Глава IV

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЗУБОВ И ЧЕЛЮСТЕЙ

В 1895 г. Rontgen сделал свое первое сообщение о найден- ных им новых лучах, которые были обозначены как Х-лучи и в скором времени были применены в стоматологии для диагностических целей. Введение рентгенографии в стомато- логию связано с именами Dieck и Walkhoff.

Wannenmacher (1959) отмечает, что нередко применяе- мое в стоматологии выражение «рентгенодиагностика» целе- сообразнее было бы заменить обозначением «рентгеновское исследование», которое было предложено Euler и Peckert в 1908 г.

Для диагностических целей используют рентгеновы лучи с длиной волны между 0,5 и 0,3 А (1 А— 1 ангстрем — Vio миллимикрона —'/юооооооо см). Чем больше длина вол- ны, тем мягче рентгеновы лучи. Для внутриротовых (интра- оральных) снимков обычно применяют мягкие лучи, кото- рые сильнее ослабляются и их проникающая способность меньше. Для внеротовых (экстраоральных), в частности для съемки черепа, используют жесткие (короткой волны) лучи. Ослабление коротковолновых лучей происходит значитель- но меньше, а их проникающая способность больше.

Для применения рентгеновых лучей в диагностических це- лях сконструировано много разных типов аппаратов.

МЕТОДИКА И ТЕХНИКА РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ЗУБОВ

Для правильной оценки рентгенограммы ортодонт дол- жен быть знаком с анатомией и рентгеноанатомией зубов, а также с основными правилами методики и техники их рентгенографирования.

Изучению подлежат и имеют диагностическое значение идентичные, четкие и проекционно не искаженные рентге-

47

новские снимки, которые получают, пользуясь правилом изометрии (Cieszynski — Dieck): центральный луч проходит через верхушку корня снимаемого зуба перпендикулярно к половине (биссектрисе) угла, образованного длинной осью

зуба и поверхностью пленки. Отступление от этого правила приводит к укорочению или удлинению объекта, т. е. изоб- ражение зубов получается длиннее или короче самих зубов (рис. 23). Чтобы выполнить правила изометрии, необходи- мо пользоваться определенными углами наклона рентгенов- ского тубуса при съемке различных участков челюстей.

Следует отметить, что представленные вычисления долж- ны рассматриваться лишь как вспомогательные величины, так как положение пленки не всегда может быть одинаково из-за различной формы челюсти.

Не менее важным требованием, предъявляемым к сним- кам, является раздельность изображения исследуемых зу- бов. Раздельное изображение зуба (изолированное от теней смежных зубов) получается при направлении центрального луча перпендикулярно к касательной линии, проведенной по кривизне челюстной дуги в области исследуемого зуба (центральный луч проходит через середину длины оси зуба

48

Рис. 24. Схематическое изображение прямой (ор- торадиальной) и косых (эксцентрических) проек- ций при съемке зубов (по Wannenniacher).

люсти рекомендуют снимать в прямой и в косой дистальной проекциях, так как тени двух корней этих зубов наслаивают- ся друг на друга при прямой проекции.

Иногда для решения ряда специальных диагностических задач снимки делают в дополнительных проекциях: 1) про- екции с направлением центрального луча на шейку зуба по краю альвеолярного отростка, что дает более точное пред- ставление о состоянии альвеолярного края и патологических изменениях коронки зуба; 2) при аксиальной проекции цент- ральный луч направляется вдоль длинной оси зуба и корон- ковая его часть проецируется на корневую. Такие снимки полезны лишь для установления локализации ретенирован- ных зубов или инородных тел (рис. 25).

Рентгеновские снимки могут быть изготовлены внутриро- товым (интраоральным) и внеротовым (экстраоральным) способом.

Для съемки отдельных зубов или их групп имеются опре- деленные установки положения рентгеновской пленки в по- лости рта, наклона рентгеновской трубки, направления

49

4 Методы исследования в ортодонтии

центрального луча и места соприкасания вершины тубуса с кожей лица, которые описаны в руководствах стоматологи- ческой рентгенологии.

И зучение рентгенограмм зубов. Ткани зубов и челюстей обладают различной плотностью и толщиной, поэтому рент- геновы лучи поглощаются в неодинаковой степени.

Вследствие этого на рентге- нограмме получается изо- бражение, состоящее из раз- личных теней.

