5.Острые лейкозы: классификация, клиника, диагностика, принципы терапии.

Острый лейкоз (ОЛ) — опухолевое заболевание кроветворной системы, при котором субстрат опухоли составляют бластные клетки. Опухолевая трансформация осуществляется на самых ранних этапах диф­ференцирования стволовой кроветворной клетки и дальнейшего ее созре­вания не происходит. Термин «острый лейкоз» отражает не временной фактор (длительность течения болезни), а морфологические и цитохими­ческие особенности опухолевых клеток.

Этиология. Этиология заболевания неизвестна. Тем не менее признает­ся существование ряда факторов, способствующих развитию ОЛ: 1) хромо­сомные аномалии; 2) облучение; 3) токсические влияния вследствие загряз­нения внешней среды, лекарственной терапии; 4) предшествующие заболе­вания системы кроветворения (рефрактерные формы анемий, пароксиз-мальная ночная гемоглобинурия, так называемые миелодисплазии).

Классификация. Опухолевая трансформация при ОЛ происходит на стадиях дифференцировки родоначальных кроветворных клеток. В связи с этим О Л в первую очередь разделяют на лимфобластные, т.е. относя­щиеся к клеткам-предшественницам лимфопоэза и составляющие 15 % всех ОЛ, и на нелимфобластные, относящиеся к клеткам-предшественни­цам миелопоэза и составляющие основную массу О Л у взрослых. Каждая из этих двух больших групп ОЛ неоднородна, и в них выделяют различ­ные формы:

1) острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ):

а) общая форма («ни Т ни В» форма) — до 70 % ОЛЛ;

б) Т-форма - до 25 %;

в) В-форма — до 3 — 5 %;

2. острый миелобластный лейкоз (ОМЛ) — до 60 %;

3. острый миеломонобластный лейкоз (ОММЛ) — до 20 %;

4. острый монобластный лейкоз (ОМнЛ) — 3 — 7 %;

5. острый промиелоцитарный лейкоз (ОПрЛ) — 2 — 5 %;

6. острый эритромиелоз (ОЭМ) — 2 — 5 %;

7. острый недифференцируемый лейкоз (ОНЛ) — 2 —3 %.

В течении ОЛ выделяется несколько стадий:

I. Начальная оценивается чаще всего ретроспективно.

II. Развернутая — с четкими клиническими и гематологическими про­ явлениями болезни, в ней в свою очередь различают:

1) первую «атаку»; 2) ремиссию (полную или неполную); 3) реци­див болезни; 4) второй рецидив и т.д.

III. Терминальная — отсутствие эффекта от цитостатической тера­ пии, выраженное угнетение нормального кроветворения, язвенно-некроти­ ческие процессы.

Клиническая картина. Проявления ОЛ могут быть весьма многооб­разными, в связи с чем их можно представить в виде следующих «боль­ших» синдромов:

I. Гиперпластический синдром (называемый также синдромом лейке-мической пролиферации), обусловленный опухолевым ростом как в кост­ном мозге, так и вне его (метастазирование):

1. увеличение селезенки, печени, лимфатических узлов (перифери­ ческие, в средостении, брюшной полости), миндалин;

2. поражения кожи (кожные лейкозные инфильтраты — неспеци­ фическая гемодермия, или лейкемиды), мозговых оболочек (нейролейкоз, или нейролейкемия), почек, миокарда, легких.

II. Анемический синдром.

3. Геморрагический синдром — от мелкоточечных и мелкопятнис­ тых единичных или редких высыпаний на коже и слизистых оболочках до обширных кровоизлияний и профузных кровотечений (носовые, маточ­ ные, почечные, желудочно-кишечные и пр.).

4. Интоксикационный синдром — снижение массы тела, лихорадка, поты, выраженная слабость.

У 10 % больных заболевание начинается профузными кровотечения­ми (носовые, маточные, желудочно-кишечные); некоторые больные впе­рвые обращаются по поводу гиперпластического гингивита и язвенного стоматита. Примерно в 20 % случаев начальная стадия ОЛ проходит мимо внимания врача и самого больного, что обусловлено неспецифическими симптомами, выраженными в весьма незначительной степени. Тем не менее при ретроспективной оценке развития болезни удается установить, что еще до обращения к врачу у больного отмечались нарастающая сла­бость, повышенная утомляемость, боли в костях, мышцах и суставах, не­значительное увеличение лимфатических узлов или единичные кровоиз­лияния в кожу, на которые больные не обращали внимания, объясняя их мелкими травмами, и лишь при нарастании числа «синяков» обращались к врачу. Боли в костях и суставах иногда носят упорный характер, и такие больные могут находиться под наблюдением врача с диагнозом остеоар-троз, ревматоидный артрит (однако, к сожалению, анализ крови таким больным своевременно не производится).

в развернутой стадии болез­ни можно обнаружить проявления указанных выше синдромов.

Гиперпластический синдром проявляется: 1) увеличением лимфати­ческих узлов, чаще шейных, с одной или с обеих сторон, плотноватой кон­систенции, безболезненных (характерно для ОЛЛ); 2) нерезко выражен­ным увеличением селезенки: плотноватая, безболезненная или слегка чув­ствительная, выступает из-под реберного края на 3 — 6 см); 3) увеличени­ем печени: плотноватая, чувствительная, пальпируется на 2 — 4 см ниже реберного края.

Эти физикальные данные необязательны при ОЛ и могут наблюдать­ся при других гемобластозах, лимфомах. Поражение других органов про­является разнообразными симптомами.

