6.Хронические лейкозы: классификация, клиника, диагностика, лечение.

Cреди хронических лейкозов выделяют миело-пролиферативные и лимфопролиферативные заболевания. К числу хрони­ческих миелопролиферативных процессов относят хронический миелолей-коз, эритремию (истинную полицитемию), идиопатический миелофиброз (сублейкемический миелоз), эссенциальную тромбоцитемию (хроничес­кий мегакариоцитарный лейкоз, геморрагическая тромбоцитемия).

Хронический миелолейкоз (ХМЛ) — миелопролиферативное хроническое заболевание, при котором наблюдается повышенное обра­зование гранулоцитов (преимущественно нейтрофилов, а также про-миелоцитов, миелоцитов, метамиелоцитов), являющихся субстратом опу­холи.

Классификация.

Стадия I — начальная — миелоидная пролиферация костного мозга + небольшие изменения в крови без явлений интоксикации.

Стадия II — развернутая — выраженные клинико-гематологические проявления (интоксикация продуктами распада лейкозных клеток, увели­чение печени и селезенки, миелоидная пролиферация костного мозга + из­менения в крови).

Стадия III — терминальная (соответствует развитию поликлоновой опухоли) — рефрактерность к проводимой цитостатической терапии, ис­тощение, значительное увеличение селезенки и печени, дистрофические изменения внутренних органов, выраженные изменения крови (анемия, тромбоцитопения).

Клиническая картина. Клинические проявления ХМЛ могут выра­жаться большими синдромами:

Миелопролиферативный синдром, в основе которого лежит миелоидная пролиферация костного мозга, включает:

а)общие симптомы, вызванные интоксикацией, разрастаниями лей- козных клеток в костном мозге, селезенке и печени (потливость, слабость, снижение массы тела, тяжесть и боль в области селезенки и печени), ос- салгии;

б) увеличение печени и селезенки;

в) лейкемические инфильтраты в коже;

г) характерные изменения в костном мозге и периферической крови.

Синдром, обусловленный осложнениями:

а) геморрагический диатез (геморрагии и тромбозы вследствие нару­ шения прокоагулянтного и тромбоцитарного звеньев гемостаза);

б) гнойно-воспалительные (пневмонии, плевриты, бронхиты, гной­ ные поражения кожи и подкожной жировой клетчатки), обусловленные резким снижением активности иммунитета;

в) мочекислый диатез (гиперурикемия вследствие повышенного рас­ пада гранулоцитов).

Диагностика. Выявление ХМЛ в развернутой стадии болезни не пред­ставляет трудностей и основывается на характерных данных анализа крови, результатах исследования костного мозга, увеличении печени и селезенки.

Диагностическими критериями заболевания являются:

• лейкоцитоз более 2010⁹/л;

• появление в лейкоцитарной формуле пролиферирующих форм (ми- елобласты и промиелоциты) и созревающих гранулоцитов (миело- циты, метамиелоциты );

• миелоидная пролиферация костного мозга (по данным миелограм- мы и трепанобиопсии);

• снижение активности щелочной фосфатазы нейтрофилов (менее 25 ед.);

• обнаружениеPh-хромосомы в кроветворных клетках;

• расширение «плацдарма» кроветворения (по данным сцинтиграфии костей);

• увеличение размеров селезенки и печени.

Лечение. Основная задача лечения любого гемобластоза (в том числе и ХМЛ) — ликвидация или подавление роста патологического клона кле­ток.

• В начальной стадии болезни (при хорошем самочувствии, но несо­ мненных изменениях в периферической крови и костном мозге) не­ обходимы общеукрепляющая терапия, правильное питание, соблю­ дение режима труда и отдыха (очень важно избегать инсоляции). Больной должен находиться под наблюдением врача; периодически (1 раз в 3 — 6 мес) необходимо исследовать периферическую кровь.

При появлении симптомов прогрессирования болезни необходимо проводить цитостатическую терапию, при этом объем такого лече­ ния зависит от стадии заболевания.

В развернутой стадии проводится курсовая химиотерапия. Используют тот же препарат, но в больших дозах (ежедневно 2 — 3 приема) под гемато­логическим контролем: при снижении количества лейкоцитов и тромбоци­тов дозу препарата уменьшают, а при содержании лейкоцитов 10 —2010⁹/л и тромбоцитов 100-10⁹/л препарат отменяют. Если ранее эффективные пре­параты не оказывают действия в течение 3 — 4 нед, то следует провести курс лечения другим цитостатиком. Так, если гид pea оказывается неэффектив­ной, то назначают миелосан (бусульфан, милеран), миелобромол.

• После курсовой химиотерапии проводится поддерживающая тера­ пия по схеме, близкой к схеме первично-сдерживающей терапии. Применяют препараты, оказавшие терапевтический эффект при курсовой химиотерапии.

• Полихимиотерапия проводится курсами при высокой степени риска, а также в терминальной стадии ХМЛ; при бластном кризе — в объеме, соответствующем терапии при ОЛ. Используют препара­ ты, оказывающие цитостатическое действие на пролиферирующие элементы (цитозар, метотрексат, циклофосфан, 6-меркаптопурин, противоопухолевый антибиотик — рубомицина гидрохлорид). Курсы полихимиотерапии короткие — 5 —14 дней с перерывами в 7 — 10 дней.

• В настоящее время появились принципиально новые методы лече­ ния ХМЛ — использование такого цитокина, как альфа-интерфе­ рон (а-ИФН). Дело в том, что в процессе миелоидной пролифера­ ции мегакариоциты и тромбоциты выделяют большое количество ростовых факторов, которые сами по себе способствуют дальней­ шей пролиферации мутантных полипотентных и олигопотентных стволовых клеток, а кроме того, и стромальных клеток. Все это ведет к дальнейшему прогрессированию болезни, а также развитию фиброзных изменений костного мозга. Между тем доказано, что а-ИФН по своему химическому строению и функциональным дей­ ствиям является антагонистом ростовых факторов. а-ИФН выде­ ляет субстанции, которые тормозят стимулирующее действие мега- кариоцитов на кроветворение и обладают антипролиферативной активностью по отношению к родоначальным клеткам кроветворе­ ния, так что эти клетки выводятся из пролиферации. а-ИФН также стимулирует противоопухолевый иммунитет. Следовательно, созда­ ются условия сохранения нормального кроветворения (во всяком случае, его преобладание), при этом а-ИФН не обладает цитостати- ческим действием, что является весьма привлекательным его свой­ ством, так как отсутствует депрессивное влияние на нормальные клетки костного мозга.