На нормальной рентгено- грамме зубов (рис. 26) вид- ны тень эмалевого покрова коронки 1, тень дентина ко- ронки 2, просветление, соот- ветствующее полости зуба, 3, просветление, соответствую- щее корневому каналу, 4, тень корня зуба, состоящая из тени дентина и неразли- чимой от нее тени цемента, 5, просветление, соответству- ющее боковым отделам пери- одонтального пространства, 6 (по данным А. С. Щер- бакова, это пространство иногда может быть атипич- ной формы), плотная полос- ка кортикального слоя сте- нок лунки 7, изображение межзубной перегородки 8. Губчатая костная ткань аль- веолярных отростков челю- стей представляется на снимках густым переплетом пере- крещивающихся по всем направлениям плотных костных балочек и мелких светлых пространств, заполненных кост- номозговым веществом. На рентгенограмме верхней челю- сти определяется мелкопетлистый рисунок, для нижней че- люсти характерно крупнопетлистое строение с преимущест- венно горизонтальным расположением костных балочек. При оценке рентгенограмм верхней челюсти необходимо учитывать анатомические ее особенности, в частности нали- чие воздухоносных пазух,

50

На рентгенограммах, полученных до ортодонтического вмешательства, изучаются анатомические особенности или аномалии зубов, форма, положение и направление их кор- ней, состояние периапикальных тканей; выявляются или уточняются сверхкомплектные, ретенированные зубы, нали- чие и расположение зачатков постоянных зубов, адентия. Такое исследование необходимо, чтобы установить правиль-

ный диагноз и разработать соответствующий план лечения. Для наблюдения за изменениями, происходящими во время ортодонтического лечения, сравнения, а также для провер- ки отдаленных его результатов целесообразно пользоваться последовательными рентгенограммами.

Известно, что процесс перестройки происходит путем ре- зорбции и новообразования костной ткани. Поэтому на рент- генограммах, полученных в процессе ортодонтического ле- чения, нередко отмечается расширение периодонтальной щели перемещаемых зубов; около верхушек корней и с той стороны, в которую перемещается зуб, происходит некото- рое разрежение костной ткани, с противоположной — на- слоение новой.

Сопоставляя рентгенологические данные с клиническими наблюдениями (подвижность перемещаемых зубов, жалобы на болевые ощущения в этой области), мы отметили, что изменения, происходящие в процессе ортодонтического ле- чения, имеют прямую зависимость от состояния опорных тканей зубов и от соответствия между перестройкой костной ткани и степенью выраженности и длительностью действия лечебных аппаратов.

При правильно проводимом лечении эти изменения оце- ниваются как временное явление, что подтверждается кли- ническими данными (ощущениями пациента, витальностью пульпы зубов) и изучением рентгеновских снимков, сделан-

4* 51

52

йых после устранения аномалии, на которых обычно не отмечается видимых патологиче- ских изменений в пе- риапикальных тканях.

Изучение рентгено- грамм небного шва. В тех случаях, когда устанавливают сужение верхней челюсти или ее зубной дуги и назнача- ют расширение, а так- же при лечении дасте- мы — пациента направ- чяют на рентгеногра- фию области сагитталь- чого небного шва.

Более выраженный небный шов обычно ус- танавливается при диа- стемах; ширина и плот- ность его нередко соот- ветствуют ширине диа- стемы. При небольших диастемах бывает сред- ней ширины и плотно- сти небный шов, при диастемах шириной 4—5 мм — широкий плотный небный шов (рис. 27, А, Б).

Для более успешного лечения, особенно при широких диастемах (до 5 мм), проводят пред- варительное хирургиче- ское вмешательство (кортикотомию) в об- ласти плотного и широ- кого небного шва меж- ду центральными рез- цами. Такие манипуля- ции контролируются

рентгенограммами. Кроме того, рентгенограммы помогают избрать вид ортодонтического аппарата и предвидеть ре- зультат лечения при различном расположении и наклоне корней центральных резцов. При быстром расширении верх- ней челюсти с помощью несъемных винтовых аппаратов иногда происходит разрыв (раскрытие) небного шва. В та- ких случаях на рентгенограмме в области небного шва видна темная полоска, при умеренном расширении разрыва небного шва обычно не отмечается. Иногда лишь наблю- дается небольшое разрежение костной ткани или расшире- ние щели между корнями центральных резцов ближе к вер- шине альвеолярного отростка.

Изучение рентгенограммы нижней челюсти. На рентгено- графию нижней челюсти пациентов направляют, чтобы по- лучить четкое изображение spina mentalis и установить ее расположение по отношению к зубному ряду (предложение Schwarz) при перекрестном прикусе.

Предполагается, что spina mentalis всегда определяет се- редину нижней челюсти (рис. 28, А, Б). Рентгенограммы нижней челюсти изготовляют также с целью изучения ве- личины ее угла для выявления ретенированных зубов, кист, экзостозов, которые нередко препятствуют применению съемных ортодонтических аппаратов В тех случаях, когда в анамнезе отмечена травма или остеомиелит, полезно вы- яснить архитектонику костной ткани нижней челюсти.

