Задача №19

Ребенок 12 лет, поступил в клинику с жалобами на повышенную утомляемость, слабость.

Из анамнеза выяснено, что в 5-летнем возрасте мальчик получил тяжелые травмы в результате автокатастрофы, находился на лечении в отделении интенсивной терапии.

В 8-летнем возрасте обнаружено увеличение размеров печени, а в сыворотке крови была повышена активность АлАТ и АсАТ в 3 раза. Результаты серологических исследований на HBsAg, anti-HBcor, anti-HAV IgM - были отрицательными.

Наблюдался и лечился с диагнозом хронический вирусный гепатит "ни А, ни В" по месту жительства. Получал курсы эссенциале в капсулах, желчегонные препараты.

При поступлении: состояние среднетяжелое. Правильного телосложения, удовлетворительного питания. На коже лица в области скуловой дуги слева и на тыле кисти правой руки имеются телеангиоэктазии. Слизистая ротоглотки чистая, физикальное обследование не обнаруживает изменений органов дыхания и кровообращения. Живот мягкий, безболезненный. Печень незначительно уплотнена, выступает из-под реберной дуги на 2,5 см.

Биохимический анализ крови: билирубин общий - 12 мкмоль/л, коньюгированный - 5 мкмоль/л, АлАТ - 200 Ед/л, АсАТ - 170 Ед/л, общий белок - 82 г/л.

Клинический анализ крови: Нb - 130 г/л, Эр - 4,0х10¹²/л, Ц.п. - 0,9, лейкоциты - 4,8х10⁹/л; п/я - 1%, с/я - 39%, э - 1%, л - 57%, м - 2%; СОЭ - 3 мм/час.

ИФА: HBsAg (-), anti-HBsAg (+), anti-HВcor (-), anti-HDV (-), anti-HCV (+)

ПЦР: РНК HCV (+)

УЗИ органов брюшной полости: печень увеличена в размерах, отмечается среднеочаговая диффузная неоднородность паренхимы, с чередованием изо-, гипер- и гипоэхогенных участков. Желчный пузырь правильной формы, больших размеров, в полости густой осадок. Стенки без изменений.

Задание

1. Поставьте клинический диагноз.

2. Какие дополнительные исследования Вам потребуются для назначения терапии?

3. Оцените результаты биохимического и серологического анализа.

4. Оцените результаты УЗИ органов брюшной полости.

5. Проведите дифференциальную диагностику.

6. Определите давность заболевания.

7. Назначьте лечение.

8. Определите прогноз болезни.

9. Принципы амбулаторного наблюдения за больным.

10. Предполагаемые изменения в печени при пункционной биопсии.

1. Хронический гепатит С, активная фаза.

2. Дополнительные исследования: пункционная биопсия.

3. Биохимия – повышение тимоловой пробы,снижение Na,К. АЛТ:АСТдолжно быть < - активная репликация ВГС, anti-HCV (+), ПЦР: РНК HCV (+)

4. печень увеличена в размерах, отмечается среднеочаговая диффузная неоднородность паренхимы, с чередованием изо-, гипер- и гипоэхогенных участков. Желчный пузырь больших размеров, в полости густой осадок

5. В преджелтушном периоде вирусных гепатитов чаще всего ошибочно ставится диагноз острое респираторное заболевание. Следует учитывать, что катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей при вирусном гепатите либо вообще не отмечаются (при гепатите В), либо выражены очень слабо (при гепатите А), проявляясь лишь легкой гиперемией зева или небольшой заложенностью носа.

Они никогда не доминируют в клинической картине болезни и быстро проходят. При обследовании больного уже в этом периоде можно обнаружить увеличение печени, ее уплотнение и болезненность. Боли в животе в продромальном периоде иногда симулируют аппендицит.

В отличие от аппендицита при вирусном гепатите пальпация нижней половины живота безболезненна, живот мягкий, отличается лишь болезненность в области печени. Напряжения прямых мышц живота и симптомов раздражения брюшины, свойственных аппендициту, не наблюдается. При дифференциальном диагнозе вирусных гепатитов и хирургических заболеваний органов брюшной полости следует учитывать и изменения крови. При гепатите имеется тенденция к лейкопении и лимфоцитозу, в то время при остром животе отмечается лейкоцитоз нейтрофильного характера и повышенная СОЭ.

В ряде случаев преджелтушный период у больных вирусным гепатитом принимают за глистную интоксикацию. Однако при глистной инвазии жалобы бывают в течение нескольких недель и даже месяцев, тогда как преджелтушный период редко продолжается более 7 дней.

Большое диагностическое значение в преджелтушном периоде вирусного гепатита имеет темный цвет мочи и обесцвеченный кал. В преджелтушном периоде диагностическое значение имеют ферментативные тесты. Резкое повышение активности АлАТ, фруктозо - 1 - фосфатальдолазы и других ферментов наблюдается при вирусных гепатитах на самых ранних этапах болезни. Повышение тимоловой пробы - также надежный диагностический тест в продромальном периоде вирусного гепатита А.

При дифференциальной диагностике вирусных гепатитов в желтушном периоде важно на первом этапе установить тип желтухи (надпеченочная, печеночная, подпеченочная).

6. Срок заболевания 6 лет.

7. Лечение :реоферон А,интрон А в/м, виферон -в свечах 6-12 месяцев. Урсофальк - 1-3 месяца.Энтеросорбенты. Постельный режим, диета -печен.стол 2нед, обильное питье, витамины В,С, желчегонные препараты.

8. Прогноз: неблагоприятный: цирроз печени ,хр.прогрессирующий гепатит. Здоровое носительство- редко

9. Амбулаторное наблюдение: 1й осмотр в кабинете при стационаре -через 7д ней после выписки,потом -1,3,6 мес.

10. Изменения в печени при пункционной биопсии –воспалительная реакция с накоплением мононуклеарных элементов, легкий фиброз с тенденцией к септальной пролиферации. В гепатоцитах – диффузные дистрофические изменении я от легких до тяжелых ,включая баллонную дистрофию +некроз.

ЗАДАЧА №20

Ребенок 2,5 лет, посещает детский сад, заболел остро с повышением температуры тела до 39°С, была повторная рвота, жаловался на головную боль. В конце дня - кратковременные судороги, потеря сознания. Доставлен в больницу с диагнозом токсический грипп.

При осмотре: состояние очень тяжелое, кожа серого цвета, акроцианоз. На коже живота, груди, конечностей - геморрагическая сыпь различ­ной величины и формы. Ребенок сонлив. Температура тела 38°С. Артери­альное давление - 50/25 мм рт.ст. В легких жесткое дыхание, тоны сердца аритмичные, тенденция к брадикардии. Живот мягкий, печень +1 см., не мочится. Через 2 часа состояние ухудшилось.

Лежит в вынужденной позе с запрокинутой головой, стонет, увеличи­лось количество геморрагических элементов на коже. Многократная рвота. Пульс частый, слабый. Зрачки умеренно расширены, реакция на свет вя­лая.

Клинический анализ крови: Нb - 120 г/л, Эр - 3,6х10¹²/л, Тромб. -170,0х10⁹/л, лейкоциты - 17,0х10⁹/л; п/я - 27%, с/я - 53%, э - 2%, л - 10%, м - 8%; СОЭ - 30 мм/час.

Ликворограмма: цвет - мутный, опалесцирует, цитоз - 1800/3; белок - 0,460 г/л, лимфоциты - 10%, нейтрофилы - 90%.