При исследовании периферической крови число лейкоцитов может ко­лебаться от низких цифр до высоких — гиперлейкоцитоз (в настоящее время благодаря современной диагностике установлено, что оно составля­ет 20 —5010⁹/л, весьма часто (в 50 % случаев) может наблюдаться лейко­пения. Основным признаком ОЛ является наличие в крови опухолевых бластных клеток (бластемия). Эти клетки обнаруживаются в мазках крови в количестве от 5— 10 до 80 —90 %. Характерно так называемое лей-кемическое зияние — очень малое количество зрелых гранулоцитов — сег-ментоядерных и практически полное отсутствие палочкоядерных, юных, метамиелоцитов. При алейкемической фазе болезни бласты в перифери­ческой крови единичные или же вообще отсутствуют. В этих случаях диа­гноз ставят по результатам исследования пунктата костного мозга, при котором обнаруживается значительное повышение содержания бластных клеток (увеличение в стернальном пунктате бластных клеток более 30 % полностью подтверждает диагноз ОЛ).

Обнаружение бластных клеток в пунктатах, а также в спинномозго­вой и плевральной жидкостях указывает на соответствующее органное по­ражение и исключает полную ремиссию после проведенной терапии.

Существует ряд правил, которые следует помнить любому врачу, чтобы не пропустить ОЛ. Является обязательным динамическое исследо­вание крови при всех рефрактерных к лечению и рецидивирующих анги­нах, респираторных заболеваниях, гриппе, особенно если эти заболевания сопровождаются лимфаденопатией, геморрагическими проявлениями, а

также артралгиями. Особая гематологическая настороженность должна быть при всех случаях лимфаденитов и гиперпластических гингивитов. Назначение таким больным различных физиотерапевтических и тепловых процедур без предварительного исследования крови может принести вред.

Лечение.

При ОЛ руководствуются определенными принципами лечения.

• Его начинают сразу же после постановки диагноза.

• Оно должно быть дифференцированным и зависеть от морфологи­ ческого и цитохимического типа ОЛ.

• Одновременно назначают несколько препаратов (полихимиотера­ пия).

• Следует стремиться к достижению лейкопении.

• В стадии ремиссии необходимо проводить поддерживающую тера­ пию.

Существуют определенные этапы при проведении химиотерапии:

• вызывание ремиссии (индукция) проводится при первой «атаке» О Л и рецидивах болезни;

• закрепление (консолидация) ремиссии — 2 — 3 курса лечения пре­ паратами, вызвавшими ремиссию (реже — иными);

• противорецидивная терапия (поддерживание ремиссии) проводится в течение всего периода ремиссии;

• профилактика нейролейкемии.

Невыполнение одного из этапов такого программного лечения, необо­снованные изменения в схемах химиотерапии приводят к неизбежному развитию рецидива и лишают больного шансов на полное выздоровление. Следует также отчетливо представлять, на основании каких признаков можно говорить о наступлении ремиссии или рецидива.

Ремиссия характеризуется следующими показателями, сохраняющи­мися на протяжении не менее 1 мес:

• в костном мозге число бластных клеток не превышает 5 %, пред­ ставлены все ростки кроветворения с нормальными признаками со­ зревания, мегакариоциты обнаруживаются, клеточность костного мозга более 20 %;

• в периферической крови — абсолютное число нейтрофилов не менее 1,510⁹/л, тромбоцитов не менее 100-10⁹/л, бластные клетки не обнаруживаются;

• не имеется очагов экстрамедуллярного лейкемического роста (включая отсутствие нейролейкемии).

Рецидив диагностируется при обнаружении в пунктате костного мозга 5 —20 % бластов (повторное обнаружение бластов в костном мозге более 5 % подтверждает рецидив), а также любого экстрамедуллярного лейкеми­ческого поражения (даже без вовлечения в патологический процесс кост­ного мозга).

При остром нелимфобластном лейкозе индукция ремиссии проводит­ся с помощью цитозин-арабинозида (цитозара) с рубомицином (курс длит­ся 7 дней). Цитозар комбинируют также с митоксантроном; возможно со­четание рубомицина, цитозара и тиогуанина. Индукционная терапия пред­полагает проведение двух аналогичных курсов полихимиотерапии.

Консолидация ремиссии осуществляется с помощью цитозара в ком­бинации с другими препаратами (митоксантрон).

Поддерживающая терапия проводится цитозаром и рубомицином. Существуют и другие варианты поддерживающей терапии. На фоне под­держивающей терапии должны проводиться контрольные стернальные пункции (1 раз в 3 мес). Профилактика нейролейкемии осуществляется эндолюмбальным введением цитостатиков (метотрексат, цитозар) в соче­тании с преднизолоном. Вместо этого осуществляют также облучение го­ловы.

Инфекционные осложнения ОЛ являются весьма грозными, в связи с чем активная терапия антибиотиками широкого спектра действия долж­на проводиться своевременно и в достаточных дозах. Профилактикой инфекционных осложнений, особенно у больных с гранулоцитопенией, является тщательный уход за кожей и слизистой оболочкой рта, поме­щение больных в специальные асептические палаты, стерилизация ки­шечника с помощью неадсорбируемых антибиотиков (канамицин, неоми-цин).

При развитии геморрагического диатеза необходимо переливание тромбоцитной массы (1 — 2 раза в неделю) или свежей цельной крови.