ПТСР возникает вследствие пережитой травмы, когда нормальные стратегии приспособления человека оказываются недостаточными для того, чтобы пережить травматическое событие, когда травма оказывается сильнее, чем нормальные стратегии способностей адаптации человека. Травма, вызывающая ПТСР, связана с угрозой для жизни и физической целостности человека. ПТСР может вызвать также внезапный уход супруга или внезапная потеря работы, а также угроза такой потери или ухода, так как человек не знает, как ему дальше жить: «Дальше я жить не могу! Дальнейшая жизнь теряет смысл!»

Три условия, характеризующие травматическое событие, которое приводит к ПТСР:

1. человек переживает экстремальный страх, который он раньше никогда не испытывал;

2. человек переживает потерю контроля над ситуацией;

3. ощущение своей полной беспомощности.

Особенности работы с переносом и контрпереносом при психотерапии ПТСР

Люди, которые пережили травму и страдают ПТСР, словно прикоснулись к смерти. Для них характерно сознание смертности, от них как бы «пахнет смертью». На уровне контрпереноса психотерапевт как бы чувствует от них «запах смерти». Этот человек там был, он прикоснулся к этому ужасу. А это вызывает у окружающих людей определенную антипатию и неприязнь. Окружающие непроизвольно считают, что жертва как бы соучастна и виновата в том, что с ней произошло. Бессознательно, а в некоторых ситуациях и осознанно может возникать чувство, что общение с такими людьми может быть «заразно» для других людей и угрожать им. Поэтому они пытаются держаться от них на расстоянии, дистанцироваться от них. Но в большинстве случаев наша мораль, этика, наше СВЕРХ-Я, особенно у людей гуманистических, помогающих профессий, и особенно у психологов, все же не позволяет реально дистанцироваться от жертв ПТСР. Однако то, что мы не позволяем сделать себе, мы гораздо чаще делегируем нашим детям. Мы не разрешаем, например, своим детям играть с детьми, которые пережили травму, опасаясь, что это может быть для них вредно. На самом же деле мы делегируем при этом в своего ребенка собственное дистанцирование, антипатию, неприязнь и страх по отношению к жертве ПТСР. И это обязательно нужно учитывать при работе с переносом и контрпереносом.

На уровне контрпереноса переживается чувство беспомощности по отношению к такому пациенту, бессилия, вины, а иногда даже раздражения и ярости. Психотерапевт злится на этих пациентов, у него опускаются руки.

А у пациентов это же вызывает чувство, что психотерапевт их не поймет: «сытый голодного не разумеет», не пройдя сам подобное ужасное событие, другой тебя не поймет.

Поэтому здесь допустимо более гибкое отношение к правилу абстиненции и правилу зеркала: если психотерапевт покажет пациенту свои чувства, то это вызовет доверие к нему со стороны пациента.

Почему у одних людей в одной и той же ситуации возникает ПТСР, а у других нет?

Факторы, влияющие на развитие ПТСР

1. Характер травмы (захват заложников; пребывание в плену; жизнь в тоталитарном государстве как длительная травма; жесткое воспитание, унижение и насилие в семье; сексуальное насилие, в том числе сексуальное насилие внутри семьи; пребывание в организованных бандах, религиозных сектах и др).

2. Длительность воздействия травмы (от нескольких секунд (например, при падении самолета во Львове в 2002 г.) до многих десятилетий (например, тоталитарный режим в КНДР, длящийся уже более 60 лет).

3. Интенсивность воздействия травмы.

4. Чувствительность, уязвимость личности.

   1. Ранее пережитые травмы: если в анамнезе были травмы, то при новой травме прежние травмы на них как бы накладываются; если в анамнезе у человека не было травмы, то травматическое событие может не вызвать у него ПТСР, и наоборот – если в анамнезе были травмы, то событие, которое у других людей травму бы не вызвало, у этого человека может вызвать травму (пример: пациентка Ульриха Заксе с сексом на пляже).

   2. Стратегии копинга (преодоления) травмы – толстокожесть и умение переключаться.

   3. Реакции окружающих (ветераны ВОВ и ветераны Афганской и Чеченской войн).

Шесть групп симптомов и психотерапия

1. Нарушение регуляции аффектов (т.е. эмоциональной регуляции) – с этим мы работаем прежде всего, используя техники работы с эмоциями и прежде всего символдрамы.

2. Изменения сознания, меняется мышление – использование когнитивной психотерапии.

3. Изменение восприятия себя: как правило, падает самооценка, неуверенность в себе. Необходимо восстановить самооценку и самовосприятие.

4. Нарушенное восприятие преступника. Стокгольмский синдром.

