован. При про¬

студных заболеваниях больного следует выдержать на домашнем

режиме и при выписке на работу сделать контрольный анализ мочи.

• Диета зависит от формы ХГН. При ХГН с изолированным мочевым

синдромом можно назначить общий стол, но при этом следует ограничить прием соли (до 10 г/сут). При ХГН гипертонического и нефротического типов количество соли снижается до 8—10 и даже до б г/сут при нарастании отеков.

• Лекарственная терапия в значительной степени определяется фор-мой ХГН, наличием или отсутствием обострения, особенностями морфологических изменений в почках. Лекарственная терапия складывается из:

1) активной терапии, направленной на ликвидацию обострения

процесса;

2) симптоматической терапии, воздействующей на отдельные симп¬

томы болезни и развивающиеся осложнения.

Активная терапия является по своему характеру патогенетической, так как оказывает действие на существо патологического процесса — поврежде¬ние базальной мембраны и мезангия иммунными комплексами или антитела¬ми. Основными звеньями этого процесса являются: 1) активация системы комплемента и медиаторов воспаления; 2) агрегация тромбоцитов с выделе¬нием вазоактивных веществ; 3) изменение внутрисосудистой коагуляции; 4) фагоцитоз иммунных комплексов. В связи с этим содержанием активной терапии являются: 1) иммунная супрессия; 2) противовоспалительное воз¬действие; 3) воздействие на процессы гемокоагуляции и агрегации.

Иммунная супрессия осуществляется назначением кортикостероидов, цитостатиков и аминохинолиновых производных. Кортикостероиды назна-чают при: 1) ХГН нефротического типа длительностью не более 2 лет; 2) ХГН латентного типа с длительностью болезни не более 2 лет при тенден¬ции к развитию нефротического синдрома; 3) ХГН у больных СКВ. Наибо¬лее четкий эффект кортикостероиды оказывают при минимальных измене¬ниях, мезангиопролиферативном и мембранозном ГН. При мезангиока-пиллярном и фибропластическом ГН эффект сомнителен; при фокально-сегментарном ГН применение кортикостероидов бесперспективно. Следует знать, что преднизолон противопоказан уже при начальной стадии ХПН.

Если отмечается высокая активность ХГН, в частности резкое увели-чение протеинурии, а обычные дозы преднизолона не оказывают дейст¬вия, то используют метод «пульс-терапии» — в течение 3 дней подряд внутривенно вводят 1000—1200 мг преднизолона с последующим перехо¬дом на обычные дозы.

Другими иммуносупрессивными препаратами являются цитостатики, которые назначают по следующим показаниям:

1) неэффективность кортикостероидов;

2) наличие осложнений кортикостероидной терапии;

3) морфологические формы, при которых эффект от кортикостерои¬

дов сомнителен или отсутствует (мезангиокапиллярный ГН);

4) сочетание нефротического ХГН с АГ;

5) нефриты при системных заболеваниях, когда кортикостероиды не¬

достаточно эффективны;

6) рецидивирующий и стероидозависимый нефротические синдромы.

Используют азатиоприн, циклофосфан по 150 — 200 мг/сут, хлорбу-тин, или лейкеран, по 10—15 мг/сут. Препарат принимают в течение 6 мес и более. Можно дополнительно назначить преднизолон в небольших дозах (20 — 40 мг/сут).На процессы гемокоагуляции и агрегации воздействуют гепарином и антиагрегантами. Гепарин назначают при ХГН нефротического типа со склонностью к тромбозам, при обострении ХГН с наличием выраженных отеков в течение 1V2 — 2 мес по 20 000 — 40 000 ЕД/сут (добиваясь увели¬чения продолжительности свертываемости крови в 2 — 3 раза). Вместе с ге¬парином назначают антиагреганты — курантил (300 — 600 мг/сут). При высокой активности ХГН используют так называемую четырехкомпонент-ную схему, включающую цитостатик, преднизолон, гепарин и курантил. Курс лечения может длиться неделями (и даже месяцами). При достиже¬нии эффекта дозы препаратов снижают.

Нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин, бру-фен) применяют при ХГН латентного течения с протеинурией 2 — 3 г/сут, с признаками умеренной активности; при ХГН нефротического типа при отсутствии больших отеков и невозможности назначить более активные средства (кортикостероиды и цитостатики); при необходимости быстро снизить высокую протеину рию (в ожидании эффекта от цитостатиков).

Симптоматическая терапия включает назначение мочегонных и ги-потензивных средств, антибиотиков при инфекционных осложнениях. Ги-потензивные препараты показаны больным ХГН, протекающим с АГ. При¬меняют допегит, р-адреноблокаторы, гемитон (клофелин). АД можно сни¬жать до нормальных цифр, однако при наличии признаков выраженной почечной недостаточности АД следует снижать лишь до 160/100 мм рт.ст., так как большее снижение приведет к падению клубочковой фильт¬рации.

Мочегонные препараты назначают при ХГН нефротического типа с выраженными отеками как средство, лишь улучшающее состояние больно¬го (но не оказывающее действия на сам патологический процесс в по¬чках). Обычно используют фуросемид (20 — 60 мг/сут).

Больные ХГН ставятся на диспансерный учет, периодически осматри-ваются врачом. Не реже 1 раза в месяц исследуется моча.

С успехом применяется курортное лечение больных хроническим гло-мерулонефритом в санаториях, расположенных в зоне жаркого климата (Средняя Азия), на Южном берегу Крыма. В условиях сухого и жаркого климата происходит расширение периферических сосудов, улучшается по¬чечная гемодинамика, возможно, что при длительном пребывании в таком климате улучшается иммунологическая реактивность.

Климатическое лечение показано больным ХГН, протекающим с изо-лированным мочевым синдромом, особенно при выраженной протеину -рии. На курорты можно направлять также больных с гипертонической формой, но при условии умеренного повышения АД. Длительность лече-ния должна быть не менее 40 дней. При наличии эффекта лечение повто-ряют на следующий год.

Прогноз. Длительность жизни больных ХГН зависит от формы бо-лезни и состояния азотовыделительной функции почек. Прогноз благо-приятен при латентной форме ХГН, серьезен при гипертонической и гема-турической формах, неблагоприятен при протеинурической и особенно смешанной форме ХГН.

Профилактика. Первичная профилактика заключается в рациональ-ном закаливании, понижении чувствительности к холоду, рациональном лечении хронических очагов инфекции, использовании вакцин и сыворо-ток только по строгим показаниям.

4. Амилоидоз почек: этиология, классификация, клиника, диагностика, лечение.

Амилоидоз — заболевание, характеризующееся нарушением обмена веществ, в результате чего образуетсяновое для организма вещество (ами¬лоид), которое откладывается в органах и нарушает их функции.

Амилоид является сложным гликопротеидом, в котором фибрилляр-ные и глобулярные белки тесно связаны с полисахаридами. Фибрилла амилоида состоит из полипептидных белков; кроме фибриллярного белка, в состав амилоида входит и другой белок — так называемый Р-компонент, одинаковый при всех формах амилоида. Предполагают, что Р-компонент является нормальным сывороточным белком, связанным с амилоидными фибриллами.

Амилоидоз может возникать как осложнение каких-либо заболеваний или развиваться как самостоятельный процесс.

В настоящее время в зависимости от этиологии выделяют несколько форм амилоидоза, имеющих свойственный им биохимический состав ами-лоидных фибрилл.

Первичный (идиопатический) амилоидоз развивается без видимых причин и поражает различные органы (сердце, почки, ки¬шечник, печень, нервную систему). Биохимическая форма первичного амилоидоза — AL-форма, предшественником такого амилоида являются Ig и легкие цепи иммуноглобулинов. По структуре амилоида и характеру поражения внутренних органов к первичному (идиопатическому) амилои-дозу близок амилоидоз при миеломной болезни, который в настоящее время выделяется в отдельную группу.

Наследственный (генетический) амилоидоз проявля¬ется преимущественным поражением почек, сочетанием поражения почек и нервной системы. В нашей стране наследственный амилоидоз обычно связан с периодической болезнью, которая передается по аутосомно-доми-нантному типу. При этом заболевании амилоидоз может быть единствен¬ным проявлением. Биохимическая форма наследственного амилоидоза — AF (предшественником амилоида является преальбумин). В случае перио¬дической болезни биохимическая форма — АА (предшественником явля¬ется белок SAA).

Приобретенный (вторичный) амилоидоз встречается наиболее часто и развивается при ревматоидном артрите, болезни Бехте-рева, туберкулезе, хронических нагноениях — остеомиелите, бронхоэкта-тической болезни, хроническом абсцессе легкого, реже — при неспеци-фическом язвенном колите, псориазе, лимфогранулематозе, сифилисе, опухолях почки, легкого и др. Биохимическая форма вторичного амилои-доза — АА (его сывороточный предшественник — белок SAA, синтезируе-мый гепатоцитами).

Старческий амилоидоз — результат инволютивных нару¬шений обмена белка, обнаруживается в головном мозге, поджелудочной железе, сердце. Биохимическая формула — AS (предшественником явля¬ется преальбумин).

Локальный амилоидоз развивается без видимых причин, его биохимическая формула — АЕ (предшественник неизвестен).

Патогенез. Хорошо известны лишь отдельные звенья патогенеза (схема 22). Из схемы следует, что под влиянием мутации генов, а также воздействия внешних факторов изменяется иммунитет — уменьшаетсяколичество Т-лимфоцитов. Это приводит к снижению контролирующего их воздействия на В-систему лимфоцитов. В результате уменьшается количество В-клеток, несущих нормальные иммуноглобулины, и увеличи¬вается количество В-клеток, синтезирующих предшественников амилоид¬ной фибриллы. Амилоидобласты в повышенном количестве продуцируют фибриллярный белок, что обусловливает синтез амилоида в большом количестве.

Однако вследствие генетического дефекта амилоидокластов, способ-ствующего снижению их ферментативной активности, достаточной резорб¬ции амилоида не происходит. В результате наблюдается усиленное отло¬жение амилоида в тканях и органах [Мухин Н.А., 1981].

При миеломной болезни амилоидоз развивается в результате повы-шенной продукции плазмоцитами парапротеина, идущего на построение амилоида. Состав амилоида при разных формах амилоидоза различен, что определяется составом белка амилоидных фибрилл.

