Диагностика

Благодаря наружному акушерскому исследованию удается установить высокое стояние дна матки, большую предлежащую часть, которая располагается над входами в малый таз или вставилась в его полость, или одну из причин, вызывающих этот вид патологии. При влагалищном исследовании устанавливают, что стреловидный шов находится в поперечном размере плоскости входа в малый таз, большой и малый родничок на одинаковом уровне или большой родничок несколько ниже малого, пальпируется лоб или лицо плода.

Классификация: Разгибание головки бывает трех степеней: I степень - переднеголовное предлежание, плоскость большого сегмента проходит через прямой размер (12 см) и окружностью 34-35 см. Ведущая линия — сагиттальный шов, ведущая точка - большой родничок.

II степень – лобное предлежание, ведущая точка – надбровье, плоскость большого сегмента проходит через большой косой размер 13 см окружность — 36-37 см.(самое неблагоприятное).

Ш степень - лицевое предлежание - веду­щей точкой является подбородок, плоскость большого сегмента проходит через вертикальный размер — 9,5 см. Окружность - 32 см. Ведущая линия - лицевая, ведущая точка - подбородок.

Роды при разгибательных вставлениях возможны только тогда, когда малый плод (масса до 3000 г) находится в заднем виде.

Распознавание переднеголовного предлежания основано на данных влагалищного исследования: можно

одновременно прощупать большой и малый роднички головки, которые расположены на одном уровне, либо большой родничок ниже малого. Сагиттальный шов во входе в таз стоит обычно в поперечном, иногда слегка косом размере.

Вид (передний, задний) определяют по отношению спинки плода к передней брюшной стенке.

Диагностика переднеголовного предлежания основана на следующих отличиях от заднего вида затылочного предлежания:

·при переднеголовном предлежании можно прощупать большой и малый роднички, часто большой родничок стоит ниже малого, а при заднем виде затылочного вставления прощупывается только малый родничок, иногда и задний угол большого родничка;

·при переднеголовном предлежании точки фиксации при прорезывании головки — надпереносье и затылочный бугор, при заднем виде затылочного вставления — передний край волосистого покрова головки и область подзатылочной ямки;

·родовая опухоль расположена в области большого родничка (башенная головка).

Механизм родов при переднеголовном предлежании состоит из пяти элементов.

Первый момент родов — вместо сгибания головки происходит незначительное разгибание.

Второй момент — по мере опускания головки в полость таза происходит внутренний поворот, кпереди обращён большой родничок. На тазовом дне сагиттальный шов стоит в прямом размере, лоб обращён к симфизу, затылок — к копчику.

Третий момент — сгибание. Врезывание головки происходит таким образом, что первыми из половой щели рождается область большого родничка и соседние участки теменных костей. После выхождения из под лобковой дуги лобных бугров происходит фиксация головки областью надпереносья у нижнего края лобковой дуги и сгибание, над промежностью рождаются теменные бугры.

Четвёртый момент — головка совершает разгибание, фиксируясь затылком в области промежности, из под лобка освобождается лицо и подбородок.

Пятый момент — внутренний поворот плечиков, наружный поворот головки и рождение туловища плода — происходит так же, как и при затылочном предлежании.

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ РОДОВ

Течение родов при переднеголовном предлежании имеет следующие особенности: второй период затягивается, что влечёт за собой опасность гипоксии и травмы плода; прорезывание головки происходит окружностью, соответствующей прямому размеру головки, что часто приводит к чрезмерному растяжению и разрыву промежности.

При переднеголовном предлежании плода возможно выжидательное ведение родов, но данное состояние считают относительным показанием для операции КС. При обнаружении признаков ухудшения оксигенации плода осуществляют лечение гипоксии, а при наличии условий и показаний для родоразрешения накладывают акушерские щипцы. При тракциях необходимо строго следовать механизму родов.

Каков прогноз исхода родов для матери и плода при переднеголовном предлежании?

Самопроизвольные роды возможны, однако перинатальная смертность значительно выше, чем при физиологических родах, нередкими осложнениями становятся асфиксия и черепно-мозговая травма плода. Материнский травматизм также значительно выше (разрывы шейки матки,промежности).

Какого плана ведения родов следует придерживаться при переднеголовном предлежании?

В современных условиях переднеголовное предлежание следует считать относительным показанием к операции кесарева сечения. При отсутствии отклонений от нормального течения роды могут быть закончены через естественные пути. Операция наложения акушерских щипцов может быть произведена только опытным акушером.

Каков прогноз исхода родов для матери и плода при родах в лобном предлежании?

