1. Поставьте диагноз.

Хронический панкреатит средней тяжести в стадии обострения на фоне аномалии протоков поджелудочной железы.

2. Обоснуйте диагноза.

На основании жалоб больного (на повторные приступы болей в околопупочн обл-ти и лев. Подреберье,иррадиации в спину,или опоясывающ характера в тач.последних 1,5лет. Боли сопровождаютс многократной рвотой, провоцируются погрешн в диете.Последний приступ 2дня назад. Стул неустойчивый, обильный,часто разжиженный.)

Отягощен. Генеалогич. Анамнез-мать-гастрит,бабушка-холецистопанкреатит,СД.

На основании клинического осмотра-живот вздут в верней половине,при глубокой пальпации бол-ть в эпигастрии в зоне Шаффара,т. Дежардена,Мейо- Робсона Симптом желчного пуз. слабо положит.

Лабораторн. данные: амилаза крови на верхней границе нормы,диастаза мочи повышена.Инструмент. исследов: перегиб шейки желчн. пуз,увеличение объема.Поджелудочная железа увеличена во всех отделах с гиперэхогенными включениями,уплотненной капсулой. Ретроградн. холецистография- дилатация Вирсунгова протока,общая ампула с желчным протоком.

Ст. обострения- т.к. увеличение объема подж. железы и расширение протока.

3. Осветите этиопатогенез заболевания.

На фоне изменений Вирсунгова протока в результате рефлюкса желчи из желчного протока(т.к. имеется общая ампула).Из этиологических факторов возможно: *генетич. предрасположенность HLA B8,B27; *имеющаяся аномалия протоков.

Патогенез по обструктивному варианту: затруднение оттокаповышение давления в протоке+заброс желчиактивация панкреатических ферменнов,фосфолипазы А—(активация трипсина)повреждение клеток,их фосфолипидов в мембране

4. Какова причина заболевания в данном случае?

Предрасположен +аномалия протоков

5. Составьте дифференциально-диагностический алгоритм.

С муковисцидозом (копрогр, хл.пота), поч.коликой, ЖКБ, ЯБ

Сбор анамнеза, клиническое обследование, УЗИ ОБП, лабораторн. методы, копрограмма, ретроградная холепанкреатография

6. Оцените физическое развитие ребенка.

N: 8л-130+5=135 19+3х4=31->ср.негарм. за сч.нед.массы

или

масса=10,5+2п=28кг (дифицит 2кг) 7%

Рост=100+6(п-4)=130кг (норма)

Дефицит массы 2степ. (до 3центиля)

7. Оцените результаты УЗИ.

Картина хр. панкреатита, перегиб шейки желчного пузыря

8. Укажите показания к ретроградной холепанкреатографии.

Выполняется в период стихания обострения, при подозрении на обструкцию протока подж.железы; при аномалии протоков; ЖКБ; при упорно текущем, часто рецидивирующем процессе; рецидивир желтухи неясной этиологии, и желтухи, сопровождающиеся повышением билируб. и ЩФ; боли в верхней половине живота, особенно возникающие после операции на желчных путях, причину которых установить невозможно другими методами.

9. Оцените, имеются ли у ребенка признаки снижения функции пораженного органа?

Возможно, т.к. процесс хронический и имеется разжижение и повышение кол-ва стула. Но необходимо:

• *копрограмма-стеаторея,нейтр.жир,в тяж случаях креаторея;

• *исследование дуод.сод-мого – повышение до стимуляции ферментов и после стимуляции на возрастают (в норме увел-ся в 2,5-3раза);*определение эластазы в кале-понижены меньше 150мкг\кг

10. Какие дополнительные исследования необходимо провести?

см. п.9

• -возможно тест с прозерином-после введения повышается уровень ферментов в крови(норма до 60% от исходного)это позволяет подтвердить обострение

• -КТ. При сопутств. патологии- другие методы

11. План лечения данного ребенка.

Госпитализация.Постельный режим на остр. Период.диета №5 после парент. питания 5-7дней,стол д.б.протертый через 1,5мес-нормальный стол №5.

Ограничение жиров,повышение белка,можно естествен.ингибиторы ферментов-картофель,соя,яичн. белок,овсян. каша.

Лек.ср-ва:

1)Ликвидация болей:*анальгетики-анальгин,баралгин;*спазмолитики-но-шпа,папаверин;*холинолитики-платифиллин;*антигистаминные-тавегил-уменьшает отек железы

2)Угнетение функц-ной активности железы:*холинолитики-0,1% атропин 0,2 2р п\к , Гпстроцепин 1таб 3р за 30мин до еды;* антациды- альмагель,маалокс по 1ложке 6-7р\д; *Н2-гистаминоблокаторы 2-3пок. – ранитидин 1таб\сут;*ингибиторы Н,К АТФазы –омепразол 1мг 2р в\м

3)снижение ферментной токсемии:*ингибиторы протеолиза – контрикал,гордокс 5000-10000ЕД в\в кап +0,9 NaCl,постепенно снижая дозу;*для восстановления водно-электролитных нарушений:инфузион. Терапия 5% глюкозой+0,9% NaCl,10% альбумин,витам В.

Обильное питье-есентуки,боржоми.

Симптоматическое лечение:*при рвоте-мотилиум,церукал;*отсасывание содержимого из желудка(остр.период);*при подозрении на инфицирование-антибиотики;*после стихания острых явлений-ферменты(затем препараты курсами 2мес,20дн. перерыв) панкреатин,мезим-форте,креон,панцитрат;*для улучшения обменных процессов-метилурацил,липоевая кислота;*нормализация кишечной флоры-2этапа

12. Дайте рекомендации по диетотерапии.

п.11-деита

13. Требуется ли ребенку ферментотерапия и с какой целью?

Да,в ремиссию,как заместительная терапия для нормализации пищеварения

14. Какие ферменты лучше рекомендовать и почему?

Хорошим эффектом обладают ферментные препараты креон и панцитрат,т.к. содержат необходимый набор ферментов,необходимых для заместительной терапии,имеют капсулу(растворяющуюся в кишечном соке),обладают высокой биодоступностью.Панцитрат:дети 10тыс.ЕД 3р\д ;взросл. 15тыс.ЕД 3р\д.

15. В каких случаях требуется хирургическое лечение?

Киста поджелуд.железы; органич. дуоденостаз; сужение и обтурация холедоха;рубцовое сужение Фатерова сосочка.

16. Тактика наблюдения за больным после его выписки из стационара.

Диспансеризация: наблюдение

• Педиатр 1г-1р\3мес,2г-2р\год,3г- 1-2р\год

• Гастроэнтеролог 1год-2р\год,2год-1р\год,3год по показаниям

• ЛОР,стоматолог 1год - 2р\год,2год - 1р\год,3год - 1р\год

• Б\химия крови 1год – 1р\3мес,2год – 2р\год

• ОАК,ОАМ – 1год-1р\3мес

• УЗИ 1год – 2р\год; 2,3 год – 1р\год.

• ФГДС 1год- 1раз.Далее по показаниям.

• Противорецидивное лечение – 2р\год первые 2года.Прием ферментов,витаминов.

• Диета – стол№5+желчегонные курсами,минер вода,фитотерапия,солодка(2р\год 2нед),календула