Задача №106

Девочка 7 мес., от первой беременности, протекавшей с угрозой прерывания в 24 недели, родилась доношенный с массой тела 2800 г, длиной – 48 см. Закричала сразу, на искусственном вскармливании, развивалась удовлетворительно. Вакцинация проводилась в соответствии с календарем прививок.

В возрасте до 3 мес. отмечался упорный «пеленочный дерматит», со стороны слизистой рта – «молочница», лечили назначенными педиатром кремом и гелем.

В течение двух недель отмечался субфебрилитет, покашливание, при кормлении и физической активности появлялся цианоз носогубного треугольника, затем стало отмечаться снижение аппетита, появилась вялость. Участковый педиатр при осмотре не выявил изменений со стороны легких и дал направление на УЗИ сердца и общий анализ крови. Состояние девочки внезапно ухудшилось, родители вызвали скорую помощь, которая доставила ребенка в приемное отделение ЦРБ. При транспортировке ингалировался кислород через маску. Состояние при поступлении тяжелое, обусловлено дыхательной недостаточностью: инспираторная одышка, тотальный цианоз, участие всей вспомогательной мускулатуры в акте дыхания. Над всей поверхностью легких дыхание резко ослаблено, необильные сухие хрипы на вдохе с обеих сторон. Тоны сердца приглушены, тахикардия. Живот мягкий, печень выступает из-под края реберной дуги на 5 см. Пальпируются все группы периферических лимфоузлов, увеличены шейные, подмышечные, паховые до 2 см, мягко эластической консистенции, безболезненны. Девочка очень вялая, сухожильные рефлексы снижены. Температура тела 38,5°С.

Клинический анализ крови: Нb – 125 г/л, Эр – 3,5 х10¹²/л, Ц.п. – 0,8, Лейк. – 6,7х10⁹/л; э/1, п/я – 5%, с/я – 54%, л – 34%, м – 6%; СОЭ – 45 мм/час.

Биохимический анализ крови: глюкоза – 4,5 ммоль/л, АЛАТ – 160 Ед, АСАТ – 120 Ед, билирубин общий – 15 мкмоль/л.

CD4+-лимфоциты – 1240 клеток в мм³ (26%).

Уровень вирусной нагрузки – 2 500 000 копий РНК ВИЧ в мл плазмы.

Задание:

1. Поставьте клинический диагноз.

2. Какие исследования подтвердят этиологию заболевания в грудном возрасте?

3. Как проводится его перинатальная профилактика?

4. Что является причиной дыхательной недостаточности?

5. Оцените анализ периферической крови.

6. Оцените биохимический анализ крови.

7. Оцените уровень иммуносупрессии по классификации ВОЗ.

8. Назначьте план дополнительного обследования согласно наличию сопутствующих заболеваний.

9.Назначьте лечение вторичного заболевания. Возможна ли его профилактика?

10. Показана ли специфическая терапия основного заболевания? Если показана, – назовите препараты.

11. Какой вид кислородной поддержки Вы назначите в данной клинической ситуации?

12. В чем особенности вакцинации данного контингента детей?

Поставьте клинический диагноз.

2. Какие исследования подтвердят этиологию заболевания в грудном возрасте?

иссл-я: кровь на ВИЧ (ИФА-прям.обнаруж.vir и специф.ат в кр), молек.гибридизац(ПЦР)-аг во всех биол.мат-лах,непрям.Имм-флюор.Оконч.подтвержд-иммуноблотинг-ат к вир.белкам-P24,P41. Второстеп:опр-е СД4(Т-хелп),соот.4:8(N 1,8-2,2),при ВИЧ<1.Ув.IgA, G,E,ЦИК.Ум.бластогенн.р-ции лимф.на митогены.Анерг.при кожн. пробах.Периф:прогресс.лимфопен,эр-пен(тут есть),тцпения,ув.эоз.

3. Как проводится его перинатальная профилактика?

Профилактическое лечение (профилактика) назначается не ранее 14 нед беременности после консультирования женщины и при наличии информированного письменного согласия. На более поздних сроках беременности — с момента диагностики ВИЧ-инфицирования.