При поражении миокарда, периферических нервов (наблюдается пре-имущественно при идиопатической форме амилоидоза) амилоид отклады-вается вокруг коллагеновых волокон соединительной ткани. Отложение амилоида вокруг ретикулярных волокон наблюдается при поражении почек, кишечника, печени, надпочечников, поджелудочной железы (при наследственном и вторичном амилоидозе). Однако возможно сочетание периколлагенового и периретикулярного отложения амилоида, что обеспе¬чивает сочетанные поражения различных органов и систем.

При отложении амилоида в тканях уменьшается количество функцио-нирующих элементов, кардиомиоцитов, гепатоцитов, нервных волокон, почечных клубочков, что в последующем приводит к развитию недоста-точности органа.

Так, в сердце амилоид откладывается под эндокардом, в строме и со-судах миокарда, а также по ходу вен в эпикарде. Сердце при этом резко увеличивается в размерах, а количество кардиомиоцитов быстро убывает. Все это приводит к снижению сократительной функции миокарда и сер-дечной недостаточности, а также нарушениям проводимости и ритма серд¬ца. В головном мозге при старческом амилоидозе амилоид находят в так называемых сенильных бляшках коры, сосудах и оболочках. В коже ами¬лоид откладывается в сосочках и стенках сосудов, что приводит к резкой атрофии эпидермиса. В печени амилоид откладывается между звездчаты¬ми ретикулоэндотелиоцитами синусоидных сосудов, в стенках сосудов, протоков, в соединительной ткани портальных трактов. По мере накопле¬ния амилоида печеночные клетки атрофируются.

В почках амилоид откладывается в мембране клубочковых капилля-ров и канальцев нефрона, в мезангии, капиллярных петлях и по ходу ар-териол. По мере накопления амилоида большинство нефронов атрофиру-ется, погибает или замещается соединительной тканью — возникает ами-лоидно-сморщенная почка. Этот процесс можно представить в виде сле-дующей схемы:

протеинурия -> нефротический синдром -> почечная недостаточность.

Соответственно этому в клинической картине выделяют три стадии: 1) начальную (протеинурическую); 2) развернутую (нефротическую); 3) терминальную (азотемическую).

Клиническая картина. Проявления амилоидоза разнообразны и опре¬деляются: 1) локализацией амилоида в том или ином органе; 2) степенью выраженности отложений амилоида в органе; 3) основным заболеванием, на фоне которого развился амилоид (при вторичной форме амилоидоза).

При диагностике могут возникнуть затруднения, обусловленные тем, что клинические проявления болезни будут заметны лишь при определен-ном количестве отложившегося амилоида. В связи с этим неизбежен «ла-тентный» период от момента отложения амилоида до появления симпто-мов нарушения функционирования органа или системы.

Клиническая картина особенно яркая при поражении почек — наибо-лее частой локализации отложений амилоида.

На I этапе диагностического поиска в начальной стадии практи-чески никакой информации, свидетельствующей о поражении почек ами-лоидозом, получить не удается. Жалобы больных связаны с основным за-болеванием (при вторичном амилоидозе).

В анамнезе имеются сведения о наличии того или иного заболевания (туберкулез легких, остеомиелит, ревматоидный артрит и пр.), его тече-нии, проводившейся терапии. Сами по себе эти сведения не позволяют диагностировать амилоидоз почек, но обращают внимание врача на такую возможность.В развернутой стадии амилоидоза больные предъявляют жалобы, обусловленные развитием нефротического синдрома, на уменьшение коли¬чества мочи, отеки различной распространенности и выраженности, а также жалобы на слабость, отсутствие аппетита, снижение работоспособ¬ности. Наряду с ними при вторичном амилоидозе остаются жалобы на проявление основного заболевания.

В терминальной стадии жалобы вызваны развивающейся хронической почечной недостаточностью: снижение аппетита, тошнота, рвота (диспеп-сические расстройства), головные боли, нарушение сна (нарушения нерв-ной системы), кожный зуд.

На II этапе диагностического поиска в ранней стадии могут обна-руживаться только симптомы, характерные для основного заболевания (при вторичном амилоидозе).

В развернутой стадии выявляют: 1) отеки различной ло-кализации и выраженности; при значительной задержке жидкости в орга-низме могут появляться гидроторакс, гидроперикард, преходящий асцит; 2) артериальную гипертензию (встречается у 12 — 20 % больных амилоидо-зом), дилатацию и гипертрофию левого желудочка; 3) увеличение печени и селезенки вследствие отложения в тканях амилоида (печень и селезенка плотные, безболезненные, с заостренным краем); 4) симптомы основного заболевания (при вторичном амилоидозе).

В терминальной стадии симптоматика определяется выраженностью почечной недостаточности: 1) дистрофический синдром (изменения кожи и слизистых оболочек); 2) серозно-суставной синдром (остеоартропатии, вторичная подагра, сухой перикардит, плеврит); 3) ар-териальная гипертензия.

На III этапе диагностического поиска при амилоидозе получают наиболее значимую для постановки диагноза информацию, которую можно сгруппировать следующим образом: 1) мочевой синдром; 2) нару¬шения белкового и липидного обмена; 3) обнаружение отложения амило¬идных масс.

Мочевой синдром: 1) протеинурия — важнейший симптом амилоидо-за, развивается при всех его формах, но наиболее часто при вторичном амилоидозе. Протеинурия обычно бывает значительной, за сутки выделя-ется 2 —20 г белка, основную часть которого составляют альбумины. В меньших количествах выделяются глобулины, возможно выведение с мочой сывороточного предшественника амилоида (белок SAA). В терми¬нальной стадии протеинурия сохраняется. В моче можно обнаружить а- и особенно у-гликопротеиды.

Соответственно степени протеинурии обнаруживают гиалиновые и реже зернистые цилиндры. Нечасто диагностируется микрогематурия или лейкоцитурия, однако выраженность ее не соответствует степени протеи-нурии (как это наблюдается при гломерулонефритах). Степени наруше¬ний липидного обмена при амилоидозе соответствует липоидурия с нали¬чием двоякопреломляющих кристаллов в осадке мочи.

Нарушения белкового и липидного обмена: 1) гипопротеинемия в сочетании с гипоальбуминемией и гипер-<Х2- и гипергаммаглобулинемией; 2) гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, гипербеталипопротеиде-мия. Выраженная диспротеинемия и нарушения липидного обмена приво¬дят к значительному увеличению СОЭ и изменению осадочных проб (ти-моловая, сулемовая и др.).Большое значение для диагноза имеет обнаружение амилоидных масс в органах и тканях: в печени (50 % случаев), селезенке (при пункцион-ной биопсии), слизистой оболочке десны и прямой кишки.

В начальной стадии ( протеину рической) при биопсии слизистой обо-лочки десны чаще получают отрицательный, а прямой кишки — положи-тельный результат; в развернутой стадии (нефротической) в первом слу-чае результаты положительные у половины больных, а во втором — еще чаще.

Наконец, при хронической почечной недостаточности данные биопсии ткани десны положительны более чем в половине наблюдений, а слизи¬стой оболочки прямой кишки почти во всех случаях. Следовательно, био¬псию слизистой оболочки десны следует рекомендовать при далеко зашед¬шем процессе, а прямой кишки — в любой стадии амилоидоза.

При подозрении на идиопатический амилоидоз (протекает чаще с по-ражением сердца, периферических нервов, реже — почек) целесообразно прежде всего проводить биопсию слизистой оболочки десны, а при вторич¬ном (приобретенном) амилоидозе и наследственных его формах (протека¬ют с преимущественным поражением почек) — биопсию слизистой обо¬лочки прямой кишки.

Ряд других исследований помогает: 1) уточнить диагноз заболевания, на фоне которого развился амилоидоз; 2) оценить функциональное состо-яние почек (проба Реберга, Зимницкого, уровень креатинина крови).

Течение. Клиническая картина амилоидоза почек имеет особен-ности, отличающие его от поражения почек иного происхождения: 1) неф-ротический синдром развивается постепенно и нередко после длительной стадии протеинурии, отличается упорным течением, отеки часто резис-тентны к различным мочегонным средствам. При ХГН нефротический синдром возникает, как правило, уже в начале болезни и в дальнейшем часто рецидивирует; 2) артериальная гипертензия наблюдается нечасто, даже в стадии хронической почечной недостаточности; 3) при первичном амилоидозе хроническая почечная недостаточность протекает более добро¬качественно в отличие от вторичного амилоидоза или ХГН (вследствие меньшей тяжести поражения клубочков по сравнению со вторичными фор¬мами амилоидоза); 4) течение вторичного амилоидоза в значительной сте¬пени зависит от основного заболевания, при частых обострениях которого возможно значительное прогрессирование амилоидоза.

Диагностика. Клинические проявления амилоидоза неспецифичны. Каждый из симптомов (отеки, протеинурия, артериальная гипертензия) могут встречаться при различных заболеваниях почек. Единственным ме-тодом достоверной диагностики амилоидоза является биопсия органа (почка, печень, слизистая оболочка прямой кишки или десны), однако она не всегда выполнима. Поэтому в большинстве случаев приходится ориен¬тироваться на клинические проявления патологического процесса.

• Наличие заболевания, при котором может развиться вторичный

амилоидоз (клинические или анамнестические признаки).

• Появление и прогрессирование протеинурии или возникновение

нефротического синдрома.

• Заболевание, при котором может развиться амилоидоз, отсутствует,

однако имеется протеинурия или нефротический синдром.

• Наличие стойкой тяжелой сердечной недостаточности, синдрома не¬

достаточности всасывания, полинейропатии (если при этом послед¬

ние три синдрома трудно объяснить другими причинами).

Можно предположить наличие амилоидоза при следующих лабораторных признаках нефротического синдрома (который, как известно, может развиваться и при других заболеваниях почек):

а) выраженная диспротеинемия + гипоальбуминемия + гипер-ссг- и ги-

пергаммаглобул инемия;

б) повышение уровня аг-гликопротеида, р-липопротеидов;

в) появление в моче а- и особенно у-гликопротеидов и а-липопро-

теидов.

Во всех случаях вероятность развития амилоидоза увеличивается при обнаружении гепато- и спленомегалии, а также изменений сердца, свойст-венных амилоидозу (в подобных случаях речь идет об идиопатическом ге-нерализованном амилоидозе).

