8.Гемофилии: классификация, этиология, клиника, диагностика, лечение.

Гемофилии являются одними из классических форм геморрагичес­ких диатезов, известны с древнейших времен и представляют генетическое заболевание, наследуемое по рецессивному типу, сцепленному с полом. Ген, ответствнный за синтез факторов VIII и IX, расположен в Х-хромосо-ме, вследствие чего гемофилией заболевают исключительно мужчины. Женщина заболевает лишь в случае брака между больным гемофилией и женщиной-кондуктором.

Причина кровоточивости заключается в дефиците или недостаточной активности факторов VIII, IX или XI. Заболевание, обусловленное дефи­цитом фактора VIII, обозначают гемофилией А, дефицитом фактора IX — гемофилией В, дефицитом фактора XI — гемофилией С. Наиболее часто встречается гемофилия А — 85 — 90 %, гемофилия В — существенно реже (10—15 %), точная частота гемофилии С неизвестна.

Клиническая картина. Проявления болезни определяются гематом-ным типом кровоточивости, характерны кровоизлияния в крупные суста­вы, внутримышечные гематомы, обильные и длительные кровотечения при травмах, гематурия. Реже встречаются легочные и желудочно-кишеч­ные кровотечения, внутричерепные кровоизлияния, забрюшинные гема­томы.

На I этапе диагностического поиска удается выяснить, что крово­точивость появилась с раннего детского возраста. Так, при рождении могут отмечаться цефалогематомы, когда ребенок начинает ходить, то при падениях возникают носовые кровотечения, гематомы в области головы и мягких тканей. В более старшем возрасте появляются кровоизлияния в суставы. Одновременно могут быть поражены от 1 — 2 до 6 —8 суставов. В анамнезе отмечаются также кровотечения после травм и операций, возни­кающие не сразу (как при тромбоцитопенической пурпуре) после вмеша­тельства, а спустя 1—5 ч. Длительные кровотечения возникают обычно после экстракции зуба или после тонзиллэктомии.

На II этапе диагностического поиска можно выявить поражение опорно-двигательного аппарата, связанного с кровоизлияниями в полость сустава. Выделяют несколько типов суставного поражения: 1) острые гем­артрозы (первичные и рецидивирующие); 2) хронические геморрагически-деструктивные остеоартрозы; 3) вторичный иммунный ревматоидный син­дром (как осложнение основного процесса). Острый гемартроз — внезап­ное появление (часто после небольшой травмы) или резкое усиление боли в суставе. Сустав увеличен в объеме, горячий на ощупь, кожа над ним ги-перемирована. При больших кровоизлияниях определяется флюктуация. Боль проходит после эвакуации крови из полости сустава и одновремен­ной трансфузии антигемофильной плазмы. При хроническом геморраги­ческом остеоартрозе в «холодном» периоде функция сустава может быть не нарушена, но при рентгенологическом исследовании определяются все характерные для остеоартроза признаки (сужение суставной щели, остео­фиты, деформации). Со временем подвижность сустава нарушается, что сочетается с атрофией мышц, приводящих сустав в движение.

Вторичный ревматоидный синдром выражается в хроническом воспа­лительном процессе в мелких суставах кисти и стопы, не поражавшихся ранее кровоизлияниями, с последующей типичной деформацией, болью, выраженной утренней скованностью. С возрастом распространенность и тяжесть всех поражений суставов неуклонно прогрессируют, что приводит к инвалидизации. Прогрессирование поражений суставов зависит от часто­ты острых гемартрозов. Очень тяжелы и опасны подкожные, межмышеч­ные и забрюшинные гематомы. Профузные желудочно-кишечные кровоте­чения могут быть спонтанными или спровоцированы приемом ацетилсали­циловой кислоты, бутадиона и других ульцерогенных препаратов.

Кровоизлияния в брыжейку и сальник имитируют различные острые хирургические заболевания — острый аппендицит, непроходимость ки­шечника и т.д.

Единственным критерием диагноза в этой ситуации может явиться быстрый положительный эффект интенсивной заместительной терапии (переливание антигемофильной плазмы).

Характерная черта гемофилии — длительные кровотечения при трав­мах и операциях, когда кровотечения возникают не сразу после травмы, а через 1-5 ч. Тонзиллэктомия при гемофилии значительно более опасна, чем полостные хирургические операции, точно так же, как и экстракция зубов (все эти вмешательства следует проводить при заместительной тера­пии концентратами антигемофильных препаратов).

На III этапе диагностического поиска подтверждается природа кровотечений. У больных гемофилией удлинено активированное частич­ное тромбопластиновое время (АЧТВ) при нормальном протромбиновом индексе. Количество тромбоцитов в норме, что обусловливает неизменен­ную длительность кровотечения. Показатель тромбинового времени, ука­зывающий на активность комплекса «гепарин — антитромбин III», также не изменен. Пробы жгута и щипка отрицательные.

Форму гемофилии устанавливают с помощью добавления к плазме больного так называемой бариевой плазмы (плазмы здорового человека, смешанной с сульфатом бария, который связывает факторы протромби-нового комплекса — II, VII, IX и X, но не связывает фактор VIII). Если удлиненное АЧТВ нормализуется после добавления бариевой плазмы, то речь идет о гемофилии А, если нет — то о гемофилии В. Более точная

дифференциация проводится при смешивании плазмы больного с образ­цами плазмы больных с заведомо известной формой гемофилии и отсут­ствии нормализации свертывания плазмы больного при таком добавле­нии.

Диагностика. Наличие гемофилии следует предположить у всех больных с гематомным типом кровоточивости и поражением опорно-двига­тельного аппарата, а также в случаях упорных поздних кровотечений при хирургических вмешательствах. Имеет значение выявление семейных слу­чаев заболевания по мужской линии, а также начало заболевания в раннем детском возрасте. Решающим в постановке диагноза гемофилии и опреде­лении ее формы являются лабораторные исследования.

Лечение. Гемостатическую терапию назначают в периоды кровотече­ния. Основным методом лечения является заместительная терапия в виде применения гемопреципитатов, содержащих фактор VIII (антигемофиль-ная плазма, криопреципитат, концентраты фактора VIII). Наиболее эф­фективным является криопреципитат — выделяемый из плазмы с помо­щью криоосаждения белковый концентрат, содержащий большое количе­ство фактора VIII. Концентрат фактора VIII вводят внутривенно. При гемофилии В вводят концентраты фактора IX. В экстренных случаях производят массивные прямые переливания крови не реже 3 раз в сутки. Кровоточащие участки обрабатывают тромбином, аминокапроновой кис­лотой.

При острых гемартрозах сустав временно иммобилизуют, кровь из по­лости сустава удаляют и вводят гидрокортизон. При ревматоидном син­дроме назначают преднизолон в дозе 20 — 40 мг/сут. В «холодном» перио­де поражения суставов назначают физиотерапевтические процедуры, ле­чебную физкультуру.