В соответствии с протоколом ACTG 076 (MMWR, 1994, 43, RR-1:1-20), для профилактики передачи ВИЧ противовирусная терапия назначается до родов: перорально азидотимидин (азидотимидин, ретровир) 300 мг 2 раза или начиная с 28-й недели беременности на протяжении всего периода, продолжая вплоть до родов.

Согласно приказу № 606 МЗ РФ рекомендуемые схемы химиопрофилактики в период с 14-й до 28-й недели следующие:

• азидотимидин (азидотимидин, тимазид, ретровир) перорально по 0,2 г 3 раза в сутки (суточная доза 0,6 г) в течение всей беременности;

• фосфазид (никавир) перорально по 0,2 г 3 раза в сутки (суточная доза 0,6 г) в течение всей беременности.

4. Что является причиной дыхательной недостаточности? Возможно бактериальная пневмония.

5. Оцените анализ периферической крови. лимфоцитоз, увел СОЭ.

6. Оцените биохимический анализ крови. повышены АЛАТ, АСАТ,

7. Оцените уровень иммуносупрессии по классификации ВОЗ. – II – умеренная иммуносупрессия -= CD 4 от 1500 до 750.

8. Назначьте план дополнительного обследования согласно наличию сопутствующих заболеваний: пневмония: рентгенологическое исследование, посев мокроты с учетом чувствительности к АБ,

9.Назначьте лечение вторичного заболевания. Возможна ли его профилактика?

10. Показана ли специфическая терапия основного заболевания? Если показана, – назовите препараты. леч-е:этиотроп(азидотимидин(у дет.основн-20-30 мг/кг в 4рвд-ингиб.обратн.транскриптазу vir),зидовудин,диданозин,циклосп.А, ретровар,интерферон),имм-корр(тималин,левомизол,ИЛ-2),иммуно-замест(перелив.лейкомассы,Ig-200-400 мг/кг ежемес,профилактич; плазмоферез),подавл.усл-пат.флоры(рано резервн,часто комбин), противогриб(амфотерицин В). Прив.ДЕЛАТЬ!

11. Какой вид кислородной поддержки Вы назначите в данной клинической ситуации?

Дозированное введение 35% кислорода через маску, катетер, кислородную палатку, «усы», мешок Мартина-Бойера в тяжелых случаях применяется АИВЛ.

Обязательным условием является увлажнение и подогрев до 32-34°С вдыхаемой кислородной смеси, контроль за показателями насыщения крови кислородом или парциальным напряжением кислорода и углекислого газа в крови.

При отсутствии выраженной одышки ребенка можно поместить в кувез при концентрации кислорода в нем около 40-45%, при улучшении самочувствия концентрацию кислорода уменьшают до 30-35%. При отсутствии улучшения или при нарастании одышки концентрацию кислорода можно довести до максимальной, установив в кувезе над головой ребенка колпак.

Показанием для ИВЛ является невозможность достичь нормализации рО2 крови на фоне СДППД и выраженная одышка ребенка.

13. В чем особенности вакцинации данного контингента детей?

Иммунизация детей, родившихся от ВИЧ-инфицированных матерей, осуществляется в рамках Национального календаря профилактических прививок (по индивидуальному графику прививок) и в соответствии с инструкциями по применению вакцин и анатоксинов.

Иммунизация детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, проводится с учетом следующих факторов: вида вакцины (живая, инактивированная), наличия иммунодефицита с учетом возраста ребенка, сопутствующих заболеваний.

Все инактивированные вакцины (анатоксины), рекомбинантные вакцины вводятся детям, рожденным ВИЧ-инфицированными матерями, в том числе ВИЧ-инфицированным детям, вне зависимости от стадии заболевания и числа CD4+ лимфоцитов.

Живые вакцины вводятся детям с установленным диагнозом «ВИЧ-инфекция» после иммунологического обследования для исключения иммунодефицитного состояния. При отсутствии иммунодефицита живые вакцины вводятся в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок. При наличии иммунодефицита введение живых вакцин противопоказано.

Через 6 месяцев после первичного введения живых вакцин против кори, эпидемического паротита, краснухи ВИЧ-инфицированным осуществляют оценку уровня специфических антител и при их отсутствии вводят повторную дозу вакцины с предварительным лабораторным контролем иммунного статуса.

кардиология