25. Нестабильная стенокардия. Понятие. Современные методы

диагностики. Принципы лечения. Нестабильная стенокардия - наиболее

тяжелый период обострения (ИБС), угрожающий развитием ИМ или

внезапной смертью. Впервые возникшая стенокардия напряжения,

прогрессирующая стенокардия напряжения и стенокардия, впервые

возникшая в покое.

ЭКГ. Депрессия сегмента ST, инверсия зубца Т, преходящий подъем

сегмента ST. Нормальная ЭКГ не исключает нестабильной стенокардии.

Суточное мониторирование ЭКГ позволяет выявить эпизоды безболевой

ишемии миокарда. Ферментная диагностика. МВ-фракция КФК

увеличивается через 6-12 часов, содержание миоглобина через 3, тропонин Т

и I одновременно с КФК.

Эхокардиография малоинформативна. Патологическое движение

стенок ЛЖ только во время болевого эпизода.

Коронарная ангиография. Тромбы в венечных артериях и стенозы

венечных артерий.

Лечение. Купирование болевого синдрома. Нитроглицерин 5-

10мкг/мин в/в до исчезновения боли. Через 24ч пероральные нитраты-

изосорбид динитрат или мононитрат. Бета-адреноблокаторы снижают

потребность миокарда в кислороде. В/в пропранолол 1-5мг в первые сутки. В

послед. Пролонгированные перорально (атенолол, метопролол). Блокаторы

медленных СА-каналов-верапамил, дилтиазем. Возможны комбинации

(нитрат+в-блокатор, нитрат+Са-каналов). Антиагреганты —

ацетилсалициловая к-та 75-325мг/сут, клопидогрел 75мг/сут. Антикоагулянт

гепарин 80 ЕД/кг/ч в течение 1-2 сут в/в, затем п/к, ревипарин натрия,

эноксапарин (1-2 раза п/к). При отсутствии эффекта чрескожная

транслюминальная коронарная ангиопластика с установкой стентов или

аортокоронарное шунтирование.

26. Современные подходы к медикаментозному лечению ибс. 1.Среди нитратов в настоящее время наиболее широко используют

производные изосорбида динитрата и мононитрата. Препараты изосорбида-5-

мононитрата — мономак, изомонат, мононит и др. — применяются в

таблетках и обладают значительной (до 12 ч) продолжительностью действия.

Препараты изосорбида динитрата (нитросорбид, кардикет, изокет, изодинит,

изомак и др.) выпускаются в различных лекарственных формах (таблетки,

аэрозоли, мази) и обладают различной продолжительностью действия (от 1

до 12 ч). В качестве пролонгированных нитратов применяют сустак-mite (2,6

мг) и сустак-forte (6,4 мг) по 1—2 таблетки с интервалом в 4 — 5 ч, нитронг

(6,5 мг) по 1—2 таблетки через 7 —8 ч. Тринитролонг назначают перорально

и в пластинках для аппликаций на слизистую оболочу рта с целью

предупреждения приступов стенокардии.

2. Приступ стенокардии следует купировать сублингвальным

приемом нитроглицерина (в таблетке 0,5 мг), пик действия препарата — 3 —

5 мин.

3. В межприступный период лекарственная терапия подбирается с

учетом индивидуальных особенностей пациента и функционального класса

стенокардии. Как правило, назначают один из препаратов трех основных

групп пролонгированных динитратов или мононитратов, ß-адреноблокаторов,

блокаторов кальциевых каналов. (пропранолол, окспренолол, пиндолол —

неселективные р-адреноблокаторы и метопролол, атенолол, бетаксолол,

ацебутолол — селективные р-адреноблокаторы). Доза метопролол а

составляет 100 — 200 мг/сут, ате-нолола — 100 — 200 мг/сут, ацебутолола —

400 — 600 мг/сут, бетаксоло-ла — 20 — 40 мг/сут. Все препараты обладают

пролонгированным действием и их можно принимать 1—2 раза в сутки (в

особенности бетаксолол). При отсутствии эффекта от р-адреноблокаторов

или нитратов пролонгированного действия назначают антагонисты кальция,

наиболее эффективен изоптин-240 (суточная доза 120 — 480 мг) и дилтиазем

(240-360 мг/сут).

4. Обязательным является постоянный прием дезагрегантов —

ацетилалициловой кислоты в дозе 125— 160 мг.

5. В настоящее время весьма перспективным является

цитопротекторная «защита» миокарда, приводящая к повышению

устойчивости миокарда к ишемии. Препарат триметазидин (предуктал)

влияет на оптимизацию энергетического метаболизма в митохондриях

миокардиоцитов, тем самым осуществляя их «защиту». Предуктал назначают

по 60 мг/сут в течение 2 — 3 мес. Он снижает частоту и интенсивность

ангинозных приступов.