6. Осложнения

- сыпи полиморфного хар-ра; - бронхиальная обструкция; - круп

Анафил шок -Чаще возникает при повтор введ-ии вакцины и явл-ся наиб-ее опасным, хотя и исключ-но редко встреч-ся ослож-ем. Он развивается ч/з неск-ко мин после прив-ки, реже спустя 3-4 часа. У детей 1 года жизни эквив-том анаф шока явл-ся коллаптоидное сост-ие: резкая блед, вялость, адинамия, падения ад, реже цианоз, холод пот, потеря созн-ия.

Афебр судор – Выраж-ся в виде потери сознания, иногда в виде "кивков", "клевков", абсансов, остановки взора. Такая р-ция (часто необоснов-но обозначаемая как энцефалическая) наблюд-ся с частотой 1:30-40 тыс. вакцинаций.

Энцефалопатия – Хар-ся не только наличием судор, но и наруш созн-ия и/или повед-ия в теч-ие более 6 часов, а также появлением медленных волн на ЭЭГ. Набл-ся намного реже, чем афебрильные судороги.

Энцефалит - редко (1:250-500 тыс. доз вакцин). Он протекает с судор-ми, длит потерей сознания, повыш-ем темпер, рвотой, гиперкинезами, развитием автоматизмов, парезов, других очаговых симптомов, обычно с грубыми остат явл-ми. В наст вр связь энцефалита с введ-ем коклюш компонента АКДС ставится под сомнение; в редких случаях возник-ия симптоматики энцефалита в поствакц пер-де речь обычно идет о заб-ях ЦНС (инфекц менингоэнцефалит, наслед лейкодистрофия и т.п.), начальные проявл-я кот совпали по времени с вакцинацией.

- непрерыв пронзит крик в теч-е неск-х часов после введ-ия вакцины (связь с повыш-ем вн/черепного давления); - фебр судороги на высоте лихорадки; - сдр внезап смерти; - ослож-ие хр заб-ий; - активизация латентно протекающей инфекции

7. Не знаю

8. да: 3мес - 4,5мес – 6мес - 18мес – 7лет - 14 лет

9. Нет, это обычные р-ции на введение акдс.

10. нет. В 6 мес д б проведена 3 вакцинация АКДС + п/м.=> ревакцинация.

11. нет.

.

ЗАДАЧА №64

Вызов к мальчику 2 лет с жалобами на повышение температуры до 37,3°С и припухлость около левого уха. Ребенку 9 дней назад сделана прививка против паротита, за месяц до нее переболел ОРВИ.

Из анамнеза известно, что на первом году жизни у ребенка отмеча¬лись симптомы атопического дерматита. Прививался по индивидуально¬му календарю. Прививки АКДС, против полиомиелита и кори перенес нормально.

При осмотре: состояние удовлетворительное. Кожа чистая. Зев уме¬ренно гиперемирован. Лимфоузлы не увеличены. Припухлость околоуш¬ной железы слева с утолщением кожной складки над ней. По внутренним органам без патологии. Менингеальные знаки не выявляются.

Задание:

1. Ваш диагноз?

2. Следует ли подать экстренное извещение в СЭС?

3. Необходим ли осмотр оториноларинголога, его цель?

4. С какими заболеваниями следует дифференцировать выявленные из¬менения у ребенка?

5. Назначьте лечение?

6. Какова возможная причина выявленных изменений у ребенка?

7. Показания к экстренной иммунизации против паротита.

8. Подлежит ли ребенок медицинскому отводу от других прививок?

9. Перечислите возможные осложнения на прививку против эпидеми¬ческого паротита.

10. Показана ли госпитализация данного ребенка?

11. Может ли данный ребенок явиться источником заболевания эпиде¬мическим паротитом?

12. С какими другими вакцинами совместима прививка против эпиде¬мического паротита?

1.DS: Нормальная реакция на прививку против эпидемического паротита. Увеличение околоушной железы слева.

2. Экстренное извещение в СЭС: НЕ НУЖНО.

3. Осмотр ЛОР необходим, его цель: оценка состояния носоглотки.

4.Диф. диагноз: гнойный паротит, слюнокаменная болезнь, лимфаденит.

5.Лечение: сухое тепло на область увеличенной железы, антигистаминные препараты.

6.Причина выявленных изменений: адекватный иммунный ответ на введение иммунизированных антигенов.

7.Показания к экстренной иммунизации: нет.

8. Госпитализация не нужна.