Изучение рентгенограмм лицевого скелета. Внеротовые (экстраоральные) рентгеновские снимки получают с по- мощью дентальных и медицинских рентгеновских аппара- тов. Дентальные аппараты менее пригодны для этих це- лей, и методика съемки при помощи их более сложная.

С целью изучения сагиттальных аномалий, расположения прикуса в лицевом скелете и его отношения к черепу, а так- же установления формы и величины тела, угла нижней че- люсти и подбородка изготавливают боковые (латеральные) рентгенограммы черепа.

При резко выраженных асимметриях лица, связанных с неодинаковым ростом и развитием правой и левой сторо- ны, вследствие нарушения трофического влияния вегета- тивной нервной системы на железы внутренней секреции (hemiatrophia faciei, hemihypertrophia faciei) или вследст- вие смещения нижней челюсти в сторону, пациентов напра- вляют на рентгенографию лицевого скелета (съемка occi- pito frontale или postero-anterior). На таких рентгенограм- мах можно установить неодинаковое развитие и форму ча-

53

Рис. 28.

А — установка тубуса рентгеновской трубки при аксиальной съемке нижней челюсти способом вприкус; Б — рентгенограмма нижней че- люсти и spina mentalis.

стей лицевого скелета правой и левой стороны, в частности нижней челюсти. При смещении ее вправо наблюдаются сдвиг подбородка и утолщение этой стороны нижней челю- сти по сравнению с левой; более утолщена бывает левая сторона, когда нижняя челюсть смещена влево (рис. 29).

Несмотря на успехи, достигнутые в рентгенологии, мно- гие вопросы диагностики поражений скелета все еще недо- статочно разработаны, особенно выявление ранних фаз за- болеваний костей и морфологического изменения костной ткани. Анатомические элементы костной структуры до 1 см плохо дифференцируются, а мелкие детали (около 0,3 мм) вообще не отображаются на рентгеновской пленке. Поэтому начали применять специальный метод рентгенологического исследования — рентгенографию с прямым увеличением изображения (объект находится на середине расстояния между пленкой и фокусом), который предложил Vallebona в 1947 г. Этому вопросу посвящены работы Buchner, Floris, Takahashi и Yashida, Ferrant, San Nicolo и др. В нашей стране данный метод в 1955 г. применили М. С. Овощников и М. Г. Бущик.

Качество рентгенограммы с прямым увеличением изобра- жения оценивают так же, как и обычного снимка, т. е. учи- тывают их резкость, контрастность, оптическую плотность и степень выявления мелких деталей.

Оценивая этот метод, С. М. Киселева (1966) отмечает, что использование его оказывается наиболее эффективным, если ему предшествует подробный анализ обычного рентге- нологического исследования и тщательное .изучение клини- ческих данных. Рентгенография с прямым увеличением изо- бражения, как и другие способы рентгенодиагностики (томография, контрастный метод, стереорентгенография), является лишь дополнительным звеном в общей цепи совре- менного клинико-рентгенологического изучения пациента.

Контрастный метод и стереорентгенография. Контрастный метод применяется при исследовании слюнных желез и их протоков, а также для уточнения кист верхней челюсти.

Стереорентгенографию применяют в медицине для полу- чения пространственного, объемного изображения исследуе- мого органа, а не плоскостного, как это бывает на обычном рентгеновском снимке. В стоматологии пространственное изображение снимаемого объекта полезно для уточнения ло- кализации фрактур черепа, ретенированных зубов, инород- ных тел, для определения степени наклона и расположения корней зубов, что отмечено в работах Hauptmeyer, Hubmann,

Рис. 29. Фронтальная рентгенограмма лицевого скелета.

Oppenheimer. В настоящее время этим методом предлагают пользоваться Paatero (1960), Paerschke (1967).

Сущность метода стереорентгенографии заключается в проведении двух съемок (стереоскопических, в различных плоскостях) на одну пленку или в изготовлении двух сним- ков с одного и того же объекта по принципу бинокулярного

D_LA_LZi. B_LC,.

рассмотрения. Съемку проводят при неизменном положении пациента с помощью двух рентгеновских тубусов или при двух различных направлениях одной трубки. Для стерео- рентгенографии зубов берут расстояние между фокусом и объектом, равное 25—30 см. Пленку меняют в промежутке между обеими съемками. М. А. Акимов сконструировал зубную тоннельную кассету, при помощи которой вводят и меняют в полости рта пленку без смещения кассеты.

Рассматривают полученное изображение в определенных геометрично-оптических условиях при помощи призм, одно- или двухзеркальных стереоскопов (рис. 30). Стереорентге- нографию применяют редко, так как этот метод сложный и требует специальных приспособлений.

57

Рис. 31.

А —панорекс; Б — панорамикс; В — рентгс