Следовательно, диагноз амилоидоза почек с достаточной увереннос-тью можно поставить в развернутой (нефротической) или терминальной стадии, тогда как в начальной (протеинурической) стадии это сделать много труднее. В этих случаях преходящую или постоянную протеинурию приходится дифференцировать от гломерулонефритов (острого, хроничес¬кого). При этом следует учитывать:

1) более медленное прогрессирование поражения почек при амилои¬

дозе;

2) отсутствие при амилоидозе четкой связи с простудными заболева¬

ниями;

3) постоянное наличие при гломерулонефритах микрогематурии (при

амилоидозе в 20 % случаев).

Иногда правильный диагноз можно поставить лишь после периода дли¬тельного наблюдения за больным. Вопрос решается значительно быстрее, если имеется возможность произвести пункционную биопсию почки.

Формулировка развернутого клинического диагноза амилоидоза учитывает следующие компоненты: 1) форму амилоидоза; 2) стадию ами-лоидоза (протеинурическая, нефротическая, терминальная); 3) функцио-нальное состояние почек (отсутствие или наличие почечной недостаточ-ности, степень ее выраженности); 4) основное заболевание (при вторич¬ном амилоидозе); 5) состояние других органов (сердце, печень, нервная система и пр.) при идиопатическом (первичном) амилоидозе.

Лечение. Все еще остается нерешенной проблема лечения амилоидо-за, так как не выяснены причины, приводящие к усилению амилоидогене-за и недостаточности его резорбции. Тем не менее возможно проведение серии лечебных мероприятий, улучшающих состояние больного. В настоя¬щее время лечение больного амилоидозом проводится с учетом: 1) воздей¬ствия на основное заболевание, на фоне которого развился амилоидоз (вторичный); 2) воздействия на механизмы патогенеза; 3) воздействия на основные клинические синдромы.

• Воздействие на основное заболевание, на фоне которого развивает¬

ся вторичный амилоидоз, необходимо ввиду того, что частые обо¬

стрения или высокая активность патологического процесса ведут к

прогрессированию амилоидоза.

Это воздействие заключается в следующем:

а) при хронических инфекциях (туберкулез, сифилис) необходима

длительная специфическая терапия;

б) при хронических неспецифических заболеваниях легких — ком¬

плексная терапия с применением антибиотиков, бронхиального дренажа, а

при необходимости и оперативное вмешательство (например, при хрони¬

ческом абсцессе легкого);

в) при системных заболеваниях соединительной ткани, например при

ревматоидном артрите, показана комплексная терапия, включающая на¬

значение базисных препаратов (D-пеницилламин, соли золота, аминохи-

нолиновые препараты).

• Воздействие на механизмы патогенеза предполагает уменьшение

синтеза амилоида:

а) ежедневный прием 80—120 г сырой печени в течение 6—12 мес

приводит к снижению протеинурии, уменьшению размеров пече¬

ни и селезенки;

б) аминохинолиновые препараты (хингамин, или делагил, по

0,25 — 0,5 г в день в течение многих месяцев и даже лет) снижа¬

ют прогрессирование процесса. По-видимому, эти средства влия¬

ют на синтез амилоидных фибрилл. Лечение эффективно только

в ранних стадиях амилоидоза; при далеко зашедшем процессе

(развернутый нефротический синдром, почечная недостаточ¬

ность) назначение этих препаратов нецелесообразно;

в) при развитии амилоидоза вследствие периодической болезни ре¬

комендуется колхицин;

г) при первичном амилоидозе назначают также мелфалан, угнетаю¬

щий функцию некоторых клонов лимфоцитов, в частности син¬

тезирующих легкие цепи иммуноглобулинов, участвующих в

формировании амилоидной фибриллы (это имеет отношение и к

амилоидозу, развивающемуся при миеломной болезни).

• Воздействие на основные клинические синдромы предусматривает

ликвидацию отеков, АГ, а также мероприятия, направленные на

борьбу с развивающейся почечной недостаточностью:

а) при развитии нефротического синдрома и выраженных отеков

необходимо достаточное содержание в пище белка, снижение по¬

варенной соли, а также введение цельной крови или эритроцит-

ной массы (особенно при наличии анемии), осторожное приме¬

нение мочегонных средств;

б) артериальная гипертензия нечасто встречается при амилоидозе,

однако, когда она достигает высоких цифр, необходимо назначе¬

ние гипотензивных средств различного типа;

в) при развитии почечной недостаточности лечение проводится по общепринятому плану (ограничение белка в пище, достаточное введение жидкости, коррекция минерального обмена). При по-чечной недостаточности, обусловленной амилоидозом, возможно применение гемодиализа и трансплантации почек.

Прогноз. Длительность протеинурического периода установить труд-но, однако после его выявления обычно через 3 года развиваются отеки, на фоне которых быстро возникает ХПН. Все это делает прогноз достаточ¬но серьезным.

Профилактика. При идиопатическом и генетическом амилоидозе меры первичной профилактики неизвестны. При вторичном амилоидозе профилактика состоит в лечении заболеваний, ведущих к развитию амилоид оза.

5. Нефротический синдром: этиология, патогенез, клиника, современные подходы к лечению.

Нефротический синдром — состояние, характеризующееся генерализованными отеками, массивной протеинурией (выше 50 мг*кг/сут или выше 3,5 г/сутки), гипопротеинемией и гипоальбуминемией (менее 20 г/л), гиперлипидемией (холестерин выше 6,5 ммоль/л). Термин предложен Е.М. Тареевым в 1923 году.Характерен для поражения канальцевого аппарата почек. Классификация

Диагностика

Диагностика основывается на выявленных изменениях в анализах крови и мочи (протеинурия, гиперлипидемия, гипопротеинемия), на клинических данных. Клиника МИНС развертывается постепенно, причем преобладают экстраренальные симптомы, особенно отечный: появляются нарастающие отеки, вначале век, лица , поясничной области (в дальнейшем могут достигать степени анасарки — распространенный отек подкожной клетчатки), половых органов, асцит, гидроторакс, реже — гидроперикард. Характерна значительная гепатомегалия вследствие дистрофии печени. Кожа становится бледной (“перламутровая” бледность) при отсутствии анемии, сухой, появляются признаки гиповитаминозов А, С, В1, В2, дистрофические изменения. Могут наблюдаться ломкость и потускнение волос, на коже — трещины, из которых вытекает жидкость, striae distensae. Ребенок вялый, плохо ест, развивается одышка, тахикардия, систолический шум на верхушке (“гипопротеинемическая кардиопатия”).Тяжелым осложнением у больных анасаркой, т. е. выраженной гипопротеинемией, может быть гиповолемический шок, которому предшествуют анорексия, рвота, резкие боли в животе. В наблюдениях Н. Д. Савенковой и А. В. Папаяна (1997) абдоминальный болевой синдром развивается у 23,5 % детей с гипоальбуминемией менее 15 г/л, а мигрирующие рожеподобные эритемы у 33,3 %, тромботические эпизоды у 12,5 %, ОПН у 3,3% детей с той же выраженностью гипоальбуминемии, тогда как нефротический гиповолемический шок отмечен лишь при уровне белка в сыворотке менее 10 г/л (у 5%). По мере схождения отеков становится все заметнее уменьшение массы скелетных мышц.

Артериальное кровяное давление обычно нормальное, лишь у до10% детей может быть кратковременная артериальная гипертензия. Уровень альбумина в сыворотке крови у таких детей менее 10 г/л.

Содержание общего белка в плазме (сыворотке) крови снижено иногда до 40 г/л.

Особенно резко снижена концентрация альбуминов и g-глобулина, тогда как уровень a2-глобулинов повышен, т. е. наблюдается резкая диспротеинемия. Сыворотка крови имеет молочный цвет, в ней находят высокий уровень липидов, холестерина, фибриногена. Уровень азотистых шлаков крови, как правило, нормальный, а содержание калия и натрия снижено. СОЭ резко увеличена (до 50–70 мм/час).

Ренальная симптоматика — олигурия с высокой относительной плотностью (1,026–1,030) мочи и выраженная протеинурия. При исследовании клубочковой фильтрации по эндогенному креатинину получают нормальные и даже повышенные показатели, но это ложное впечатление. Если учесть степень протеинурии, то клубочковая фильтрация при МИНС всегда снижена.

Клиническая картина, течение и исход НС, осложнившего диффузный гломерулонефрит, отличаются от клиники МИНС.

Мочевой синдром при МИНС слагается из следующих симптомов:

1. протеинурия,

2. олигурия с высокой относительной плотностью мочи,

3. цилиндрурия.

Протеинурия при МИНС, как правило, селективная, т. е. в моче находят белки плазмы крови с молекулярной массой менее 85 000 (альбумин и его полимеры, преальбумины, сидерофилин, гаптоглобин, трансферрин, a1- и b-глобулины, a1- и a2-гликопротеины и др.). В большинстве случаев у детей с селективной протеинурией прогноз лучше, и они чувствительны к терапии глюкокортикоидами. В генезе протеинурии имеет значение и нарушение реабсорбции белка в почечных канальцах. Неселективная протеинурия, когда в моче есть много крупномолекулярных белков, как правило, следствие фибропластического процесса, склероза, т. е. для МИНС нехарактерна. Напомним, что у здорового ребенка старше 4 лет в суточной моче может быть до 100–150 мг белка.

Олигурия связана с гиповолемией, гиперальдостеронизмом, поражением канальцев. Из-за протеинурии относительная плотность мочи увеличена, достигает 1,040. Высока активность в крови больных и АДГ.Иногда при НС отмечается массивная лейкоцитурия, обусловленная иммунопатологическим процессом в почках. Лейкоцитурия чаще кратковременная и не связана с бактериальной инфекцией, т. е. пиелонефритом. Частота выявления лейкоцитурий и эритроцитурий при МИНС по данным разных авторов не превышает 10%.

При большом количестве белка в моче он может свернуться еще в канальцах, принимая их форму; на этот слепок наслаивается жироперерожденный почечный эпителий — так образуются гиалиновые, зернистые и восковые цилиндры.

