Билет № 17

1. Причины и признаки клинически узкого таза. Последствия для матери и плода. Показания к кесареву сечению. Роль женской консультации в ранней диагностике узкого таза и профилактике акушерского травматизма.

Клинически узкий таз - несоответствие м/д головкой плода и тазом матери (роженицы), независимо от размеров последнего.

Диагноз ставят только в родах при хорошей родовой деятельности, после отхождения околоплодных вод, при открытии маточного зева не менее 6-7 см.

Основные причины клинически узкого таза:

1) анатомическое сужение или аномальные формы костного кольца малого таза;

2) крупные размеры плода;

3) асинклитические вставления (заднетеменное, высокое прямое стояние стреловидного шва), разгибательные предлежания головки (лобное, передний вид лицевого предлежания);

4) отсутствие достаточной конфигурации головки при переношенной беременности.

При ведении родов следует своевременно выявлять признаки клинически узкого таза. Клинические наблюдения показывают, что данную патологию нередко просматривают или выявляют поздно. Часто клиническое несоответствие принимают за аномалии родовой деятельности (слабость, днскоординацию).

Основными признаками клинически узкого таза являются:

1) отсутствие прижатия головки ко входу в малый таз с началом родовой деятельности;

2) нарушение сократительной деятельности матки (слабость или дискоординация родовой деятельности);

3) несвоевременное излитие околоплодных вод;

4) нарушение синхронности процесса открытия шейки матки и одновременного продвижения плода;

5) отсутствие или резкое замедление продвижения головки плода при полном раскрытии шейки матки;

6) выраженная конфигурация головки, образование родовой опухоли;

7) затруднение или прекращение самопроизвольного мочеиспускания;

8) отек шейки матки, создающий ложное впечатление неполного раскрытия ее (отечная шейка не смещается за головку при полном открытии и свисает во влагалище);

9) затяжное течение родов и появление признаков гипоксии плода.

10) Высокое стояние контракционного кольца;

11) Появление сильных, болезненных и безрезультативных потуг при отсутствии продвижения головки плода;

12) повышение температуры тела и ЧСС роженицы;

13) признак Вастена

13) признак Ценгейсместера.

Р.И.Калганова (1965) предложила классификацию клинически узкого таза в зависимости от степени несоответствия между размером таза роженицы и головки плода и выделила три степени несоответствия.

Степень I (относительное несоответствие), для которой характерны:

1) особенности вставления головки и механизма родов, свойственные имеющейся форме сужения таза;

2) хорошая конфигурация головки плода.

Степень II (значительное несоответствие), для которой характерны:

1) Особенности вставления головки и механизма родов, свойственные имеющейся форме сужения таза;

2) резко выраженная конфигурация головки плода;

3) длительное стояние головки в одной плоскости таза;

4) наличие признака Вастена вровень;

5) симптомы прижатия мочевого пузыря (затрудненное мочеиспускание, примесь крови в моче).

Степень III (абсолютное несоответствие), для которой характерны:

1) особенности вставления головки, присущие имеющейся форме сужения таза, однако часто возникает механизм вставления головки, несоответственный для данной формы анатомически узкого таза;

2) выраженная конфигурация головки или отсутствие конфигурационной способности головки, особенно переношенного плода;

3) положительный признак Вастена;

4) выраженные симптомы прижатия мочевого пузыря;

5) преждевременное появление непроизвольных неэффективных потуг;

6) отсутствие поступательных движений головки при полном открытии шейки матки и энергичной родовой деятельности;

7) симптомы угрожающего разрыва матки.

Особенности вставления головки и механизм родов, свойственный имеющейся форме сужения таза, при энергичной родовой деятельности способствуют благоприятному исходу родов, а поэтому при I степени несоответствия роды протекают через естественные родовые пути. При ведении родов через естественные родовые пути с целью снижения травматизма матери и плода показано рассечение промежности (более целесообразно срединно-латеральная эпизиотомия).

Длительное стояние головки в одной плоскости и большая продолжительность родов создают определенную угрозу здоровью женщины и способствуют высокой перинатальной смертности, поэтому выжидательное ведение родов при II степени несоответствия не всегда следует считать целесообразным. При сочетании II степени несоответствия с анатомическим сужением таза, возрастом первородящей свыше 30 лет, отягощенным акушерским анамнезом, а также с другими осложнениями в родах обоснованным является абдоминальное родоразрешение.

При III степени несоответствия между тазом роженицы и головкой плода роды через естественные родовые пути живым плодом невозможны, а поэтому методом выбора при живом плоде является кесарево сечение.

Кесарево сечение при узком тазе

Показания к операции при узком тазе можно разделить на 2 группы:

абсолютные и относительные.

К абсолютным показаниям относят:

• узкий таз 3 и 4 степени; ( По классификации Красовского различают три степени сужения таза в зависимости от величины истинной конъюгаты: I — 9–11 см; ·II — 7,5–9 см; ·III — 7 см и менее).

• выраженные деформации таза;

• повреждение сочленений и костей таза в предыдущих родах;

• костные опухоли малого таза.

К относительным показаниям к кесареву сечению можно отнести:

- узкий таз 1 степени в сочетании с одним или несколькими дополнительными факторами:

• крупным плодом;

• тазовым предлежанием;

• перенашиванием беременности;

• гипоксией плода;

• рубцом на матке, возникшем в прошлом при кесаревом сечении;

• аномалиями половых органов и др.

• узкий таз 2 степени.

Расширение показаний к кесареву сечению при узком тазе позволило значительно снизить перинатальную смертность, асфиксию и травмы плода.

Вопрос о степени несоответствия между тазом и головкой плода и методе родоразрешения следует решать в периоде раскрытия шейки матки.

Существовавшее ранее мнение о необходимости проведения функциональной оценки таза во втором периоде родов (при полном открытии шейки матки) в течение 2 ч у первородящих и 1 ч — у повторнородящих в настоящее время считается неправильным. При ведении родов у рожениц с узким тазом нельзя упустить благоприятный момент для производства кесарева сечения, иначе можно попасть в крайне тяжелое положение, поскольку во время операции будет очень за­труднительным выведение головки, плотно вколотившейся в таз. Это обычно бывает связано с риском тяжелой внутричерепной травмы у ребенка.

Последствия для плода: Новорожденные при узком тазе относятся к группе высокого риска. У родившегося плода отмечается значительная конфигурация головки, большая родовая опухоль; у них часто наблюдаются асфиксия при рождении, нарушение мозгового кровообращения, кефалогематомы, реже кровоизлияния в мозг, травмы костей черепа и др. При рождении туловища может быть перелом ключицы и (реже) ручки плода, повреждение шейного отдела позвоночника. Новорожденным при необходимости должна быть оказана квалифицированная реанимационная помощь, а в дальнейшем интенсивное наблюдение и соответствующее обследование и лечение. У всех детей, родившихся от матерей с узким тазом, необходимо производить нейросонографию для выявления интранатальных повреждений мозга.

Последствия для матери: разрыв матки, эндомиометрит, перитонит, мочеполовые и кишечные свищи, разрывы и расхождения лонного и крестцово-подвздошного сочленения, а также материнская смертность.

Роль Женской консультации: тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование женщин (измерение таза, ромба михаэлиса, размер Франка, индекс Соловьева). Специальными методами исследования (рентгеноцефалопельвиметрия, ультразвуковое исследование).

При рентгеноцефалопелъвиметрии таз считается достаточным для прохождения головки, если её размер меньше размера костного таза на 5 мм и более.