Задача №55

Девочка, 5 лет, с 1-го года жизни страдает запорами, стул в последний год через 4-5 дней, преимущественно после очистительной клизмы, самостоятельная дефекация редко, затрудненная, неполная. В течение 6 месяцев энкопрез.

Ребенок доношенный, второй в семье, искусственное вскармливание с 2,5 месяцев, наблюдалась у невропатолога с диагнозом синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости. В 3 года перенесла кишечную инфекцию неясной этиологии.

Матери 38 лет, страдает запорами. Отец 40 лет, здоров; старший брат 13 лет, здоров.

Осмотр: рост 105 см, масса 16 кг, кожа бледно-розовая, синева под глазами, живот вздут, болезненный по ходу ободочной кишки, сигма расширена, уплотнена, каловые камни. Печень +1 +1,5 +в/3, слабо положительные пузырные симптомы. По другим органам без изменения.

Общий анализ крови: НЬ 118 г/л. Эр – 4,0х10¹²/л; Ц.п. – 0,89, Лейк -6,2х10⁹/л, п/я – 3%, с/я – 47%, э – 4%, л –40%, м – 6%, СОЭ – 11 мм/час.

Общий анализ мочи: цвет светло-желтый, прозрачная; рН – 5,5; плотность 1018; белок – нет; сахар – нет; эпителий. плоский. – небольшое количество; Эр – нет; слизь – немного.

Биохимический анализ крови: общий белок – 80 г/л, альбумины – 56%, глобулины: альфа1 – 5%, альфа2 – 9%, бета – 13%, гамма – 17%, АлАТ – 24 Ед/л, АсАТ – 28 Ед/л, ЩФ – 177 Ед/л (норма 70-140), амилаза – 54 Ед/л (норма 10-120), тимоловая проба – 3,5 ед, билирубин общ. – 12 мкмоль/л, из них связ. – нет.

Копрограмма: цвет темно-коричневый, оформленный; рН – 7,5, мышечные волокна – в небольшом количестве; крахмал внутриклеточный и внеклеточный – много; йодофильная флора – значительное количество; растительная клетчатка непереваримая – немного; слизь – много; Л -1-2 в п/з.

Ирригография: толстая кишка гипотонична, сигмовидная – значительно удлинена, расширена. Прямая кишка широкого диаметра, гипотонична, при осмотре выделение небольшой порции бария из ануса. Опорожнение из кишки неполное, рисунок слизистой толстой кишки перестроен, сглажен, гаустрация в дистальном отделе толстой кишки выражена слабо.

Задание

1. О какой патологии можно думать?

2. Какие дополнительные данные анамнеза требуются?

3. Укажите алгоритм дифференциальной диагностики.

4. Требуются ли дополнительные лабораторные методы исследования?

5. Энкопрез первичный или вторичный?

6. Оцените физическое развитие.

7. Оцените биохимический анализ крови.

8. Есть ли изменения в копрограмме?

9. Оцените результаты ирригографии.

10. Нуждается ли ребенок в проведении колоноскопии?

11. Какие еще инструментальные методы исследования следует провести ребенку?

12. План лечения.

13. Назначьте диету ребенку.

14. Какие Вы знаете прокинетики и следует ли назначать их ребенку?

15. Нуждается ли ребенок в физиотерапевтическом лечении и каком?

16. Как Вы относитесь к лечению клизмами?

17. Приведите классификацию слабительных средств, и когда их следует использовать?

18. В каких случаях требуется консультация хирурга и оперативное лечение?

.Мегадолихоколон.Хронический колит в стадии обострения. Энкопрез.ДЖВП?

2.дополнительные данные анамнеза-подвергается ли ребенок стресс, соблюдают ли режим дня и режим питания питание(может быть повышенное потребление белков и углеводов и сниженное - растительной пищи),ставился ли диагноз язвенная болезнь ДПК, связывают ли запоры с лекарственными веществами запоры(НПВС,винкристин,солиAl,злоупотребление клизмами,слабительными),есть ли гипотиреоз,сахарный диабет.

3.Диф.д/з: запоры психогенной этиологии,алиментарной погрешности ,неврогенного характера,орган,на фоне заболевания эндокринной системы,на фоне приема лекарственных веществ и др. интокс.+2

4.дополнительные лаб.исследования:

5.энкопрез-вторичный,так как возник поздно,на фоне запоров

6.физическое развитие соответствует норме-106см,19кг(1инт-л=6см3кг)-среднее,гармоничное

7.б/х анализ крови -.увеличние .bгл.(а/г-1,2-2aл56-66гл.a1 3-6a2 7-10b7-12g12-19),ост-N

8.копрограмма:много слизи; йодоф.фл,крахмал=нед.п/ж,ускор.мотор.NрН7,2-гниен

9.ирригография:признаки мегадолихоколона,энкопрез

10.да, ребенок нуждается в колоноскопии для диф.дз с б.Гиршпрунга

11 сфинктерометрия,R-грамма брюшной полости,УЗИ,ирригоскопия

12.диета-холодная вода натощак(+1-2стл ваз.масла не>10дн), пища с содержанием большого количества клетчатки, 1/2ч.л.отрубей,кисло- молочные продукты, очистительные клизмы 2-3дня,повышение двигательной активности, слабительное с микроцеллюлозй(лактулоза,мукофальк)10-25мл утром, прокинетики-дебридат,мотилиум 0,25мг/кг3-4р в день;физиопроцедуры-тепло,электрофорез с CaСl2, прозерин., гальванизация с анодом на область живота,закаливание, рефлексотерапия,электро-стимуляция rectum,коротко ферменты по необходимости;вит,биопрепараты, оч.кл.кажд.день после завтрака - привычный акт дефекации

13.диета- холодная вода натощак,8-30-сок,хлеб грубого помола,мед,апельсин или сок,кисло-молочные продукты,свекла,зел.щи,отварное мясо/рыба, кампот или свежие фрукты, серый хлеб,винегрет с растительным маслом,настой шиповника, к/молочные продукты нужно 1,5л жидкости, миниральная вода.Нельзя: свежие молодые бобы, свежая капуста, редис,виноград,какао,красное вино,рис,пшеничная мука,кизил,манн.каша,

14.прокинетики-Nзуют мот+эвак.мотилиум-антаг.периф.допамин. рец, координакс(цизап.-в сиропе-перистил)м-х/м,д-ет>на нижн.отд. 30мг на 3р.ОПАСЕН!

15. да ребенок нуждается в физиотерапии в виде:тепло,электрофорез с CaСl2, прозерин., гальванизация с анодом на область живота,закаливание, рефлексотерапия,электро-стимуляция rectum

16.,клизмы нужны- очистительные 2-3дня

17.классические слабительные-вызывает химическое раздражение слизистой кишечника(тормозит абсорбцию ревень, жостер,сенна,бисакодилфен/фтал,), механическое раздражение(увеличивает Vкаловых масс:солев.слаб,морск.капуста,лактулоза),размягч.каловые массы(раст.масла);послабл, слабительн,проносные

18.консультация хирурга- нуждается