Отеки. Массивная и длительная альбуминурия у больного с НС в конце концов неизбежно вызывает гипопротеинемию, так как потери белка превышают интенсивность его синтеза. Гипопротеинемия ведет к нарушению старлингова равновесия между гидродинамическим, фильтрационным и коллоидно-осмотическим давлением. Это приводит к преобладанию оттока жидкости из артериального русла над притоком. Отеки начинают появляться, когда уровень альбумина снижается ниже 27 г/л плазмы и развиваются всегда, если гипоальбуминемия достигает 18 г/л.В патогенезе отеков важную роль играет и вторичный гиперальдостеронизм, типичный для НС. В результате его в организме задерживается натрий, а следовательно, и вода, хотя в крови имеется гипонатриемия.

Гипопротеинемия. Основной причиной гипопротеинемии у больных с НС являются большие потери альбуминов с мочой и перемещение их в ткани. Кроме того, имеют значение повышенный катаболизм альбуминов, нарушение белоксинтезирующей функции печени. Уменьшение содержания g-глобулинов в крови больных прежде всего с нарушением их синтеза.Гипоальбуминемия и гиповолемия, дефицит антикоагулянтов — антитромбина III и протеинов С и S, гиперфибриногенемия, гиперлипидемия создают угрозу для тромботических нарушений у больных МИНС.

Гиперлипидемия. Некоторые авторы связывают увеличение уровня липопротеинов низкой и очень низкой плотности, холестерина и липидов (свободные жирные кислоты, триглицериды, фосфолипиды и др.) при НС с нарушением функции печени, другие объясняют это явление понижением функции щитовидной железы. В связи с тем, что внутривенное введение раствора альбумина препятствует нарастанию гиперхолестеринемии, предполагают, что увеличение уровня холестерина в крови происходит компенсаторно вследствие уменьшения содержания альбуминов. Поскольку липидемию в эксперименте можно получить после перевязки мочеточников, высказывают мысль о том, что гиперхолестеринемия и липидемия при МИНС имеют почечное происхождение и зависят от повреждения интермедиарного обмена в ферментной системе канальцев. В генезе гиперлипидемии имеет значение также низкий уровень в крови лецитин-холестеринацетилтрансферазы, в больших количествах выделяющейся с мочой, и низкая активность липопротеидлипазы. При МИНС обычно диагностируют IIа и IIб типы гиперлипидемий.

Нарушения фосфорно-кальциевого обмена (гипокальциемия, остеопороз, остеомаляция) обусловлены нарушением функции почек, а также метаболизма витамина D.

Нарушения обмена железа и микроэлементов с низкими уровнями в крови как железа, так и цинка, меди, кобальта определяют в значительной степени склонность таких больных к анемиям, трофическим расстройствам кожи, задержке роста, а возможно — иммунодефицитам.

Вязкость крови при МИНС повышена за счет гиперлипидемии, повышенной адгезивности тромбоцитов. В то же время уровни факторов свертывания крови (прокоагулянтов) и антисвертывания (антитромбин III, протеины С и S) снижены, что и объясняет сравнительно низкую частоту декомпенсированного ДВС-синдрома при МИНС.

Инфекции — прежде одно из очень частых осложнений МИНС. Особенно часто были перитониты, которые в большинстве случаев вызывались пневмококками, но в 25–50% случаев — кишечной палочкой.

Диагноз

Характерная клинико-лабораторная картина МИНС в подавляющем большинстве случаев (90–95%) у детей 2–7 лет позволяет поставить диагноз без биопсии почек. Хороший и быстрый ответ на терапию глюкокортикоидами подтверждает диагноз. В то же время, целесообразно у любого ребенка с НС определить уровень IgE, выяснить наличие хронических персистирующих вирусных инфекций (гепатит В, цитомегалия, герпес-вирусные инфекции и др.), так как положительные результаты существенно дополняют и модифицируют терапию. О рецидивирующем течении НС свидетельствуют 2 рецидива в год, а о часто рецидивирующем — 3 и более рецидивов в год. Ремиссию констатируют при отсутствии протеинурии или ее значении менее 4 мг/м2 в час и достижении уровня альбумина сыворотки 35 г/л. Биопсия показана детям с НС в возрасте до года и старше 12 лет, ибо у них очень мала частота МИНС.

Дифференциальная диагностика

Прежде всего Нефротический синдром необходимо дифференцировать от гломерулонефрита, СКВ, амилоидоза почек, интерстициального нефрита, тромбоза печеночных вен.

Лечение

Диета — при нарушении функции почек ограничение приема жидкости, бессолевая, оптимальное по возрасту количество белка

Инфузионная терапия (альбумин, реополиглюкин и др)

Диуретики

Для лечения нефротических отеков обычно применяют фуросемид – 20 – 400 мг внутрь, 20 – 1200 мг внутривенно), который оказывает достаточно мощное и быстрое, хотя и кратковременное, действие. Подобно фуросемиду действует и этакриновая кислота (50 – 200 мг/сут). Слабее действует гипотиазид, диуретический эффект которого наблюдается через 1 – 2 ч после приема 25 – 100 мг препарата. Важную роль в борьбе с отеками играют калийсберегающие диуретики – триамтерен, амилорид, особенно спиронолактоны (альдактон, верошпирон). Верошпирон применяют в дозе от 25 до 200 – 300 мг в сутки, Он наиболее эффектииен в сочетании с тиазидовыми диуретиками, фуросемидом. Отеки – при нефротическом синдроме, обусловленном амилоидозом, отличаются большой резистентностью к мочегонным средствам.

Гепарин

Антибактериальная терапия

Кортикостероиды

Глюкокортикоиды (ГК) — преднизолон (ПЗ) (медопред, преднизол, преднизолон) и метилпреднизолон (МП) (метипред, солу-медрол) — являются первыми препаратами выбора при иммуносупрессивном лечении ГН. ГК влияют на перераспределение иммунокомпетентных и воспалительных клеток, препятствуя их поступлению в очаг воспаления, подавляют их чувствительность к медиаторам воспаления, угнетают секрецию таких провоспалительных цитокинов, как ФНО-α, ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6. ГК запускают процессы глюконеогенеза, способствуя включению антител в углеводный обмен и тем самым снижая их количество, тонизируют капиллярную стенку и снижают гиперемию за счет активации и набухания перицитов. Введение больших доз ГК в виде «пульсов» МП угнетает образование ДНК-антител, приостанавливает образование иммунных комплексов, уменьшает их массу и способствует выходу из субэндотелиальных слоев гломерулярной базельной мембраны, повышает клубочковую фильтрацию и почечный кровоток. ГК назначаются детям во всех случаях впервые возникшего НС, при рецидивах гормоночувствительного НС (как правило, НСМИ), при прогрессирующем течении ГН, в сочетании с другими иммунодепрессантами и пр.

Постоянный пероральный прием ПЗ в дозе 1–2 мг/кг в 2–4 приема с учетом суточной активности коры надпочечников (максимальные дозы препарата в утренние часы с последующим снижением, последний прием не позднее 16.00) назначается в начале лечения для достижения ремиссии.Альтернирующий (альтернативный) режим приема ПЗ используется при переходе на поддерживающую терапию. Заключается в приеме суточной дозы ПЗ через день, что позволяет при сохранении клинического эффекта значительно снизить побочные явления: острые — бессонницу, эйфорию, психоз, повышение аппетита; хронические — отеки, ожирение, миопатию, стрии, атрофию кожи, гирсутизм, aкне, остеопороз, катаракту, повышение АД, стероидный диабет; адреналовый криз — острую надпочечниковую недостаточность при резкой отмене препарата. Также существует вариант альтернирующего режима с приемом ПЗ ежедневно в течение 3 дней, затем 3–4 дня перерыва. По эффективности оба режима альтернирующего приема ПЗ примерно одинаковы.

Пульс-терапия МП используется для достижения очень высоких концентраций ГК в плазме. Заключается во внутривенном капельном введении в течение 20–40 мин около 30 мг/кг МП (не более 1 г на пульс) один раз в 48 ч. Количество введений, а также разовая и суммарная доза определяются выбранной схемой терапии данной патологии.

Цитостатики

Цитостатические (цитотоксические) препараты (ЦС). Алкилирующие агенты: циклофосфамид (циклофосфан, цитоксан) и хлорамбуцил (хлорбутин, лейкеран) — нарушают деление клеток за счет связывания с нуклеиновыми кислотами ядерной ДНК. Поступают в организм в неактивном состоянии, активизируются в печени. Действуют неизбирательно на все делящиеся клетки (неселективные иммуносупрессанты).Циклофосфамид назначается внутрь или в виде «пульсов». Внутрь препарат назначается из расчета 2,0–2,5 мг/кг/сут на 8–12 нед при лечении гормонозависимого или часторецидивирующего НС на фоне постепенного снижения дозы альтернирующего режима ПЗ, а также при гормонорезистентности.

Пульс-терапия циклофосфамидом проводится на фоне альтернирующего курса ПЗ при гормонозависимом и гормонорезистентном НС из расчета 12–17 мг/кг внутривенно капельно. Количество «пульсов» и временной интервал между ними зависят от выбранной схемы терапии. Другой вариант — «пульс» 1 раз в месяц в течение 6–12 мес, в кумулятивной дозе не выше 250 мг/кг.

Хлорамбуцил принимается per os в дозе 0,15–0,2 мг/кг/сут в течение 8–10 нед для лечения гормонозависимого и часторецидивирующего НС, реже при гормонорезистентном НС, на фоне альтернирующего курса ПЗ с постепенным снижением.

Антиметаболиты — азатиоприн и метотрексат — в настоящее время при лечении ГН используются редко. Из побочных действий цитостатиков возможны: при применении циклофосфана — тошнота, рвота, лейкопения, геморрагический цистит, недостаточность гонад; хлорбутина — легочный фиброз, дерматит, судороги, гепатопатия, лейкопения.

6. Хронический пиелонефрит: этиология, классификация, клинические проявления, диагностика.

Хронический Пи́елонефри́т (греч. πύέλός — корыто, лохань; νεφρός — почка) — Неспецифический воспалительный процесс с преимущественным поражением канальцевой системы почки, преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся поражением почечной лоханки (пиелит), чашечек и паренхимы почки (в основном её межуточной ткани). На основании пункционной и эксцизионной биопсии почечной ткани выявляются три основных варианта течения заболевания[1]:

острый;

хронический;

хронический с обострением.

