6.Стеноз устья аорты: этиология, изменение гемодинамики, клиника, диагностика.

Стеноз устья аорты — патологическое состояние, при ко­тором имеется препятствие на пути тока крови из левого желудочка в аорту. Различают три формы стеноза устья аорты: клапанный, подклапан-ный, надклапанный.

Клапанный стеноз устья аорты обусловлен сращением ство­рок аортального клапана. При подклапанном (субаорталь­ном) стенозе клапаны аорты интактны, а препятствие кровотоку создается за счет выраженной гипертрофии выходного отдела левого же­лудочка. Этот тип порока относится к группе идиопатических кардиомио-патий и рассматривается в соответствующем разделе. Наиболее редкая форма порока — надклапанный стеноз, при котором сужение создается циркулярным тяжем или мембраной, располагающейся дисталь-нее устья коронарных артерий.

Этиология. Стеноз устья аорты может быть обусловлен: 1) ревматиз­мом (80 % случаев); 2) врожденным поражением (всего 5 % случаев); 3) атеросклерозом (чаще встречается у лиц старше 60 лет).

Клиническая картина. Характерны наличие и выраженность следую­щих признаков:

• Прямые («клапанные») признаки, обусловленные нарушением кро­ вотока через устье аорты.

• Косвенные признаки: а) «левожелудочковые», обусловленные ком­ пенсаторной гипертрофией; 6) «сосудистые», обусловленные сни­ жением сердечного выброса и нарушением кровотока в различных сосудистых областях.

• Признаки застойных явлений в малом и большом круге кровообра­ щения.

cdxfТечение. Характер изменений клинических проявлений стеноза устья аорты соответствует эволюции гемодинамических расстройств.

♦ Первый период — компенсация порока усиленной работой левого желудочка. В этих случаях порок иногда выявляют случайно, так как такие больные не предъявляют жалоб. Однако при выраженном стенозе могут быть жалобы, связанные со сниженным сердечным выбросом и нарушением кровотока в отдельных сосудистых областях. У всех больных определяются «клапанные» признаки порока, наличие и выраженность «левожелудочковых» и сосудистых» признаков обусловливаются степенью стенозирования устья аорты.

♦ Второй период — нарушения сократительной функции левого желудочка. Проявляется приступами одышки (часто по ночам в виде сердечной астмы) или приступами стенокардии, также часто возникающими по ночам.

♦ Третий период — правожелудочковой недостаточности с развитием застойных явлений в большом круге кровообращения. Вэтот период одышка может несколько уменьшаться за счет «перемещения» застойных явлений в большой круг. Обычно период сердечной недостаточности длится относительно короткое время (1 — 2 года). Устойчивость нарушений кровообращения является весьма характерным признаком данного порока.

Диагностика. Диагноз стеноза устья аорты может быть поставлен при обнаружении прямых («клапанных») признаков. Левожелудочковые и со­судистые признаки не являются обязательными для постановки диагноза, однако их наличие и степень выраженности указывают на выраженность стенозирования устья аорты.

Трудности в диагностике обусловлены возможностью бессимптомного течения порока сердца и схожестью симптоматики стеноза устья аорты с другими заболеваниями. Они усугубляются еще тем обстоятельством, что при данном пороке косвенные симптомы наблюдаются лишь у 25 % боль­ных, а у остальных отсутствуют либо нерезко выражены. В связи с этим врач, не выявляя гипертрофии левого желудочка, изменений пульса и АД, не склонен считать больным человека, не предъявляющего никаких жалоб, несмотря на наличие у него систолического шума во втором меж-реберье справа от грудины и в точке Боткина. Можно выделить ряд ти­пичных ситуаций, при которых диагностика порока проводится несвое­временно.

В начальных стадиях порок сердца не диагностируется, так как боль­ные не предъявляют жалоб и не производят впечатления больных людей. Систолический шум во втором межреберье расценивается как функцио­нальный, а на ослабление II тона не обращают внимания. Однако функци­ональный систолический шум имеет мягкий, дующий тембр, занимает лишь середину систолы. Шум обычно проводится к верхушке сердца. Воз­можная причина такого шума — систолическая вибрация растянутого корня аорты.