Задача №103

Больной А., 15 лет, учащийся средней школы, обратился к участковому педиатру с жалобами на боли в левой половине грудной клетки при вдохе, сухой кашель, субфебрильную температуру, потливость по ночам. Больным себя считает около 2 месяцев. Флюорографическое обследование прошёл 8 месяцев назад – патологии не выявлено. Туберкулиновые пробы всегда были отрицательными. Сведениями о вакцинации и ревакцинации БЦЖ не располагает, но на левом плече имеются два поствакцинных рубчика размерами 5 и 4 мм.

При осмотре: состояние больного удовлетворительное, кожные покровы и слизистые чистые, нормальной окраски. Подкожно-жировой слой выражен умеренно. Пальпируется все группы шейных, затылочные, над- и подключичные, подмышечные, паховые лимфатические узлы – до 1 см, плотной консистенции, не спаянные между собой, безболезненные, подвижные. При аускультации в верхнем отделе левой половины грудной клетки на фоне жесткого дыхания выслушиваются единичные мелкопузырчатые хрипы. Частота сердечных сокращений 96 ударов в минуту, пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, АД – 120/70 мм. рт. ст. Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л - 22 мм (папула).

Общий анализ крови: НЬ - 108 г/л, эритроциты - 3,2х10¹²/л, лейкоциты -12,0х10⁹/л, ПЯ - 8%, СЯ - 50%, эозинофилы - 2%, лимфоциты - 35%, моноциты - 5%, СОЭ - 23 мм/час.

Общий анализ мочи – вариант нормы.

Общий анализ мокроты – светлая, без запаха, лейкоцитов - 20-25 в полях зрения.

Посев мокроты на банальную флору – отрицательный результат.

Исследование мокроты с окраской по Циль-Нельсену: обнаружены кислотоустойчивые бактерии - единичные в редких полях зрения.

Посевы мокроты на среды Финна 2 и Левенштейна-Йенсена в работе.

На прямой обзорной и левой боковой рентгенограммах органов грудной клетки в проекции 3-го сегмента левого лёгкого определяется затемнение средней интенсивности, неоднородное по структуре за счёт наличия более плотных включений, размером 3х4 мм, с нечёткими контурами, явной дорожкой к корню. Корень левого лёгкого расширен, бесструктурен.

Задание:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Дайте обоснование выставленного диагноза.

3. Какие дополнительные анамнестические данные необходимо выяснить при расспросе пациента?

4. О чём свидетельствует наличие двух послевакцинных рубчиков?

5. В течении какого времени продолжается действие вакцины БЦЖ?

6. Оказывает ли вакцинация БЦЖ, произведённая в 7-летнем возрасте, протекторное воздействие в отношении заболевания туберкулёзом в 15-летнем возрасте?

7. В чём заключается превентивное влияние вакцинации БЦЖ?

8. По какой группе диспансерного учёта должен наблюдаться подросток в настоящее время?

9. В каких условиях, с использованием какого режима химиотерапии и каких противотуберкулёзных препаратов должно проводиться лечение настоящего заболевания?

10. Каков прогноз данного заболевания?

11. Опишите наиболее вероятную рентгенологическую картину остаточных изменений после излечения настоящего заболевания.

12. Проведите дифференциальную диагностику настоящего заболевания с неспецифической острой догоспитальной пневмонией.

1. Дз.: Первичный туберкулезный комплекс.

2. Дайте обоснование: жалобы, рентгенологическая картина, результат пробы Манту.

3. Какие дополнительные анамнестические данные необходимо выяснить при расспросе пациента? Возможный контакт с носителями туберкулезной инфекции.

4. О чём свидетельствует наличие двух послевакцинных рубчиков? – вакцинация в роддоме и ревакцинация в 7 лет.

5. В течении какого времени продолжается действие вакцины БЦЖ? Период защищенности начинается через 2 мес. после вакцинации и может длиться 10 лет и более. Однако массивная туберкулезная инфекция может "прорвать" иммунитет и вызвать манифестное заболевание.

6. Оказывает ли вакцинация БЦЖ, произведённая в 7-летнем возрасте, протекторное воздействие в отношении заболевания туберкулёзом в 15-летнем возрасте? см пункт 5.

7. В чём заключается превентивное влияние вакцинации БЦЖ? Вакцина БЦЖ обладает доказанным защитным действием в отношении туберкулезного менингита и диссеминированного ТБ среди детей. Она не предотвращает первичного инфицирования и, что более важно, не предотвращает реактивацию латентной легочной инфекции, являющейся основным источником бациллярного распространения среди населения. Таким образом, влияние вакцинации БЦЖ на передачу Mtb является ограниченной.

8. По какой группе диспансерного учёта должен наблюдаться подросток в настоящее время? I группа – активный туберкулезный процесс.

9. В каких условиях, с использованием какого режима химиотерапии и каких противотуберкулёзных препаратов должно проводиться лечение настоящего заболевания?

В условиях туб диспансера,

10. Каков прогноз данного заболевания? Выздоровление. Происходит инкапсуляция, кальцинация и оссификация первичного аффекта (заживший первичный аффект в легком называют очагом Гона). Расположенные по ходу лимфатических сосудов туберкулезные гранулемы постепенно фиброзируются, а отдельные туберкулезные очаги пропитываются солями кальция и оссифицируются. Заживление в лимфатических узлах происходит так же, как в легочной ткани, но медленнее.

11. Опишите наиболее вероятную рентгенологическую картину остаточных изменений после излечения настоящего заболевания. См. п. 10.

12. Проведите дифференциальную диагностику настоящего заболевания с неспецифической острой догоспитальной пневмонией.

Начало неспецифических пневмоний острое, бурное, сопровождается ознобом, повышением температуры до 39-40 °С. На губах герпетические высыпания.

Объективно — богатые стетоакустические данные: интенсивное притупление легочного звука, усиление голосового дрожания, бронхиальное дыхание с обилием хрипов. Картина крови характерна высоким лейкоцитозом (15 000-20 000), нейтрофилией. Пневмония протекает с бурной клинической картиной и за короткий период кончается кризисом.

При первичном туберкулезном комплексе общее состояние сравнительно хорошее, отмечаются гиперергические туберкулиновые пробы, присутствие МБТ в мокроте, наличие параспецифических реакций склер, кожи и суставов, медленная обратная динамика процесса.