Пиели́т — (изолированное воспаление почечной лоханки) в настоящее время не рассматривается как самостоятельное заболевание.Хронический пиелонефрит[править исходный текст]

В группе хронического пиелонефрита при анализе материала биопсий коркового вещества почки различают 6 морфологических вариантов. Нет достаточных оснований рассматривать все из них как последовательные стадии изменений — правильнее считать их неодинаковыми формами течения хронического пиелонефрита[1], обусловленными различиями факторов, способствующих развитию пиелонефрита.

Хронический пиелонефрит может постоянно беспокоить пациента тупыми ноющими болями в пояснице, особенно в сырую холодную погоду, а также энурезом или болезненным мочеиспусканием так как во время этой болезни особенно ослабляется не только иммунитет, но и мочевой пузырь. Кроме того, хронический пиелонефрит время от времени обостряется, и тогда у больного появляются все признаки острого процесса. Лечение хронического пиелонефрита принципиально такое же, как и острого, но более длительное и трудоемкоеКлиническая картина[править исходный текст]

Местная симптоматика:

Боли в поясничной области на стороне поражения. При необструктивных пиелонефритах обычно боли тупые, ноющего характера, могут быть низкой или достигать высокой интенсивности, принимать приступообразный характер (например, при обструкции мочеточника камнем с развитием т. н. калькулёзного пиелонефрита).

Дизурические явления для собственно пиелонефрита не характерны, но могут иметь место при уретрите и цистите, приведших к развитию восходящего пиелонефрита.

Общая симптоматика характеризуется развитием интоксикационного синдрома:

лихорадка до 38—40 °C,

ознобы,

общая слабость,

снижение аппетита,

тошнота, иногда рвота.

У лиц пожилого и старческого возраста часто развивается атипичная клиническая картина либо со стёртой клиникой, либо с выраженными общими проявлениями и отсутствием местной симптоматики.

Диагностика

Лабораторные методы исследования

Анализ крови

Общий анализ крови. Общевоспалительные изменения: лейкоцитоз, ускорение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, при выраженном воспалении — анемия.

Биохимический анализ крови. Возможно увеличение трансаминаз, гипергаммаглобулинемия, при развитии явлений почечной недостаточности — повышение цифр мочевины, креатинина.

Анализ мочи

Общий анализ мочи. Основной признак — лейкоцитурия — может отсутствовать при гематогенном пиелонефрите в первые 2—4 дня, когда воспалительный процесс локализуется преимущественно в корковом слое паренхимы почки, а также при обструкции мочевыводящих путей на стороне поражения; эритроцитурия при пиелонефрите может наблюдаться при наличии конкремента, вследствие некротического папиллита, повреждения форникального аппарата, при наличии явлений острого (геморрагического) цистита, послужившего причиной развития пиелонефрита.

Бактериологическое исследование мочи используется для точного определения возбудителя и его чувствительности к антибиотикам.

Окраска мочи по Граму является важным этапом этиологической диагностики пиелонефрита, что позволяет быстро получить предварительные ориентировочные данные о характере возбудителя. Культуральное исследование мочи (посев на питательные среды, выделение чистой культуры возбудителя и определение его чувствительности к препаратам) желательно проводить во всех случаях, особенно в стационаре. При подозрении на бактериемию (при высокой лихорадке, ознобах), а также в отделениях интенсивной терапии обязательно исследование крови на стерильность. Необходимым условием достоверности результатов бактериологического исследования является правильность забора мочи и крови.

Инструментальные методы исследования[править исходный текст]

ультразвуковое исследование (УЗИ) почек в фазе серозного воспаления при остром первичном пиелонефрите может не выявить патологических изменений в почках, в серозной фазе по УЗИ выявляется увеличение почек (или одной почки при одностороннем поражении) в размерах, уменьшение их подвижности при дыхании. При апостематозном пиелонефрите ультразвуковая картина такая же, как в фазе серозного воспаления (увеличение почек в размерах, ограничение их подвижности). Для карбункула почки при УЗИ характерно наличие гипоэхогенного участка без четких контуров, иногда выбухание внешнего контура почки в этом месте. При формировании абсцесса почки при УЗИ определяется гипоэхогенный участок с четкими контурами (капсула абсцесса) иногда с неоднородными анэхогенными участками в центре (жидкий гной). При выходе гнойного процесса за пределы капсулы почки (развитие паранефрита) при УЗИ определяется нечёткость паранефральной клетчатки с наличием в ней гипо- и анэхогенных компонентов.

рентгенологические методы исследования:

обзорная и экскреторная урография дополняют друг друга и проводятся обычно вместе (обзорный снимок с последующим проведением экскреторной урографии). На обзорном снимке может быть выявлено увеличение размеров почки, выбухание её контура (при карбункуле и абсцессе), нечёткость контура большой поясничной мышцы на стороне поражения (отёк паранефральной клетчатки, паранефрит), наличие теней конкрементов (калькулёзный пиелонефрит). На экскреторных урограммах в фазе серозного воспаления уродинамика и функция почек чаще не нарушена, может определяться увеличение почки, ограничение её подвижности при ортопробе, умеренное сдавление чашечно-лоханочной системы отёчной паренхимой почки. При апостематозном пиелонефрите к перечисленным признакам серозного пиелонефрита добавляется снижение выделительной функции почки. При карбункулах и абсцессах почки на экскреторных урограммах может определяться выбухание контура, сдавление и деформация лоханки и чашечек абсцессом, инфильтратом.

ретроградная пиелоуретерография выполняется при отсутствии на экскреторных урограммах функции почки или если по каким-либо причинам экскреторная урография не может быть проведена (тяжёлое состояние больного, наличие острой или хронической почечной недостаточности).

абдоминальная аортография, селективная почечная артериография, компьютерная томография применяются, главным образом, для проведения дифференциальной диагностики пиелонефрита и другой почечной патологии.

радионуклидные методы исследования (нефросцинтиграфия, непрямая ангиография, ренография) при остром пиелонефрите используются как вспомогательные методы диагностики. Они могут быть использованы в динамике через 3-5 суток для оценки эффективности проводимой терапии.

Лечение

Консервативное лечение включает антибактериальную (пенициллин+аминогликозиды; фторхинолоны+цефалоспорины); инфузионно-дезинтоксикационную, противовоспалительную терапию, физиотерапию, целесообразно применение дезагрегантов и антикоагулянтов. До получения результата бактериологического исследования мочи антибактериальная терапия назначается эмпирически (чаще лечение начинают с фторхинолонов), а после получения результатов посева мочи лечение может быть скорректировано. Для увеличения эффективности антибактериальной терапии может быть применён метод внутриаортального[источник не указан 745 дней] введения антибиотиков. Функционально-пассивная гимнастика почек (1—2 раза в неделю назначают 20 мл лазикса). Обструктивные формы острого пиелонефрита требуют незамедлительного восстановления оттока мочи на стороне поражения, предпочтение отдается перкутанной пункционной нефростомии, а только потом назначение антибактериальной и инфузионной терапии.

К методам консервативного лечения относится также катетеризация мочеточника на стороне поражения с целью восстановления оттока мочи из поражённой почки.

В связи с этим при многих воспалительных заболеваниях неспецифической этиологии, наряду с общепринятым медикаментозным лечением, патогенетически оправдано назначение антиоксидантов[5][6][7][8][9]. К антиоксидантам относятся: витамин E (токоферол), витамин С (аскорбиновая кислота), убихинон (коэнзим Q10), витамин А (ретинол), β-каротин, селен и т. д.

При появлении признаков почечной недостаточности назначают оксиданты (кокарбоксилаза, реже рибофлавин, пиридоксальфосфат)

Оперативное лечение (операции)

Оперативное лечение включает органосохраняющие и органоуносящие операции.

Органосохраняющие: Объём оперативного вмешательства при остром пиелонефрите зависит от характера выявленных изменений в почке. Декапсуляция почки выполняется при любых вариантах гнойного пиелонефрита. При апостематозном пиелонефрите производится декапсуляция почки со вскрытием апостем. Что снижает сдавление почечной паренхимы инфильтратом и отёком, способствует восстановлению кровотока в почке. При наличии карбункула почки производится рассечение и иссечение карбункула, при абсцессе почки — вскрытие абсцесса и иссечение его стенки. К органосохраняющим операциям также относят нефростомию — как при открытой операции, так и чрескожную пункционную нефростомию под контролем УЗИ.

Органоуносящие: Нефрэктомия.

Химиотерапевтическая профилактика рецидивов и повторных инфекций[править исходный текст]

Профилактика обострений проводится у больных с хроническим пиелонефритом, протекающим без выраженных обострений или на фоне постоянно действующих провокационных факторов (например, при наличии камня в почечной лоханке). Как правило, антибактериальные средства назначаются короткими курсами по 7—10 дней каждый месяц в течение 0,5—1 года. Обычно в промежутке между курсами антибактериальной терапии проводится лечение травами. Используются антибактериальные средства бактериостатического действия — сульфаниламиды, нитрофураны, налидиксовая кислота. На фоне такой терапии идентифицировать возбудителя не удается, так как имевшийся в начале микроорганизм изменяется, равно как и его резистентность к антибактериальным препаратам. Поэтому терапию желательно проводить последовательно препаратами различных групп, чередуя назначение антибактериальных средств с различным спектром антибактериальной активности. У больных пожилого возраста профилактическое применение антибактериальных средств, как правило, не показано, учитывая тот факт, что риск осложнений терапии может превысить потенциальную пользу от лечения.

Профилактическое применение антибактериальных средств у больных пиелонефритом старше 60 лет может быть признано оправданным при частых и тяжелых рецидивах инфекции, а также при осложненном пиелонефрите (аденома простаты, мочекаменная болезнь, декомпенсированный диабет, неврологическая патология с нарушением функции тазовых органов), при наличии бессимптомной бактериурии, при наличии цистостомы или наложении мочеточнико-кишечного анастомоза. У пожилых больных первостепенное значение в профилактике рецидивов и повторных инфекций почек имеют немедикаментозные мероприятия, включающие подбор адекватного питьевого режима — 1,2—1,5 л ежедневно (с осторожностью следует применять у больных с нарушенной функцией сердца), использование фитотерапии.