5. Проблемы в отношениях - последующая работа с парой.

6. Изменение системы ценностей, изменение мировоззрения – необходимость экзистенциальной психотерапии и анализа.

Общие принципы психотерапии ПТСР

Разные стратегии при психотерапии 1) острой реакции на стресс и 2) уже сложившегося ПТСР, а также 3) ПТСР, принявшего хроническую форму.

При острой реакции на стресс, которая продолжается, по американской классификации, до месяца, по отечественной классификации, до 3- 7 дней, оказывается, прежде всего, фармакологическая помощь. Психотерапия на этом этапе направленна, прежде всего, на максимальное редуцирование симптомов. Задача психотерапевта здесь – просто быть рядом, выслушивать, но не допрашивать. Что переживший травму человек хочет и может рассказать, то слушать, но не расспрашивать: «А расскажите, как все было? Детали расскажите!»

При уже сложившемся ПТСР и ПТСР, принявшем хроническую форму, проводится психотерапия средней длительности и долгосрочная психотерапия, целью которой является принятие того, что произошло, как то, что невозможно изменить. Психотравматический опыт должен быть интегрирован в образ себя, в образ Я. Конечная цель: трансформация из жертвы в выжившего.

Вся психотерапия, независимо в какой форме и с использованием каких техник она проводится, опирается на три общих фактора эффективности психотерапии при ПТСР:

1. принятие;

2. эмоциональная теплота;

3. эмпатическая забота.

Все это возможно только при обеспечении надежности в отношениях. При ПТСР она нарушена, нарушено базовое доверие к миру. Поэтому, прежде всего, важно создать в кабинете, где проводится психотерапия, ощущение надежности и стабильности. Это влияет на стиль работы. Например, при проведении символдрамы, нельзя проводить психотерапию лежа. Пациент не доверяет положению лежа, он чувствует, как будто он уязвим. Более того, может повториться переживание травмы. Кроме того, необязательно закрывать глаза.

Специальное упражнение на выработку доверия: пациента просят просто посидеть в кресле и почувствовать подлокотники, почувствовать спинку кресла, просят подложить свои ладони на грудь и на живот и подышать, обращая внимание, что пациент при этом чувствует; почувствовать, что происходит, когда пациент выдыхает воздух.

Кроме того, делается специальное упражнение на доверие, чтобы пациент учился доверять психотерапевту. … Это не упражнение на развитие интуиции, а упражнение на развитие базового доверия, делающее возможным дальнейшую работу с пациентом.

Более гибкое отношение к правилу абстиненции по сравнению с работой с невротическими пациентами: допускается во время работы держать пациента за руку, чтобы он чувствовал руку психотерапевта. Допускается использование талисмана.

Для того, чтобы допиться редукции стресса, проводится информирование пациента, мы объясняем пациенту что мы делаем.

Темы, входящие в обязательную программу Гёттингенской клиники для пациентов, переживших травму:

1. Последствия травмы.

2. Стратегии преодоления травмы

3. Что такое диссоциация? Какие формы диссоциации возможны. Примеры.

4. Нарушения на уровне тела вследствие травматизации

5. Что такое имагинативная психотерапия? Зачем представлять образы?

6. Принципы когнитивной психотерапии

7. Гипнотерапия

8. Аромотерапия

Раздаточный материал: папки и книги.

На каждом этапе пациент знает, что сейчас будет происходить и дает свое согласие.

Но интерпретировать нельзя! Потому что интерпретация, внесенная психотерапевтом, может внести нестабильность и повысить уровень стресса.

Можно объяснять, но не интерпретировать.

Стиль психотерапевтического ведения. Нельзя использовать ассоциативный метод. Должна быть золотая середина между структурированием и ведением, с одной стороны, и уважением и чувствованием автономии пациента, с другой стороны.

Сигнальный страх – Травмирующий страх

Симптомы как нормальная реакция на ненормальные события.

Поведение пациента – самое достойное, что можно было сделать в той ужасной ситуации

Усиление, поддержка ресурсов.

Усиление личности. Работа с хорошим внутренним объектом

Преодоление беспомощной внутренней позиции

Работа печали. Горе и страдание – важные части сущности человека.

Интеграция и новая ориентация, чтобы произошла трансформация из жертвы в выжившего.

Комплексный подход. Полимодальная психотерапия (В.В.Макаров) Интегративная психотерапия (Б.Д.Корвасарский)

1. Психодинамический подход (прежде всего, работа с переносом и контрпереносом).

2. Поведенческий подход (травмоэкспозиция).

3. Когнитивная психотерапия (переструктурирование своего отношения).