Самопроизвольные роды при лобном предлежании могут произойти только при наличии недоношенного плода или при очень больших размерах таза.

Каков прогноз исхода родов для матери и плода при лицевом предлежании?

Роды в заднем виде лицевого предлежания могут закончиться самопроизвольно, однако частота асфиксии и родовой травмы (сдавление сосудисто-нервных пучков шеи) у детей выше, чем при физиологических родах.

Чаще наблюдают родовой травматизм и у матерей — разрыв промежности. Вследствие преждевременного излития околоплодных вод более часты послеродовые инфекционные заболевания.

Почему невозможны роды в переднем виде лицевого предлежания?

Роды в переднем виде лицевого предлежания невозможны вследствие вколачивания плечиков в полость малого таза. Плечевой пояс и головка, находясь на одном уровне, не могут одновременно пройти через вход малого таза. Поэтому передний вид лицевого пред

лежания служит абсолютным показанием для кесарева сечения.

При переднем виде лицевого предлежания и лобного роды через естест. род . пути не возможны.

Высокое прямое стояние стреловидного шва — такое положение, при котором головка находится во входе в малый таз стреловидным швом в прямом размере.

Причины: изменения формы таза (особенно поперечносуженный таз) и головки (выраженная брахицефалия). К ним можно отнести нарушение соотношения размеров головки и таза (узкий таз, широкий таз), недоношенность плода (малые размеры головки), изменения формы таза (круглая форма входа при поперечном его сужении), изменение формы головки плода (широкий плоский череп), случайное прямое стояние стреловидного шва над входом в момент излития ОВ. Следующие друг за другом схватки и потуги могут способствовать фиксации головки во входе в таз. Одна из причин возникновения высокого прямого стояния головки — функциональная недостаточность матки, особенно нижнего сегмента, либо расслабленная брюшная стенка.

В зависимости от того, куда обращён малый родничок (кпереди — к лону или кзади — к мысу), различают передний и задний вид высокого прямого стояния стреловидного шва — positio occipitalis pubica et sacralis. Передний и задний виды высокого прямого стояния стреловидного шва встречаются одинаково часто.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

Высокое прямое стояние стреловидного шва диагностируют, когда при высоко стоящей головке схватки чрезмерно сильны и болезненны, головка необычно узка (поперечник 9–10 см) и нависает над лоном (положительный признак Вастена).

Окончательный диагноз ставят путём влагалищного исследования. При этом обнаруживают стояние стреловидного шва в прямом размере входа с расположением родничков у мыса и у лонного сочленения. Резкая конфигурация головки и наличие большой родовой опухоли нередко затрудняют диагностику. Вопрос о том, есть ли высокое прямое стояние или высокое прямое вставление головки, решают по тому, можно или нет после излития ОВ оттолкнуть головку вверх.

Какова тактика врача при установлении диагноза высокого прямого стояния стреловидного шва?

В ряде случаев возможны самопроизвольные роды, которые происходят без совершения головкой внутреннего поворота. Это наблюдают при условии, если поперечный размер таза сужен, прямые размеры остаются нормальными или увеличенными, а головка обращена затылком кпереди (передний вид). Поэтому при данной клинической ситуации таз должен быть тщательно измерен и по возможности точно определена ис -

тинная конъюгата. При суженных прямых размерах таза или высоком прямом стоянии стреловидного шва при заднем виде вопрос должен быть решен в пользу кесарева сечения в связи с опасностью разрыва матки и внутриутробной смерти плода.Некоторыми акушерами предлагается прием, исправляющий положение головки (метод «кегельного шара»): головка отталкивается от входа в таз рукой, введенной во влагалище, и поворачивается вокруг продольной оси. Этот прием редко приводит к успеху и может нанести серьезную травму плоду, поэтому его не применяют.

МЕХАНИЗМ РОДОВ

При переднем виде высокого прямого стояния стреловидного шва первый момент родов — сгибание головки, которое тем сильнее, чем короче истинная конъюгата. В течение всего времени сгибания головка, испытывающая сильное давление со стороны мыса и лона, резко конфигурирует: вытягивается долихоцефалически (в сторону затылка), становится сплющенной в прямом (лобнозатылочном) размере и расширенной в поперечном. Свод черепа уплощается, так как во время прохождения головки через таз сначала теменная часть с большим родничком, а затем и лоб в течение долгого времени прижаты к мысу и внутренней поверхности крестца. Если головка преодолела препятствие со стороны входа в таз, она простым поступательным движением, не совершая внутреннего поворота, опускается в широкую, а затем и узкую часть таза. Подойдя к выходу, головка, фиксируясь подзатылочной ямкой к нижнему краю симфиза, совершает второй момент механизма родов — разгибание, а затем и третий момент — наружный поворот. Второй и третий моменты происходят так же, как при родах в переднем виде затылочного предлежания. При заднем виде высокого прямого стояния стреловидного шва роды заканчиваются самопроизвольно только при внутреннем повороте головки затылком кпереди.