Диета при пиелонефрите

При остром пиелонефрите рекомендуется увеличение количества потребляемой жидкости до 2 л в сутки для людей старше 16-ти лет, 1,5 л для детей 8-16 лет, 1 л для 1-8 лет, отказаться от жареной, сдобной, печёной, жирной, острой и сильно солёной пищи. Желательно отказаться от свежего хлеба, батона и прочих печёных продуктов, желательно есть печёные продукты двух-трёхдневной давности. Желательно отказаться также от продуктов-аллергенов, так как в период обострения организм человека особенно ослаблен в этой области иммунной системы. При хроническом пиелонефрите рекомендуется уменьшить потребление поваренной соли до 5 г в сутки и менее. При этой форме болезни противопоказаны крепкие мясные бульоны и продукты питания, вызывающие резкие вкусовые ощущения.

7. Принципы лечения хронического пиелонефрита.

Консервативное лечение включает антибактериальную (пенициллин+аминогликозиды; фторхинолоны+цефалоспорины); инфузионно-дезинтоксикационную, противовоспалительную терапию, физиотерапию, целесообразно применение дезагрегантов и антикоагулянтов. До получения результата бактериологического исследования мочи антибактериальная терапия назначается эмпирически (чаще лечение начинают с фторхинолонов), а после получения результатов посева мочи лечение может быть скорректировано. Для увеличения эффективности антибактериальной терапии может быть применён метод внутриаортального[источник не указан 745 дней] введения антибиотиков. Функционально-пассивная гимнастика почек (1—2 раза в неделю назначают 20 мл лазикса). Обструктивные формы острого пиелонефрита требуют незамедлительного восстановления оттока мочи на стороне поражения, предпочтение отдается перкутанной пункционной нефростомии, а только потом назначение антибактериальной и инфузионной терапии.

К методам консервативного лечения относится также катетеризация мочеточника на стороне поражения с целью восстановления оттока мочи из поражённой почки.

В связи с этим при многих воспалительных заболеваниях неспецифической этиологии, наряду с общепринятым медикаментозным лечением, патогенетически оправдано назначение антиоксидантов[5][6][7][8][9]. К антиоксидантам относятся: витамин E (токоферол), витамин С (аскорбиновая кислота), убихинон (коэнзим Q10), витамин А (ретинол), β-каротин, селен и т. д.

При появлении признаков почечной недостаточности назначают оксиданты (кокарбоксилаза, реже рибофлавин, пиридоксальфосфат)

Оперативное лечение (операции)

Оперативное лечение включает органосохраняющие и органоуносящие операции.

Органосохраняющие: Объём оперативного вмешательства при остром пиелонефрите зависит от характера выявленных изменений в почке. Декапсуляция почки выполняется при любых вариантах гнойного пиелонефрита. При апостематозном пиелонефрите производится декапсуляция почки со вскрытием апостем. Что снижает сдавление почечной паренхимы инфильтратом и отёком, способствует восстановлению кровотока в почке. При наличии карбункула почки производится рассечение и иссечение карбункула, при абсцессе почки — вскрытие абсцесса и иссечение его стенки. К органосохраняющим операциям также относят нефростомию — как при открытой операции, так и чрескожную пункционную нефростомию под контролем УЗИ.

Органоуносящие: Нефрэктомия.

Химиотерапевтическая профилактика рецидивов и повторных инфекций[править исходный текст]

Профилактика обострений проводится у больных с хроническим пиелонефритом, протекающим без выраженных обострений или на фоне постоянно действующих провокационных факторов (например, при наличии камня в почечной лоханке). Как правило, антибактериальные средства назначаются короткими курсами по 7—10 дней каждый месяц в течение 0,5—1 года. Обычно в промежутке между курсами антибактериальной терапии проводится лечение травами. Используются антибактериальные средства бактериостатического действия — сульфаниламиды, нитрофураны, налидиксовая кислота. На фоне такой терапии идентифицировать возбудителя не удается, так как имевшийся в начале микроорганизм изменяется, равно как и его резистентность к антибактериальным препаратам. Поэтому терапию желательно проводить последовательно препаратами различных групп, чередуя назначение антибактериальных средств с различным спектром антибактериальной активности. У больных пожилого возраста профилактическое применение антибактериальных средств, как правило, не показано, учитывая тот факт, что риск осложнений терапии может превысить потенциальную пользу от лечения.

Профилактическое применение антибактериальных средств у больных пиелонефритом старше 60 лет может быть признано оправданным при частых и тяжелых рецидивах инфекции, а также при осложненном пиелонефрите (аденома простаты, мочекаменная болезнь, декомпенсированный диабет, неврологическая патология с нарушением функции тазовых органов), при наличии бессимптомной бактериурии, при наличии цистостомы или наложении мочеточнико-кишечного анастомоза. У пожилых больных первостепенное значение в профилактике рецидивов и повторных инфекций почек имеют немедикаментозные мероприятия, включающие подбор адекватного питьевого режима — 1,2—1,5 л ежедневно (с осторожностью следует применять у больных с нарушенной функцией сердца), использование фитотерапии.

Диета при пиелонефрите

При остром пиелонефрите рекомендуется увеличение количества потребляемой жидкости до 2 л в сутки для людей старше 16-ти лет, 1,5 л для детей 8-16 лет, 1 л для 1-8 лет, отказаться от жареной, сдобной, печёной, жирной, острой и сильно солёной пищи. Желательно отказаться от свежего хлеба, батона и прочих печёных продуктов, желательно есть печёные продукты двух-трёхдневной давности. Желательно отказаться также от продуктов-аллергенов, так как в период обострения организм человека особенно ослаблен в этой области иммунной системы. При хроническом пиелонефрите рекомендуется уменьшить потребление поваренной соли до 5 г в сутки и менее. При этой форме болезни противопоказаны крепкие мясные бульоны и продукты питания, вызывающие резкие вкусовые ощущения.

8. Хроническая почечная недостаточность: этиология, классификация, клиника, диагностика, лечение).

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) — синдром, развивающийся вследствие уменьшения числа и изменения функции оставшихся нефронов, что приводит к нарушению экскреторной и секреторной функции почек, которые не могут больше поддерживать нормальный состав внутренней среды организма. Совокупность всех клинических и лабораторных признаков, развивающихся при ХПН, называется уремией. ХПН представляет собой конечную фазу любого прогрессирующего поражения почек.

Этиология. Наиболее часто причинами ХПН являются: 1) заболевания, протекающие с первичным поражением клубочков — гломерулонефриты; 2) поражения почечных сосудов: стеноз почечных артерий, артериальная гипертензия (гипертоническая болезнь, злокачественная гиперто-ния); 3) заболевания, протекающие с первичным поражением канальцев и интерстиция почки — хронический пиелонефрит, интерстициальный неф-рит; 4) заболевания мочевыводящей системы: мочекаменная болезнь, гид-ронефроз, опухоли нервной системы; 5) диффузные заболевания соедини-тельной ткани; 6) болезни обмена веществ: сахарный диабет, амилоидоз, подагра, нарушение обмена кальция; 7) врожденные заболевания почек: поликистоз, гипоплазия почек.

Патогенез. Несмотря на разнообразие причинных факторов, морфо-логические изменения в почках однотипны и сводятся к развитию склеро-тических процессов, запустеванию клубочков с утратой морфологических особенностей исходного патологического процесса и гипертрофией остав-шихся нефронов. Эти нефроны неполноценны в структурном и функцио-нальном отношении, степень усиления их функции недостаточна.

Значительное уменьшение массы действующих нефронов при ХПН проявляется в неспособности почки поддерживать нормальный водно-электролитный и осмотический гомеостаз.

• При ХПН в организме задерживаются продукты обмена, азотистые шлаки (мочевина, креатинин, мочевая кислота), которые не могут быть выведены из организма другим путем. Задержка креатинина является наиболее четким показателем степени ХПН.

• Нарушается водно-электролитное равновесие. На ранних стадиях

ХПН изменяется концентрационная функция почек; оставшиеся

нефроны функционируют в условиях повышенной осмотической на¬

грузки и должны вывести в минуту гораздо больше растворимых

веществ, чем нормальные нефроны. Для этого им необходимо повы¬

сить объем выводимой мочи — развивается полиурия, изменяется

суточный ритм выведения мочи, возникает изостенурия. В терми¬

нальной стадии ХПН объем мочи резко уменьшается и развиваются

олигурия и анурия.

По мере нарастания ХПН почки теряют способность сохранять нат-рий — наблюдается так называемое солевое истощение. Однако у некото-рых больных отмечается тенденция к задержке натрия.

В ранней стадии ХПН (полиурической) выявляется гипокалиемия, в конечной стадии — гиперкалиемия.

• Нарушается кислотно-основное равновесие, развивается ацидоз,

чему способствует выраженная потеря бикарбонатов с мочой (след¬

ствие нарушения реабсорбции бикарбонатов в условиях снижения

активности карбоангидразы), а также снижение секреции канальца¬

ми водородных ионов и органических кислот.

• Изменяется фосфорно-кальциевый обмен — развиваются гипокаль-

циемия вследствие снижения всасывания кальция в кишечнике, а

также гиперфосфатемия.

• Нарушается выработка эритропоэтина в почках, что вызывает раз¬

витие анемии.

• Выработка ренина продолжается, что способствует развитию стой

кой АГ. У части больных задержка натрия также способствует под

держанию высокого уровня АД.

Классификация. Это разделение основано на степени снижения клубочковой фильтра-ции и величине повышения креатинина крови.

1)Латентная стадия: отмечается повышение содержания креатинина; клубочковая фильтрация снижается (20 — 50 % должной величины).

2)Азотемическая стадия: содержание в плазме крови креатинина по-вышено, а клубочковая фильтрация снижена до 5 —20 % должной величи-ны.

3)Терминальная стадия: содержание креатинина резко повышено, а клубочковая фильтрация — менее 5 % должной величины.

При латентной стадии основным методом лечения является консерва-тивная терапия, при азотемической — гемодиализ (внепочечное очищение крови) или пересадка почек.

Клиническая картина. Проявления ХПН зависят от: 1) стадии ХПН; 2) выраженности расстройств различных компонентов гомеостаза.

В клинической картине ХПН можно выделить следующие синдромы: 1) неврологический; 2) гастроэнтерологический; 3) дистрофический; 4) анемически-геморрагический; 5) серозно-суставной и костный.

