4. Митральный стеноз: этиология, изменение гемодинамики, клиника, диагностика.

Стеноз левого атриовентрикулярного отверс­тия (митральный стеноз)-патологическое состояние, харак­теризующееся уменьшением площади отверстия митрального клапана в 2 — 14 раз, что создает препятствие движению крови из левого предсердия в левый желудочек. Митральный стеноз может наблюдаться изолированно или в сочетании с митральной недостаточностью, а также пороками дру­гих клапанов (аортального, трехстворчатого).

Этиология. Практически все случаи митрального стеноза являются следствием ревматизма. Достаточно часто в анамнезе больных (до 30 — 50 % случаев) не наблюдается явных ревматических «атак», тем не менее сомне­ний в ревматическом происхождении порока не должно быть.

Клиника.Жалобы: одышка, кашель, кровохарканье, приступы, удушье по ночам.

Осмотр:акроцианоз, сердечный толчок

Пальпация: диастолическое кошачье дрожание на верхушке, положительный сердечный толчок, синдром двух молоточек: первый хлопающий , второй акцентированный.

Перкуссия: смещение границ сердца вверх и вправо.

Аускультация: хлопающий I тона и диастолический шум, расщепление и раздвоение IIтона на легочном стволе, застойные влажные <ритм перепела>.

На рентгене митральная конфигурация сердца.

Диагностика. Диагноз митрального стеноза может быть поставлен при обнаружении прямых («клапанных») признаков порока, подкреплен­ных «левопредсердными» признаками. Аускультативные симптомы наибо­лее важные, именно они позволяют поставить правильный диагноз. Кос­венные симптомы («легочные» и «правожелуд очковые») не являются обя­зательными признаками митрального стеноза. Их наличие указывает лишь на существование легочной гипертензии и ее выраженность.

Трудности в диагностике митрального стеноза отмечаются в следую­щих случаях:

• На ранних стадиях течения, когда косвенные симптомы отсутству­ ют, порок не распознается. Такие лица не производят впечатления больных людей, не предъявляют жалоб, поэтому врач ограничива­ ется аускультацией лишь в положении больного стоя. Подозрение на митральный стеноз возникает, если при аускультации (даже при вертикальном положении больного) выявляются усиленный I тон и добавочный тон в диастоле (тон открытия). Эта аускультативная картина заставляет применить весь комплекс приемов, способству­ ющих лучшему выслушиванию диастолического шума (физическая нагрузка, положение больного на левом боку с задержкой дыхания в фазе выдоха, лекарственные пробы).

• При сочетании митрального стеноза с артериальной гипертензией любого происхождения симптоматика в большей степени обуслов­ ливается именно гипертензией (головные боли, головокружения, шум в ушах). Кроме того, при артериальной гипертензии изменяют­ сяаускультативные симптомы: уменьшается интенсивность диасто­ лического шума, появляется акцент II тона во втором межреберье справа от грудины. Развивается гипертрофия левого желудочка, выявляемая физическими и инструментальными методами исследо­ вания. Подозрение на наличие митрального стеноза возникает при выслушивании усиленного I тона и тона открытия митрального кла­ пана. Диагноз устанавливают при последующей тщательной аус­ культации с соблюдением всех необходимых правил.

• При недостаточности клапана аорты в небольшом числе случаев диастолический аортальный шум выслушивается только над вер­ хушкой сердца. Однако в отличие от митрального стеноза при аор­ тальной недостаточности не определяется тон открытия, сам шум имеет более нежный тембр (никогда не бывает «рокочущим»), всег­ да начинается после II тона (тогда как при митральном стенозе после тона открытия), сочетается с ослаблением II тона. В случае значительного увеличения левого желудочка у больных с аорталь­ ной недостаточностью отмечается весьма умеренное увеличение ле­ вого предсердия (или оно не изменено).

• У больных с митральным стенозом может наблюдаться патология органов дыхания: хронические неспецифические заболевания с раз­ витием пневмосклероза и эмфиземы легких. В таких случаях одыш­ ку, увеличение правых отделов сердца, симптомы правожелудочко- вой недостаточности расценивают как проявление хронического ле­ гочного сердца. Выраженная эмфизема легких затрудняет выслу­ шивание сердца, однако аускультация с соблюдением указанных приемов обеспечивает выявление необходимых симптомов порока.

• Митральный стеноз, осложненный мерцательной аритмией, прихо­ дится дифференцировать от атеросклеротического кардиосклероза, также протекающего с нарушениями ритма. Однако в последнем случае одновременно имеются и другие проявления атеросклероза: поражение периферических сосудов, сосудов мозга и аорты, кроме того, отсутствует увеличение левого предсердия и, что самое глав­ ное, нет прямых («клапанных») признаков порока.

• Наиболее трудно дифференцировать митральный стеноз от миксомы левого предсердия — доброкачественной опухоли, периодически закрывающей левое атриовентрикулярное отверстие, что приводит к появлению аускультативной картины, почти неотличимой от митрального стеноза. Однако при миксоме наблюдается резкое из¬менениеаускультативных данных после перемены положения тела. Окончательный диагноз устанавливают с учетом данных эхокар-диографического исследования.