ТЕЧЕНИЕ РОДОВ

При переходе стреловидного шва из прямого в поперечный или в один из косых размеров входа роды протекают так же, как и при обычном затылочном предлежании. При превращении высокого прямого стояния головки в высокое прямое вставление роды приобретают выраженный патологический характер и отличаются чрезмерно сильной родовой деятельностью, болезненностью и продолжительностью.

Возникает ряд серьёзных осложнений: раннее излитие окололодных вод, вторичная слабость родовых сил, инфицирование родовых путей (эндометрит в родах), образование мочеполовых и кишечнополовых свищей, разрыв нижнего сегмента матки и др. Плоду угрожает смерть от асфиксии или внутричерепной травмы.

Низким поперечным стоянием стреловидного шва называют патологию родов, характеризующуюся стоянием головки стреловидным швом в поперечном размере выхода. Сюда же относят те случаи, когда головка стоит стреловидным швом в поперечном размере узкой части полости малого таза длительное время (свыше 2 ч), несмотря на хорошую родовую деятельность. Для обозначения такого состояния используют термин «срединное (глубокое) поперечное стояние стреловидного шва».

Диагноз низкого поперечного стояния стреловидного шва ставят в тех случаях, когда на фоне хорошей родовой деятельности и нахождения головки в узкой части или выходе малого таза, роды не продвигаются. Подтверждение диагноза — при влагалищном исследовании обнаруживают головку, находящуюся большим сегментом в выходе таза при стоянии стреловидного шва в поперечном размере. Обнаружение большого сегмента головки, длительно стоящей в узкой части полости таза, с поперечным стоянием стреловидного шва также говорит о низком поперечном стоянии головки.

Иногда низкое поперечное стояние стреловидного шва не распознают, несмотря на влагалищное исследование.

Ошибка состоит в том, что за стреловидный шов принимают венечный или ламбдовидный шов, а за малый родничок — боковой. Во избежание таких ошибок при влагалищном исследовании следует пальпаторно проследить стреловидный шов до перехода в лобный шов. Обнаружение при этом с одной стороны большого родничка, а с другой — малого предотвратит возможную ошибку.

Основное отличие механизма родов при низком поперечном стоянии стреловидного шва — не происходит внутреннего поворота головки. Течение родов вначале соответствует затылочному предлежанию. Роды принимают неправильное течение, когда головка приближается к выходу таза и устанавливается стреловидным швом поперёк него. Даже при обычном для доношенного плода объёме головки и нормальных размерах таза самопроизвольные роды в этом случае невозможны, если не произойдёт поворота головки и стреловидный шов не займёт в выходе продольного или косого положения. Влагалищное исследование, выполняемое для выяснения причины задержки родов, обнаруживает головку, находящуюся большим сегментом в узкой части полости малого таза, стоящую стреловидным швом в поперечном размере. Долгое стояние головки в узкой части и в выходе таза, равно как и необходимая для устранения этого нарушения продолжительная и сильная родовая деятельность чреваты осложнениями, требующими врачебного вмешательства.

К их числу относится вторичная слабость родовых сил, затяжные роды, эндометрит в родах, ущемление и некроз мягких тканей родового канала, асфиксия и внутричерепная травма плода.

Вести роды при низком поперечном стоянии стреловидного шва следует выжидательно, так как при хорошей родовой

деятельности и нормальных размерах таза возможны самопроизвольные роды. При длительном стоянии головки в плоскости выхода (до 1 ч) и при показаниях со стороны плода (гипоксия) роды необходимо закончить путём наложения акушерских щипцов. Функция щипцов в данном случае атипична — не только влечение, но и вращение головки, поэтому такую операцию должен производить опытный акушер прямыми (русскими) щипцами без тазовой кривизны.

Вращательное движение головка осуществляет самостоятельно в процессе извлечения. Задача оператора ограничивается приданием нужного направления внутреннему повороту головки. Наложение щипцов в данной акушерской ситуации крайне травматично как для плода, так и для матери. Патологическое стояние стреловидного шва мёртвого плода — показание для краниотомии.

ПРОГНОЗ

Прогноз родов при высоком прямом и низком поперечном стоянии стреловидного шва неблагоприятный. Необходимо своевременно производить КС.