9.Возможные осложнения: В норме может наблюдаться температурная реакция, катаральные явления со стороны носоглотки, Осложнения: высокая температура, боли .в животе, рвота, фебрильные судороги, аллергическая сыпь, доброкачественный серозный менингит.

10. Медотвод не нужен.

11.Вакцинированный ребенок не может быть источником инфекции, т.к. вирусы ослаблены.

12.Другие вакцины вместе с этой: коревая, краснушная (живая) - в 12-15мес,6л).

ЗАДАЧА №65

Врачу передан первичный патронаж к новорожденному ребенку. Доро¬довый патронаж не проводился, так как мать проживала по другому адресу.

Мальчику 8 дней. Родился от молодых родителей, страдающих мио¬пией. Беременность I, протекала с токсикозом в 1-й и 2-й половине (рво¬та, нефропатия). Из обменной карты №113 известно, что ребенок от сроч¬ных самопроизвольных родов, наблюдалось тугое обвитие пуповиной во¬круг шеи. Закричал после санации верхних дыхательных путей и желуд¬ка. Оценка по шкале Апгар – 5/8 баллов. Масса тела 3690 г, длина – 52 см. Желтушное прокрашивание кожи появилось в начале вторых суток.

Группа крови матери и ребенка 0(I), Rh+, концентрация билирубина в сыворотке крови на 2-й день жизни: непрямой – 280 мкмоль/л, прямой – 3,4 мкмоль/л. Проба Кумбса – отрицательная.

Лечение: р-р магнезии в/м, фенобарбитал, бифидумбактерин, но-шпа, оксигенотерапия. К груди приложен на 2-е сутки, сосал неактивно, обильно срыгивал. Докорм Энфамилом. Выписан из роддома на 7-е сутки с потерей массы 350 г.

При осмотре: мать жалуется на недостаток молока. Докармливает Энфамилом. Ребенок беспокоен, при крике часто вздрагивает, тремор подбородка. Физиологические рефлексы живые, повышен тонус разгиба¬телей, мышечная дистония. Кожа и склеры субиктеричные. Слизистые оболочки чистые. Пупочная ранка под геморрагической корочкой, сухая, чистая. Большой родничок 3,5×3,5 см, не выбухает. Малый родничок 1×1 см. В легких пуэрильное дыхание, хрипов нет. Перкуторно – звук легоч¬ный. Тоны сердца громкие, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Печень +1,5 см, селезенка – у края реберной дуги. Стул разжиженный, 3 раза в сутки с небольшой примесью слизи. Наружные половые органы сформированы правильно, яички в мошонке.

Задание:

1. Предполагаемый диагноз?

2. Определите группу здоровья?

3. Как протекает период адаптации?

4. Укажите факторы и группы риска, их направленность.

5. Какие причины приводят к нарушению метаболизма билирубина в период новорожденности?

6. Каково происхождение желтухи в данном случае, механизмы ее раз¬вития?

7. Какую патологию позволяют исключить прямая и непрямая пробы Кумбса?

8. Имело ли смысл проводить фототерапию данному ребенку в роддоме?

9. Причины определения уровня билирубина в сыворотке крови в роддоме?

10. Составьте план дифференцированного наблюдения за ребенком на участке.

11. Какие советы Вы должны дать матери ребенка?

12. Обоснуйте календарь проведения профилактических прививок дан¬ному ребенку.

1.DS: перинатальная постгипоксическая энцефалопатия. Легкая форма. Острый период. Синдром повышенной нервно-рефлекторной гипервозбудимости, мышечная дистония. Физиологическая желтуха новорожденных.

2.Группа здоровья 2б (есть факторы перинатального риска и морфофункциональные отклонения).

3.Течение периода адаптации: протекает на фоне энцефалопатии. Физиологический катар кишечника и желтуха.

4.Факторы риска, группа риска, их направленность: 1гр. - с риском развития патологии ЦНС. К таким относятся: мать старше 30лет, вредные привычки, экстрагенитальная патология матери (СД, ГБ, ВПС), патология беременности и родов – переношенность, угроза прерывания, тяжелый токсикоз второй половины беременности, многоводие, преждевременное излитие околоплодных вод, родовая травма, токсикоз.

Угрожаемы по: возникновению тяжелых метаболических нарушений, фебрильных судорог, нарушению периода адаптации, тяжелому течению и летальному исходу вирусно-бактериальных инфекций, синдром внезапной смерти, внутриутробное инфицирование.