4. Телесно-ориентированная психотерапия (идем от более поздней травмы к более ранней травме; либо от менее тяжелой к более тяжелой).

5. Концентративная психотерапия движением.

6. Цигун.

7. Арт-терапия.

8. Участие соцработника.

Формула Петера Фюрстенау:

1. психоаналитическое понимание (определение основного типа личности, основных фиксаций в либидонозном развитие, закономерностей развития психодинамики, стратегии психотерапии);

2. системный подход в мышлении (позволяет увидеть явление целостно во взаимодействии с другими элементами – примеры Виктора Франка о пациенте, пережившем смерть жены, и о вакцине против полиомиелита);

3. легкие суггестии в интервенциях.

Символдрама

д.мед.н., проф. Ульрих Заксе

Луиза Редеманн (имаготерапия, ближе к эриксонвскому гипнозу)

Клаудиус Штайн

Беате Штайнер

Ренате Хохауф

Клаус Криппнер

Крестина Крэгело

Ханс Жолет

Обычная символдрама не работает с ПТСР. Более того, она может вызвать декомпенсацию.

Сеттинг

Одно занятие не должно продолжаться более 60 мин

Сидим параллельно

Можно держать за руку или поддерживать спину (затылок)

Нельзя лежа

Другой выбор мотивов

Другой стиль ведения: не используем ассоциативный метод, не интерпретируем

Внутренняя сцена, режиссерские принципы – внутренняя бойня, внутреннее поле боя

Появляются образы, которые буквально оккупируют сознание

Мы начинаем с восстановления и укрепления личности путем восстановления и укрепления внутреннего объекта.

Направляющий объект, по Карлу Кёнигу

Мотив «Надежное защищенное место» (предложили Луиза Редеманн и Ульрих Заксе)

Хороший внутренний объект в неперсонофицированной форме.

Служит для самоутешения пациента.

1. место должно быть надежным

2. оно должно быть недостижимом для других

Мотив «Внутренний помощник» (предложили Луиза Редеманн и Ульрих Заксе)

Хороший внутренний объект в персонофицированной форме.

Функции: «внутренний помощник» может 1) утешить, 2) дать совет, как поступить; 3) партнер для внутреннего диалога; 4) помогает дистанцироваться от тяжелого переживания, посмотреть со стороны.

«Внутренним помощником» может быть 1) реальный человек; 2) литературный персонаж; 3) киногерой; 4) сказочный персонаж; 5) животное; 6) растение; 7) предмет; 8) место силы (кисельные берега молочной реки, печка).

Мотивы используются и между сеансами психотерапии

Предполагают способность к диссоциации

Мотив «Внутренний ребенок» (предложила Луиза Редеманн)

Работа с интроектом преступника (Луиза Редеманн и Ульрих Заксе)

Шандор Ференци «Непонимание речи между взрослым и ребенком» (1933):

«Через идентификацию, мы бы сказали, интроекцию преступника он перестает существовать как внешняя реальность и становится интерпсихической реальностью».

Препятствием для дальнейшего прогресса психотерапии становится интроект преступника. Преступник как бы живет в пациенте, и не избавившись от него, преодолеть ПТСР невозможно. С ним нужно договориться, его нужно нейтрализовать. Это возможно только, если на первых трех этапах психотерапии личность укрепилась.

Причины формирования интроекта преступника

1. Жертва находится в состоянии полной беспомощности и полностью зависит от воли преступника; чтобы выжить, жертва идентифицируется и как бы сливается с преступником, чтобы чувствовать его желания, чтобы предчувствовать, что от него хочет преступник. Происходит идентификация с преступником, чтобы выжить (пример «1984» Дж.Оруэла).

2. Преступник запугивает жертву: «Пикнешь, убью!» Никто не должен об этом знать. Поэтому, когда пациент рассказывает о происшедшем психотерапевту, у него появляется страх и чувство вины, что он нарушил запрет преступника. В результате он саботирует дальнейшую психотерапевтическую работу. Ему должно быть плохо за то, что он это сделал.

3. Механизм расщепления матери на хорошую и плохую на параноидально-шизоидной позиции (М. Кляйн и Лондонская школа психоанализа). Переживая травму, жертва регрессирует на паранаидально-шизоидную позицию, расщепляя все на хорошее и плохое. Потребность жертвы, чтобы была добрая мама, спасительница.

4. Для каждого человека самое страшное потеря способности самому контролировать, принимать решения. Лучше я буду плохая, но я сама это выбрала. В результате самообвинения.

Нужно экстернализировать интроект преступника, придать ему форму, гештальт, и тогда с ним можно будет договориться. Просто выбросить или уничтожить его нельзя и невозможно.