На I этапе диагностического поиска в начальной стадии ХПН больные могут не предъявлять никаких жалоб; клиническая картина обусловлена проявлением заболевания, в результате которого развилась ХПН. При прогрессировании ХПН прежде всего появляются симптомы неврологического синдрома: слабость, сонливость, утомляемость, апатия. Гастроэнтерологический синдром выражается тошнотой, рвотой, потерей аппетита вплоть до отвращения к пище, поносом (реже запором). Иногда больных можно накормить лишь утром. Обычно диспепсические жалобы связывают с развитием уремического гастрита, однако большее значение, вероятно, имеет уремическая интоксикация, так как после гемодиализа жалобы быстро исчезают. При нарастании почечной недостаточности га¬строэнтерологический синдром прогрессирует, появляются признаки энце¬фалопатии (вялость, раздражительность, бессонница), а также симптомы периферической нейропатии (расстройство чувствительности и моторики).

Задержкой «уремических токсинов» объясняются зуд, носовые и же-лудочно-кишечные кровотечения, подкожные геморрагии. При длитель-ной задержке мочевой кислоты в организме могут появиться боли в суста-вах — проявление «уремической» подагры. Артериальная гипертония приводит к снижению зрения вследствие развития тяжелой ретинопатии.

В анамнезе у некоторых больных выявляется какое-либо заболевание почек, так что указанные жалобы не являются неожиданностью для врача. Быстрота развития симптомов ХПН от момента выявления заболевания почек различна; иногда проходят многие годы; при злокачественном (по-достром) гломерулонефрите ХПН развивается через несколько месяцев после начала болезни.

На II этапе диагностического поиска в начальном периоде ХПН выявляют снижение массы тела, сухость кожных покровов (в том числе в подмышечных впадинах), бледно-желтоватый цвет кожных покровов вследствие развития анемии и задержки урохромов. Появляется аммиач-ный запах изо рта. Кожа имеет следы расчесов, шелушится, нередко обна-руживаются подкожные геморрагии.

При исследовании органов кровообращения выявляются АГ, расши-рение границ сердца влево, акцент II тона во втором межреберье справа от грудины. Однако у некоторых больных при ХПН могут быть нормальные показатели АД. В терминальной стадии развивается уремический перикар-дит, проявляющийся шумом трения перикарда, одышкой. Серозно-сустав-ной синдром может также выражаться в развитии плеврита (чаще сухого) и появлении «уремической» подагры (тофусы, деформация суставов — см. «Подагра»). Язык сухой, обложен коричневатым налетом. При паль¬пации живота выявляется разлитая болезненность в эпигастрии и по ходу толстой кишки.

У больных с ХПН отмечается склонность к инфекциям: часто возни-кают пневмонии, резко ухудшающие функциональное состояние почек. Нарастание неврологической симптоматики проявляется в судорожных подергиваниях, полинейропатии, развитии коматозного состояния с боль-шим, шумным дыханием (Куссмауля), причиной которого является про-грессирующий ацидоз. Часто отмечается гипотермия, при инфекциях (пневмониях) температура тела иногда не повышается.

Вследствие развивающегося остеопороза могут наблюдаться патологические переломы.

На III этапе диагностического поиска прежде всего необходимо оценить функциональное состояние почек и степень задержки азотистых шлаков.

При проведении пробы Зимницкого отмечается монотонное выделение мочи низкой относительной плотности (изо-, гипостенурия). В осадке уменьшается содержание форменных элементов, снижен уровень протеи¬ну рии.

Степень задержки креатинина и определяемая по уровню эндогенного креатинина в сопоставлении с креатининурией клубочковая фильтрация являются надежными критериями функции почек. Снижение фильтрации до 40 мл/мин указывает на выраженную ХПН, до 15— 10 — 5 мл/мин — на развитие терминальной уремии. Уровень креатининемии увеличивается по мере ухудшения состояния больного.

При далеко зашедшей ХПН в крови повышается содержание моче¬вой кислоты — появляется гиперурикемия. В периферической крови оп¬ределяется гипохромная анемия, сочетающаяся с токсическим лейкоцито¬зом (6 —8109/л) и нейтрофилезом. Отмечается тромбоцитопения со сни¬жением агрегации тромбоцитов, что является одной из причин кровото¬чивости.

Нарушение выделения водородных ионов обусловливает появление метаболического ацидоза.

В терминальной стадии ХПН отмечается появление гиперкалиемии.

Данные инструментальных методов исследования более детально ха-рактеризуют состояние органов при ХПН. На ЭКГ — синдром гипертро-фии левого желудочка (следствие АГ), при появлении гиперкалиемии ЭКГ может измениться: повышается сегмент ST и увеличивается амплиту¬да позитивного зубца Т.

При исследовании глазного дна отмечается тяжелая ретинопатия.

Рентгенологическое исследование грудной клетки выявляет своеоб-разные изменения в легких: так называемое уремическое легкое (двусто-ронние очаговые затемнения от ворот легкого, обусловленные левожелу-дочковой недостаточностью или повышенной транссудацией из легочных капилляров).

При рентгенографии костей обнаруживается их деминерализация.

Желудочная секреция снижена, а при гастроскопическом исследова-нии выявляют изменения слизистой оболочки (преобладают явления атро-фии и перестройка ее).

Диагностика. Диагноз основывается на данных анамнеза (наличие длительно суще-ствующего заболевания почек), непосредственного обследования больно-го, результатах лабораторного исследования (снижение показателей крас-ной крови, появление азотистых шлаков, снижены величины клубочковой фильтрации и др.).

Значительно сложнее дифференцировать заболевание почек, привед-шее к ХПН.

Большие сложности возникают при дифференциации первично- и вторично-сморщенной почки. Следует ориентироваться на анамнез: при первично-сморщенной почке имеются данные о длительно существующей гипертензии без четких указаний на патологию почек, суточная протеину-рия небольшая, изменения мочевого осадка также несущественны. Обра-щает на себя внимание значительная выраженность изменений органов-ми¬шеней — сердца (выраженная гипертрофия левого желудка) и глазного дна.

Трудности возникают в случаях развития ХПН при амилоидно-смор-щенной почке. При вторичном амилоидозе имеются указания на основное заболевание, приведшее к поражению почек (туберкулез, остеомиелит, ревматоидный артрит и пр.), а также длительное существование нефроти-ческого синдрома. Сложнее случаи первичного (семейного) амилоидоза, когда врач, не зная предшествующего анамнеза, наблюдает больного в пе-риод развития у него ХПН. Следует иметь в виду, что ХПН у таких боль-ных развивается в возрасте 15 — 20 лет.

Лечение. Основная задача заключается в поддержании гомеостаза и замедлении прогрессирования поражения почек, улучшении субъективно-го состояния больного. У больных с ХПН при клубочковой фильтрации, составляющей 36 — 40 мл/мин, улучшение состояния достигается консер-вативными методами, которые предусматривают: 1) адекватный прием жидкости; 2) регуляцию введения натрия и калия; 3) уменьшение образо-вания и задержки конечных продуктов белкового обмена; 4) коррекцию ацидоза; 5) гипотензивную терапию; 6) лечение анемии, 7) борьбу с ин-фекционными осложнениями.

При клубочковой фильтрации меньших величин (терминальная стадия ХПН) все указанные мероприятия также осуществляются, однако имеется различие в питьевом режиме и назначении белка. Кроме того, возможно проведение более активного лечения (гемодиализ, пересадка почки).

Адекватный прием жидкости определяется уровнем креатининемии.

• При уровне креатининемии более 0,4 ммоль/л, но не выше

1,5 ммоль/л (величина клубочковой фильтрации 40 мл/мин, но

не ниже 10 мл/мин) больной принимает такое количество жидкос¬

ти, которое обеспечивает суточный диурез 2 — 3 л. Такой диурез по¬

зволяет уменьшить реабсорбцию шлаков и способствует максималь¬

ному их выведению. При наличии рвоты, поноса жидкость следует

вводить внутривенно.

При клубочковой фильтрации менее 15 мл/мин прием жидкости кор-ригируют с учетом диуреза: суточный прием жидкости равен количеству выделенной мочи за предыдущий день плюс 300 — 500 мл.

• Регуляция введения натрия и калия осуществляется в соответствии

с данными клинического обследования больного. Прием натрия

больным с ХПН без отеков и АГ не следует ограничивать. Ограничивают прием хлорида натрия до 3 — 5 г/сут только больным ХГН с наличием отеков и выраженной гипертензии.

При умеренной гиперкалиемии необходимо сократить в пище продук¬ты, содержащие калий; не следует назначать калийсберегающие мочегон¬ные средства (спиронолактон, или верошпирон, триампур). Внутривенно вводят 5 % раствор глюкозы (500 мл) с 8 ЕД инсулина.

• Для уменьшения образования и задержки конечных продуктов бел¬

кового обмена на ранних стадиях ХПН при клубочковой фильтра¬

ции около 40 мл/мин рекомендуется умеренное ограничение белка

(0,8 — 1 г на 1 кг массы тела, т.е. 50 — 60 г/сут), при этом 40 г

белка должно быть животного происхождения. При величине клу¬

бочковой фильтрации 20 — 30 мл/мин суточное количество белка

составляет 40 г (0,5 — 0,6 г на 1 кг массы тела); 30 г белка должно

быть животного происхождения. Если клубочковая фильтрация до

10 мл/мин и ниже, то прием белка должен быть ограничен до

20 г/сут (0,25 — 0,3 г на 1 кг массы тела), причем весь белок дол¬

жен быть полноценным, в сочетании с высокой энергетической цен¬

ностью пищи и дополнительным приемом витаминов.

Перспективным является применение наряду с малобелковой диетой так называемых сорбентов — веществ, связывающих и выводящих азотис¬тые вещества. В качестве сорбентов применяют оксицеллюлозу, окислен¬ный крахмал, активированный уголь. Так, применение внутрь активиро¬ванного угля в дозе 90— 120 г/сут через 1 мес лечения снижает креатинин крови на 0,3 ммоль/л и улучшает общее состояние. Новый сорбент — эн-теросорбент, изготавливаемый на основе ионообменных смол, весьма эф¬фективен. Однако сорбенты противопоказаны больным с желудочно-ки¬шечными кровотечениями; при их приеме могут развиваться запоры, у не¬которых больных усиливаются тошнота и рвота.

• Для коррекции ацидоза назначают гидрокарбонат натрия по 3 — 9 г

в сутки или 300 — 500 мл 3 — 5 % раствора внутривенно.