5,6. Причины нарушения метаболизма билирубина и механизм желтухи: имеется повышенное образование билирубина, т.к. уменьшено время жизни эритроцитов (т. к. это фетальный HbF), неэффективный эритропоэз, также увеличивается образование билирубина из неэритроцитарных источников (цитохром, миоглобин), сниженная функциональная способность печени (захват непрямого билирубина, низкая активность уридиндифосфат глюкуронилтрансферазы, способность к экскреции из гепатоцита), повышение поступление непрямого билирубина из кишечника в кровь (высокая активность β-глюкуронидазы в стенках кишечника, «стерильность» кишечника и слабая редукция желчных пигментов).

7.Какую патологию позволяет исключить прямая и непрямая проба Кумбса – прямая - аутоиммунн ГА, непрямая - определение совместимости крови (ГБН по люб.факторам). Сыворотка Кумбса представляет собой кроличий противочеловеческий IgG. При прямой – его добавляют к отмытым эритроцитам больного, если есть агглютинация – эритроциты больного сенсибилизированы антителами in vivo, непрямая - инкубирование сыворотки больного с эритроцитов известного типа и добавление сыворотки Кумбса. Если есть сенсибилизация (агглютин), значит, есть антитела к известной группе крови.

8.Фототерапия в роддоме нужна, т.к. ее необходимо начинать с показателя по билирубину с 205 мкмоль/л у доношенных, и с 171 мкмоль/л у недоношенных.

9.Билирубин определяли по той причине, что была асфиксия средней тяжести (увеличен риск билирубиновой энцефалопатии).

10.План дифференцированного наблюдения за ребенком на участке: сбор и анализ генеалогичесого, акушерско-гинекологического, социального анамнеза, данных выписки из роддома, а также оценка перинатальных факторов риска, выявление особенностей течения раннего неонатального периода; исследование неврологического статуса новорожденного, мышечного тонуса - для выявления нарушений, измерение окружности головы, размеров швов и родничков. Наблюдение за этими показателями в динамике, определение группы здоровья на период новорожденности. Также консультация невропатолога по показаниям, беседа с родителями о необходимости своевременного и адекватного лечения патологии; составление индивидуального плана ведения новорожденного на месяц (с определением количества патронажей).

11.Советы матери: см.пункт 10 +докармливание энфамилом, стимулировать лактацию.

12.Обоснование календаря профилактических прививок: прививки согласно Национальному календарю, но необходим осмотр невропатолога перед каждой прививкой. Индивидуальный график в период появления неврологической симптоматики. (т.к часто на фоне седативной, противосудорожной терапии).

ЗАДАЧА №66

Новорожденная девочка поступила под наблюдение участкового пе¬диатра в возрасте 7 дней.

Ребенок от II беременности (первая закончилась выкидышем). Мате¬ри 22 года, студентка, страдает бронхиальной астмой. Во время беремен¬ности постоянно пользовалась тайледом, вентолином. 2 раза переболела ОРВИ. Во время настоящей беременности в квартире был ремонт, бере¬менная находилась дома. У родственников по линии отца и матери раз¬личные атопические заболевания. Роды срочные, путем кесарева сечения, оценка по шкале Апгар – 6/8 баллов. Закричала не сразу. Масса тела 2800 г, длина – 50 см. К груди приложена на 2-е сутки, сосала вяло по 30-40 минут, срыгивала.

При осмотре: ребенок на естественном вскармливании. Сосет вяло, с перерывами, необильные срыгивания. Интервалы между кормлениями выдерживает. Девочка достаточно активна, физиологические рефлексы живые, мышечный гипертонус. Кожа и слизистые оболочки чистые. Пу¬почная ранка чистая, сухая. Большой родничок 3×3 см, не выбухает. Ды¬хание пуэрильное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень +1 см, селезенка не пальпи¬руется. Стул 5 раз в день, желтый, кашицеобразный.

Задание:

1. Диагноз?

2. По какой группе здоровья будет наблюдаться ребенок?

3. Оцените имеющиеся факторы риска и их направленность.

4. Какое влияние на плод оказывает вентолин?

5. Составьте план диспансерного наблюдения на педиатрическом участке.

6. Какое воздействие на новорожденного оказывают анестезия и аналгезия при родоразрешении путем кесарева сечения?

7. Какие физиологические параметры оцениваются у новорожденного по шкале Апгар и что в сумме они позволяют определить?

8. Оцените массово-ростовой коэффициент при рождении у данного ребенка.

9. Какие критерии используются для диагностики пренатального рас¬стройства питания у доношенных новорожденных?

10. Какие советы по питанию необходимо дать матери ребенка?

11. Были ли противопоказания для вакцинации БЦЖ в роддоме?

12. Календарь профилактических прививок у данного ребенка.