2. Хроническая ревматическая болезнь сердца: понятие, диагностика, вторичная профилактика.

Заболевание, характеризующееся стойким поражением сердечных клапанов (хронический ревматический кардит) или сформированного порока сердца (недостаточность и/или стеноз) после перенесённой острой ревматической лихорадки. Среди болезней системы кровообращения эта патология занимает место после артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца (ИБС), инсульта.  Возникнув после острой ревматической лихорадки (ОРЛ) и ревмокардита, ХРБС протекают с развитием хронической сердечной недостаточности (ХСН), аритмий сердца, тромбозов и тромбоэмболий, которые в итоге определяют прогноз заболевания.

Диагноз ОРЛ обязательно должен быть подкреплен лабораторными исследованиями: • повышенные или (что важнее) повышающиеся показатели (титры) противострептококковых антител - антистрептолизина-О (АСЛ-О) и антидезоксирибонуклеазы В (анти-ДНКаза В).  Как правило, они начинают повышаться к концу 2-й недели после перенёсенного тонзиллита/фарингита, достигают максимума к 3-4-й неделе и сохраняются на этом уровне в течение 2-3 месяцев с последующим снижением до исходных значений. Уровень противострептококковых антител может быть нормальным, если между началом ОРЛ и проведением исследования прошло более 2 мес. • микробиологическое исследование мазка с поверхности миндалин и/или задней стенки глотки.  В 1/3 случаев острая ревматическая лихорадка является следствием тонзиллита, протекающего со стёртой клинической симптоматикой (удовлетворительное общее состояние, температура тела нормальная или субфебрильная, небольшое чувство першения в глотке, исчезающее через 1–2 дня), когда большинство больных не обращается за медицинской помощью, а проводит лечение самостоятельно без применения соответствующих антибиотиков.

Современная тактика лечения ревматических пороков сердца включает: • профилактику повторных атак ОРЛ; • профилактику инфекционного эндокардита; • лечение ХСН, аритмий сердца; • профилактику и лечение тромбоэмболических осложнений; • отбор и своевременное направление пациентов с РПС на хирургическое лечение.

3.Недостаточность митрального клапана: этиология, изменение гемодинамики, клиника, диагностика.

Недостаточность левого предсердн о-ж елу-дочкового отверстия (митрального) клапана, или митральная недостаточность, — патологическое состоя¬ние, при котором створки двустворчатого клапана не закрывают полнос¬тью митральное отверстие и во время систолы желудочков происходит об¬ратный ток крови из левого желудочка в левое предсердие (так называе¬мая митральная регургитация). Это возможно в двух ситуациях.

•Во время систолы желудочков происходит неполное смыкание ство¬

рок митрального клапана вследствие органического их изменения в

виде укорочения, сморщивания, что часто сочетается с отложением

солей кальция в ткань клапана, а также вследствие укорочения су¬

хожильных хорд. В этом случае говорят о клапанной недостаточ¬

ности.

•Митральная регургитация возникает вследствие нарушения слажен¬

ного функционирования митрального «комплекса» (фиброзное

кольцо, сухожильные хорды, сосочковые мышцы) при неизменен¬

ных створках клапана. В этом случае говорят об относительной

митральной недостаточности.

Этиология. Митральная недостаточность может быть вызвана: 1) рев-матизмом; 2) инфекционным эндокардитом; 3) атеросклерозом; 4) диф¬фузными заболеваниями соединительной ткани (ревматоидный полиарт¬рит, системная красная волчанка, склеродермия); 5) травматическим от¬рывом створки клапана.

Наиболее частой причиной является ревматизм (до 75 % всех случаев порока и все без исключения случаи его сочетания с митральным стенозом)

Гемодинамика

• Регургитация крови из левого желудочка в предсердие в систолу.

• Гипертрофия левого предсердия.

• Гипертрофия левого желудочка.

Клиническая картина. Наличие и выраженность признаков опреде¬ляют клиническую картину порока.

•Прямые, или «клапанные», признаки, обусловленные нарушением

функции митрального клапана.

•Косвенные, или «левосердечные», признаки, обусловленные ком¬

пенсаторной гиперфункцией левого желудочка и левого предсердия

с последующим развитием дилатации и гипертрофии.

•Признаки «пассивной» легочной гипертензии.

•Признаки застойных явлений в большом круге кровообращения.

Диагностика. Диагноз митральной недостаточности может быть по­ставлен при обнаружении прямых (клапанных) признаков порока, под­крепляемых косвенными. Аускультативные симптомы наиболее важные. Увеличение левого желудочка и левого предсердия — менее яркие симп­томы, особенно в начальной стадии порока; они становятся выражен­ными лишь при прогрессировании порока и длительном его существо­вании.