23. Принципы терапии стабильной стенокардиии.

Лечение включает также диетотерапию, соблюдение определенного

режима и лекарственные средства. Показана диета с ограничением

легкоусвояемых углеводов, преобладанием ненасыщенных жиров,

достаточным количеством белка и витаминов. Необходимо ограничить

употребление поваренной соли при сопутствующей АГ и признаках

сердечной недостаточности.

Режим больного должен предусматривать ограничение эмоциональных и

физических нагрузок. Дозированную физическую нагрузку определяет врач

индивидуально каждому больному.

Среди нитратов в настоящее время наиболее широко используют

производные изосорбида динитрата и мононитрата.

Препараты изосорбида-5-мононитрата — мономак, изомонат, мононит и др.

— применяются в таблетках и обладают значительной (до 12 ч)

продолжительностью действия.

Препараты изосорбида динитрата (нитросорбид, кардикет, изокет, изодинит,

изомак и др.) выпускаются в различных лекарственных формах (таблетки,

аэрозоли, мази) и обладают различной продолжительностью действия (от 1

до 12 ч).

В качестве пролонгированных нитратов применяют сустак-mite (2,6 мг) и

сустак-forte (6,4 мг) по 1—2 таблетки с интервалом в 4 — 5 ч, нитронг (6,5

мг) по 1—2 таблетки через 7 —8 ч. Тринитролонг назначают перорально и впластинках для аппликаций на слизистую оболочу рта с целью

предупреждения приступов стенокардии.

Приступ стенокардии следует купировать сублингвальным приемом

нитроглицерина (в таблетке 0,5 мг), пик действия препарата — 3 — 5 мин.

В межприступный период лекарственная терапия подбирается с учетом

индивидуальных особенностей пациента и функционального класса стено-

кардии. Как правило, назначают один из препаратов трех основных групп

пролонгированных динитратов или мононитратов, ß-адреноблокаторов,

блокаторов кальциевых каналов. (пропранолол, окспренолол, пиндолол —

неселективные р-адреноблокаторы и метопролол, атенолол, бетаксолол,

ацебутолол — селективные р-адреноблокаторы). Доза метопролол а

составляет 100 — 200 мг/сут, ате-нолола — 100 — 200 мг/сут, ацебутолола —

400 — 600 мг/сут, бетаксоло-ла — 20 — 40 мг/сут. Все препараты обладают

пролонгированным действием и их можно принимать 1—2 раза в сутки (в

особенности бетаксолол). При отсутствии эффекта от р-адреноблокаторов

или нитратов пролонгированного действия назначают антагонисты кальция,

наиболее эффективен изоптин-240 (суточная доза 120 — 480 мг) и дилтиазем

(240-360 мг/сут).

Обязательным является постоянный прием дезагрегантов — ацетил-

алициловой кислоты в дозе 125— 160 мг.

24. Острый коронарный синдром. Включающий острый инфаркт

миокарда с элевацией сегмента ST или без таковой и нестабильную

стенокардию. Классификация. ОКС с подъемом сегмента СТ заканчивается

развитием ИМ с зубцом Q. Однако в случае успешного тромболизиса ИМ

может не возникнуть либо закончиться ИМ без зубца Q. ОКС без подъема СТ

чаще трансформируется в нестабильную стенокардию либо в ИМ без

подъема сегмента СТ.

Патогенез. В основе процессы, являющиеся проявлением атеротромбоза в

коронарном бассейне вследствие разрыва, трещины нестабильной

атеросклеротической бляшки. Повреждение приводит к активации

тромбоцитов и запускает каскад коагуляции, в результате образуется тромб. У

больных ОКС без подъема СТ тромб пристеночный, не окклюзирует

полностью просвет коронарной артерии, тромб преимущетсвенно из

тромбоцитов, связанных фибрином, «белый тромб». У больных с подъемом

сегмента СТ тромб полностью окклюзирует просвет артерии, в тромбе много

эритроцитов, «красный тромб».

Лечение ОКС без подъема СТ. 1.консервативня тактика.

Купирование болевого синдрома: нитроглицерин 0,5мг под язык. Нитраты:

постоянная в/в инфузия через дозаторы в стартовой дозе 5 мг/ч.

Длительность 48ч. Затем прием внутрь. В-блокаторы. Метопролол,бисопролол, карведилол, небиволол. Блокаторы Са-каналов. Верапамил,

дилтиазем. Антитромбоцитарные: клопидогрел нагрузочная доза 300 мг,

затем 75мг в день на протяжении 12 месяцев, ацетилсалициловая к-та

первоначальная доза 160-320мг, затем 100мг/сут. Антикоагулянты:

Нефракционированный гепарин 48-72ч в/в в виде постоянной инфузии под

контролем АЧТВ . Первоначально из расчета 60-70 Ед/кг, затем 12-15 Ед/кг в

час. Низкомолекулярные гепарины. Эноксапарин натрия п/к 2 раза в день.

Статины: аторвастатин 40-80мг в день.

2. инвазивная тактика, при которой помимо медикаментов в первые 72 часа

проводится реваскуляризация миокарда с помощью ангиопластики или

стентирования коронарных артерий либо коронарное шунтирование.

Срочная инвазивная тактика — первые 2 часа, рання — первые 72ч.