• Гипотензивная терапия предотвращает прогрессирование ХПН.

Следует ограничивать натрий, назначать натрийуретики — фуросе-

мид или дихлотиазид (гипотиазид). Из гипотензивных препаратов

на ранних стадиях ХПН рекомендуется назначать блокаторы каль¬

циевых каналов (нифедипин, адалат, верапамил), р-адреноблокато-

ры (атенолол, метопролол, бетаксолол), ингибиторы АПФ — эна-

лаприл (2,5 — 20 мг), рамиприл (2,5 — 5 мг), каптоприл (12,5 —

50 мг). Однако при повышении уровня креатинина плазмы более

353,6 мкмоль/л (норма 44—115 мкмоль/л) ингибиторы АПФ при¬

менять не следует.

• Для лечения анемии назначают препараты железа (драже «Ферроп-

лекс» и др.).Андрогенные препараты (тестостерона пропионат,

раствор «Тетрастерон», или «Сустанон-250») активируют выработ¬

ку эритропоэтина.

Весьма эффективно применение рекомбинантного эритропоэтина (препараты, назначаемые в виде инъекций,— «рекормон» и «эпрекс»).

• Борьба с инфекционными осложнениями является важной задачей.

У больных с ХПН в связи со значительным угнетением иммунитета часты инфекционные осложнения (пневмонии, инфекции мочевых путей), приводящие к значительному снижению функции почек. Следует применять антибиотики, не оказывающие нефротоксичес-кого действия: пенициллин, оксациллин, метициллин, эритромицин в обычных дозах.

В терминальной стадии ХПН возможно проведение хронического ге-модиализа — метода, с помощью которого осуществляется внепочечное очищение крови. Метод основан на диффузии через полупроницаемую мембрану веществ, задерживающихся в крови при уремии. Сеансы гемо-диализа продолжительностью 5 ч проводят обычно 3 раза в неделю.

Показания к проведению гемодиализа: 1) величина клубочковой фильтрации менее 5 мл/мин; 2) стабильное снижение суточного диуреза ниже 700 мл; 3) повышение уровня креатинина крови более 1,2 ммоль/л; 4) увеличение содержания калия в сыворотке крови более 7 ммоль/л (норма 3,4—5,3 ммоль/л); 5) симптомы начинающегося перикардита, эн¬цефалопатии и нейропатии.

К другим методам лечения ХПН относятся трансплантация почек и перитонеальный гемодиализ.

9. Интенсивная терапия в нефрологии: пульс-терапия: показания, методы, осложнения).

Пульс-терапия (1000 мг и более метилпреднизолона или преднизолона в день внутривенно в течение нескольких дней) была предложена в конце 60-х годов для купирования криза отторжения цочечного трансплантата. В терапевтической нефрологической клинике этот метод впервые применили Е. S. Cathcart и соавт. (1976) для лечения больных волчаночным нефритом. У всех 7 больных после 3 дней внутривенного введения по 1000 мг метилпреднизолона улучшились иммунологические показатели, у 5 из них улучшились функции почек. В течение последующих 6 лет появился ряд аналогичных сообщений, пульс-терапия проведена более чем 100 больным быстропрогрессирующим нефритом - как без системных признаков, так и с нефритом при системных заболеваниях. Положительные результаты отмечены в 50 - 100% случаев-

К настоящему времени мы располагаем опытом проведения 18 курсов пульс-терапии у 14 больных быстропрогрессирующим нефритом (5 больных нефритом, не связанным с системными заболеваниями, и 9 больных волчаночным нефритом). У всех больных отмечалось быстрое ухудшение функции почек в течение нескольких предшествовавших недель или месяцев: средний уровень креатинина в сыворотке крови до проведения пульстерапии составил 320 мкмоль/л (с колебаниями от 160 до 560 мкмоль/л). Лечение проводилось внутривенным введением 1 г метилпреднизолона или преднизолона ежедневно в течение 3 дней с последующим назначением поддерживающей дозы (30 - 40 мг/сут). У 11 из 14 больных к 10 - 14му дню после пульс-терапии уровень креатинина понизился (средний уровень креатинина составил 240 мкмоль/л), у 6 из них нормализовался или понизился более чем на 35%, что свидетельствует об эффективности терапии.

Лечение может варьироваться: вводят меньшие дозы, ударные дозы вводят не в 3 последовательных дня.а через день и т. д. При тяжелом волчаночном нефрите поддерживающая терапия кортикостероидами должна проводиться в более высоких дозах (40 - 50 мг/сут).

Метилпреднизолон необходимо вводить медленно [в течение 8 - 10 мин), можно капельно в 0,5% растворе глюкозы или в изотоническом растворе натрия хлорида.не наблюдали различий в эффективности или в частоте побочных явлений при введении метилпреднизолояа (урбазон) или преднизолона.Большинство авторов не отмечали сколько-нибудь тяжелых осложнений при введении сверхвысоких доз кортикостероидов, однако в двух наблюдениях при быстром введении 1 г метилпреднизолона (в течение нескольких минут) наступила остановка сердечной деятельности (причиной которой, возможно, является нарушение транспорта калия и кальция через клеточную мембрану; высказывается предположение о роли фосфатного буфера, содержащегося в препаратах раствора метилпреднизолона, в связывании кальция). У одной из наблюдавшихся нами больных ва 5-й день после пульс-терапии усилилась гипокальциемия (до 1,55 ммоль/л) с развитием судорожного синдрома, купированного введением препаратов кальция. Описаны тромбозы, боли в суставах, отек суставов при проведении пульстерапии. У другого больного со смешанным гломерулонефритом и высокорениновой гипертонией на 7-й день пульс-терапии отмечены резкое повышение АД и клиническая картина отека мозга; в другом случае после введения 1 г метилпреднизолона полностью прекратилась экскреция натрия с мочой.

R. Kimberly и соавт. (1979), располагающие наибольшим опытом по использованию пульс-терапии, отмечали преходящее снижение функции почек в ходе проведения курса, что, по-видимому, связано с изменением почечной гемодинамики. По нашим наблюдениям, у 4 больных также отмечалось преходящее повышение уровня креатинина в сыворотке крови (до 22% от исходного) сразу после проведения пульс-терапии.

10.Гемодиализ: виды, показания к проведению, осложнения

Гемодиализ (от гемо- и др.-греч. διάλυσις — разложение, отделение) — метод внепочечного очищения крови при острой и хронической почечной недостаточности. Во время гемодиализа происходит удаление из организма токсических продуктов обмена веществ, нормализация нарушений водного и электролитного балансов.

Следует отличать гемодиализ (при котором очищение крови осуществляется через искусственную мембрану с применением аппарата «искусственная почка») от перитонеального диализа (при котором очищение крови производится за счёт смены специальных растворов в брюшной полости, а в качестве мембраны выступает брюшина пациента) и кишечного диализа (промывание слизистой оболочки кишечника умеренно гипертоническими растворами).Сущность метода[править исходный текст] Этот раздел не завершён.

Вы поможете проекту, исправив и дополнив его.

Во время гемодиализа происходит удаление находящихся в крови веществ путём диффузии и конвекции, которые зависят от свойств гемодиализной мембраны, а также удаление лишней воды из организма (ультрафильтрация).

Диффузия во время гемодиализа осуществляется через искусственную избирательно проницаемую мембрану, с одной стороны которой находится кровь пациента, а с другой — диализирующий раствор. В зависимости от размера пор и других характеристик мембраны из крови могут удаляться вещества с различной молекулярной массой — от натрия, калия, мочевины до белков (β2-микроглобулин). Из диализирующего раствора в кровь пациента также могут переходить электролиты (натрий, калий, кальций, хлорид и т. д.) и крупномолекулярные вещества. Поэтому диализирующий раствор содержит определенную концентрацию электролитов для поддержания их баланса в организме пациента и проходит специальную очистку, чтобы не допустить попадания бактериальных токсинов или токсичных веществ в кровоток пациента. Следует отметить, что при диффузии из крови практически не удаляются связанные с белками и гидрофобные токсические вещества.

Конвекция осуществляется через ту же гемодиализную мембрану за счёт разницы в давлении со стороны крови и диализирующего раствора. Она позволяет удалить гидрофобные токсические вещества.

Ультрафильтрация происходит за счёт трансмембрального давления (давления крови на полупроницаемую мембрану), создаваемого роликовым насосом. Современные аппараты для проведения гемодиализа оснащены электронными блоками автоматического расчёта необходимого трансмембрального давления для снятия необходимого количества жидкости.Применяется при необходимости очищения крови от находящихся в ней вредных для организма веществ при следующих патологических состояниях:

Острая почечная недостаточность.

Хроническая почечная недостаточность.

Отравления ядами и лекарствами (способными пройти через гемодиализную мембрану).

Тяжёлые нарушения электролитного состава крови.

Отравление спиртами

Гипергидратация, угрожающая жизни (отёк лёгких, отёк головного мозга и т. п.), не снижаемая консервативной терапией. Чаще применяется изолированная ультрафильтрация

Оборудование и материалы[править исходный текст] Этот раздел не завершён.

Вы поможете проекту, исправив и дополнив его.

Ниже представлены оборудование и материалы, необходимые для проведения одной процедуры гемодиализа.

Очистка воды (чаще используется обратный осмос)

Насосная станция

Аппарат искусственная почка (гемодиализатор)

Кресло/кровать для расположения в них пациентов во время процедуры

Весы медицинские

Расходные материалы[править исходный текст]

Магистраль/контур крови для проведения крови пациента из кровеносного русла к диализатору и от диализатора в кровеносное русло.

Диализатор (функциональная единица гемодиализа, содержащая в своей структуре полупроницаемую мембрану)

2-просветные перманентные и временные центральные венозные катетеры или иглы для пункции артериовенозной фистулы/артериовенозного сосудистого протеза.

Ацетатный и бикарбонатный (при бикарбонатном диализе) концентрат в подходящей для забора таре.

Стерильный набор (укладка) включающий в себя салфетки, тампоны, вспомогательный инструментарий.

Физиологический раствор (простейший, 0,9 % натрия хлорид) 1500—2000 мл.

Средства асептики и антисептики

Шприцы одноразовые

Гепарин или низкомолекулярные гепарины

Препараты и средства неотложной помощи

Заболевания ЖКТ